醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 外科護理學課件

外科護理學第十五講主講教師：袁華學時16

第十七章

骨與關節(jié)疾病病人的護理第十五講第一節(jié)概述一、骨折定義、病因、分類骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折病因（一）直接暴力（二）間接暴力（三）肌肉牽拉（四）骨骼病變（五）積累勞損骨折分類（一）根據(jù)骨折端是否與外界相通：分為閉合性和開放性骨折（二）骨折程度及形態(tài)：1、不完全骨折：青枝骨折、裂縫骨折2、完全性骨折：橫斷、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、壓縮、凹陷性骨折、骨骺分離（三）根據(jù)骨折穩(wěn)定性程度：分穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折骨折的臨床征象一、全身表現(xiàn)：休克、體溫異常二、局部癥狀1、一般癥狀（1）疼痛和壓痛（2）局部腫脹瘀斑（3）功能障礙2、骨折專有體征（1）畸形（2）反?；顒樱?）骨擦音crepitus三骨折的并發(fā)癥早期并發(fā)癥：休克、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷、內(nèi)臟損傷、脂肪栓塞、感染晚期并發(fā)癥：壓瘡、墜積性肺炎、缺血性肌攣縮骨化性肌炎、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、缺血性骨壞死四、骨折愈合過程（一）血腫機化演進期：骨斷端及周圍軟組織內(nèi)形成血腫，幾天后毛細血管、成纖維細胞侵入血腫形成纖維組織達到纖維愈合需2-3周（二）原始骨痂形成期：斷端骨膜成骨細胞形成骨樣組織，鈣化稱為骨膜內(nèi)骨化，形成內(nèi)骨痂和外骨痂，斷端的血腫形成纖維組織轉(zhuǎn)變?yōu)檐浌窃錾}化為橋梁骨痂。內(nèi)、外、橋梁骨痂三者匯集達臨床愈合，從傷后3周開始（三）骨痂改造塑形期：應力線上骨痂加強和改造，應力線外骨痂漸被清除，原始骨痂塑形為永久骨痂稱骨性愈合，傷后6-8周影響骨折愈合因素（一）全身因素（二）局部因素

1、血液供應2、局部損傷程度3、骨折斷端接觸面4、骨缺損程度5、感染（三）治療方法五骨折的急救（一）一般處理：抗休克為首要任務；保溫；輸血輸液；昏迷者保持呼吸道通暢；動作輕防止加重疼痛；患肢腫脹剪開衣袖、褲管解除壓迫；閉合性骨折用夾板固定防止骨折移位五骨折的急救（一）一般處理：抗休克為首要任務；保溫；輸血輸液；昏迷者保持呼吸道通暢；動作輕防止加重疼痛；患肢腫脹剪開衣袖、褲管解除壓迫；閉合性骨折用夾板固定防止骨折移位骨折的急救（二）傷口包扎：繃帶或止血帶包扎止血；記錄用止血帶時間；骨折端外露處不回納。（三）妥善固定：避免搬運時損傷軟組織和神經(jīng)、血管、內(nèi)臟；減輕疼痛（四）迅速運輸：四肢骨折用普通擔架；脊柱骨折平臥硬板上，注意全身情況及傷口出血六、骨折的治療復位、固定、功能鍛煉復位手法復位閉合復位：牽引復位。切開復位：手術復位。固定外固定：小夾板、石膏、牽引、外固定器內(nèi)固定：手術切開，用鋼板、髓內(nèi)釘、內(nèi)固定器。固定的目的防止骨碎段的移位，防止格外的損傷，并促進愈合。減輕或預防疼痛、肌肉攣縮和出血。消除畸形。固定的目的防止骨碎段的移位，防止格外的損傷，并促進愈合。減輕或預防疼痛、肌肉攣縮和出血。消除畸形。功能鍛煉在不影響固定的前提下，通過主動和被動活動，盡快恢復肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的舒縮活動，防止發(fā)生肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、肌腱攣縮或因靜脈回流緩慢而造成的肢體遠端腫脹等并發(fā)癥。功能鍛煉原則：循序漸進活動范圍由小到大次數(shù)由少漸多時間由短至長強度由弱增強功能鍛煉以病人不感到疲勞，骨折部位不發(fā)生疼痛為度。功能鍛煉以恢復肢體的固有生理功能為中心。功能鍛煉不能干擾骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活動。第二節(jié)常見四肢骨折病人的護理二、肱骨髁上骨折病因和類型：由間接暴力所致。伸直型骨折由上向下的體重和沖力將肱骨干下部推向前方，骨折近端向前移位，壓迫或剌傷肱動、靜脈或正中神經(jīng)。屈曲型骨折跌倒時肘關節(jié)屈曲肘后著地，暴力由后向前撞擊尺骨鷹嘴引起（一）癥狀和體征：疼痛、腫脹、壓痛、肘關節(jié)主動活動功能喪失，肘關節(jié)畸形，肘后三角關系正常，正中神經(jīng)傷前臂相應支配區(qū)感覺減弱或障礙三、橈骨下端骨折病因和類型：由間接暴力所致。手掌伸直著地橈骨下端骨折稱柯雷氏骨折，骨折遠端向背及橈側(cè)移位。手背著地腕部屈曲位橈骨下端骨折稱Smith骨折，骨折遠端向掌及橈側(cè)移位。橈骨下端骨折按病因分類

柯雷氏骨折,Smith骨折四、股骨頸骨折病因和類型：拌倒時扭轉(zhuǎn)傷肢，暴力傳導至股骨頸引起斷裂。（一）癥狀和體征：髖部痛，移動患肢疼痛明顯，不敢站立或行走、局部壓痛、下肢屈曲、內(nèi)收短縮畸形。X線有助診斷護理診斷（一）焦慮/恐懼（二）體液不足（三）自理能力缺陷綜合癥（四）疼痛（五）便秘（六）有皮膚完整性受損的危險（七）有廢用綜合征危險（八）潛在并發(fā)癥感染（九）知識缺乏護理措施（一）心理護理（二）生活護理：飲水、進食、大小便護理，皮膚和口腔護理，環(huán)境和床單位護理（三）監(jiān)測生命體征：神志、生命體征、中心靜脈壓、出入量、重者ICU監(jiān)護、輸液輸血護理措施（四）疼痛護理（1）觀察（2）對癥處理（3）藥物（4）分散轉(zhuǎn)移注意力（5）操作輕（五）采取合適體位：適當抬高患肢；股骨頸骨折肢體外展中立位；股骨干骨折患肢外展抬高位；長期固定及關節(jié)內(nèi)骨折置患肢功能位（六）減輕肢體腫脹（1）早期局部冷敷（2）抬高患肢，關節(jié)肌肉運動（3）外固定過緊及時調(diào)整（4）感染者換藥，用抗生素（七）維持患肢血液灌流：觀察血運，對血流灌注不足肢體對癥處理，如松解壓迫、換石膏、抬高患肢（八）控制感染：清創(chuàng)、換藥、引流、用抗生素、加強營養(yǎng)（九）預防并發(fā)癥：防墜積性肺炎和壓瘡（十）營養(yǎng)指導：調(diào)整飲食加強營養(yǎng)，多飲水，多進粗纖維食物（十一）功能鍛煉指導功能鍛煉向病人宣傳功能鍛煉的意義和方法了解各關節(jié)的功能位認真制訂功能鍛煉計劃，并隨時修改。一切的功能活動均須在醫(yī)護人員的指導下進行。石膏固定的護理措施（一）石膏未干前護理（1）適當支托，冷季節(jié)蓋被用支架支起，待其自然硬化。（2）不要用手指按壓，防折斷、變形，壓迫局部組織（二）將患肢抬高，以利于淋巴和靜脈回流，減輕肢體腫脹。（三）觀察患肢遠端血循環(huán)：皮膚顏色、溫度，感覺、活動、腫脹、動脈搏動和毛細血管充盈情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。（四）保持石膏清潔：防大小便污染，外面污染應擦凈，換藥防止膿液流入石膏管內(nèi)（五）防壓瘡（六）鼓勵功能鍛煉：石膏固定期間，應進行固定范圍內(nèi)的肌肉舒縮活動及固定范圍以外的關節(jié)伸屈活動。牽引的護理-保持有效牽引（1）皮牽引防止膠布或繃帶松脫，顱骨牽引擰緊牽引弓螺母，保持牽引用具正確（2）治療期保持正確位置（3）牽引重量不隨意增減（4）牽引繩不隨意放松（4）骨牽引針眼處每日用酒精消毒一次，防止發(fā)生感染。牽引的護理-觀察末梢循環(huán)觀察患肢遠端血循環(huán)：皮膚顏色、溫度，感覺、活動、腫脹、動脈搏動和毛細血管充盈情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。第四節(jié)關節(jié)脫位骨的關節(jié)面失去正常對合關系稱脫位臨床表現(xiàn)1、一般癥狀：疼、腫、功能障礙2、專有體征（1）畸形：移位關節(jié)端在異常位置摸到，肢體變長或短（2）彈性固定：被動活動時有彈性阻力（3）關節(jié)盂空虛：體表摸關節(jié)部分空虛感

處理原則（一）復位：手法復位為主，越早越好。手法復位失敗、有軟組織嵌入、陳舊脫位可手術復位（二）固定：固定于穩(wěn)定位置2-3周（三）功能鍛煉：關節(jié)周圍肌肉伸縮活動和患肢其他關節(jié)活動，固定解除行患部關節(jié)活動外科護理學第十六講主講教師：袁華學時16

二、肩關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)（一）癥狀：肩疼痛、腫脹、功能障礙（二）體征：三角肌塌陷、肩失去正常輪廓、方肩畸形、關節(jié)盂空虛、關節(jié)盂外觸及肱骨頭。搭肩試驗陽性處理原則（一）復位：手牽足蹬法、牽引回旋復位法（二）固定：內(nèi)收內(nèi)旋位，屈肘90度懸吊固定3周（三）功能鍛煉：活動腕和手，解除固定活動肩三、肘關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)（一）癥狀：疼痛、腫脹、功能障礙（二）體征：肘關節(jié)呈半屈狀，彈性固定于45度上肢短，肘后摸到凹陷，尺骨鷹嘴向后突，肘后三角失去正常關系處理原則：復位、固定、功能鍛煉四、髖關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)（一）癥狀：髖關節(jié)疼痛、主動活動喪失，被動活動劇痛（二）體征：下肢屈曲內(nèi)收內(nèi)旋和短縮畸形，臀后隆起，觸及股骨頭處理原則（一）復位：24小時內(nèi)用提拉法、旋轉(zhuǎn)法復位（二）固定：下肢外展中立位，皮膚牽引3-4周（三）功能鍛煉護理診斷（一）軀體移動障礙（二）疼痛（三）潛在并發(fā)癥：周圍神經(jīng)血管功能障礙（四）有廢用綜合征危險護理措施（一）心理護理（二）局部觀察：血腫、腫脹、脫位體征消失（三）止痛：藥物、操作輕、當天局部冷敷，24小時后熱敷（四）固定（五）體位：抬高患肢，關節(jié)功能位（六）功能鍛煉

第六節(jié)

骨與關節(jié)感染病人的護理第十六節(jié)第一節(jié)

急性血源性骨髓炎是骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓受化膿性細菌感染引起的炎癥。發(fā)病前有身體其他病灶如癤、咽喉火、中耳炎。兒童生長快，干骺端毛細血管網(wǎng)豐富彎曲成襻血流緩慢，病灶處理不當或抵抗力下降，致病菌入血停滯于長骨骺端毛細血管內(nèi)繁殖而發(fā)病病理：早期骨質(zhì)破壞壞死為主，晚期新生骨形成為主。臨床表現(xiàn)（一）癥狀：起病急，高熱、寒戰(zhàn)、脈快、患肢疼痛進行性加重，兒童煩躁不安，嘔吐，昏迷，休克（二）體征：患肢主動與被動活動受限，局部皮溫高，紅、腫，干骺處局限深壓痛，骨膜下膿腫疼痛加劇。軟組織深部膿腫時，疼痛減輕，紅、腫、壓痛更明顯。膿腫穿破皮膚形成竇道體溫下降。有病理性骨折可能。輔助檢查（一）實驗室檢查：白細胞和中性粒細胞增高，血沉快，血細菌培養(yǎng)陽性（二）局部分層穿刺：抽出膿液作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗（三）影像學檢查（1）早期X線片無特殊表現(xiàn)。2周后干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞向髓腔擴散，骨密質(zhì)變薄，出現(xiàn)內(nèi)層與外層不規(guī)則有死骨（2）CT見骨膜下膿腫（3）48小時后核素骨顯示陽性處理原則（一）非手術治療1、抗生素：聯(lián)合大量應用，體溫下降后至少用3周2、全身輔助治療：降溫、補液、補維生素；糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，輸鮮血3、局部輔助治療：患肢持續(xù)皮膚牽引或石膏固定于功能位（二）手術治療護理診斷（一）體溫過高（二）疼痛：炎癥刺激及骨髓腔內(nèi)壓力增加有關（三）軀體移動障礙（四）皮膚完整性受損：與炎癥、潰瘍、竇道有關（五）焦慮護理措施-術前護理1、降溫（1）觀察生命體征（2）體溫高于39度給物理和藥物降溫（3）多飲水、補液、及時擦洗、更衣、保溫2、控制感染：用抗生素護理措施-術前護理3、緩解疼痛（1）制動：皮牽引或石膏托固定（2）抬高患肢（3）保護患肢：減少物理刺激，搬動時支托上下關節(jié)動作輕（4）床上安護架防被壓迫患處加重疼痛護理措施-術后護理1、引流管護理：持續(xù)沖洗引流通暢，滴入管高出床面60-70CM，引流瓶低于患肢50CM術后12-24小時快速滴入以后減慢至50-60滴/分，觀察記錄引流色、量、性質(zhì)2、促進皮膚愈合：整潔、防壓瘡3、預防肢體畸形：功能練習，按摩患肢4、心理支持：第六節(jié)骨腫瘤病人的護理骨軟骨瘤骨巨細胞瘤骨肉瘤定義：凡是發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤，不論是原發(fā)性、繼發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性腫瘤，統(tǒng)稱為骨腫瘤。

分類：骨腫瘤的分類是基于細胞的來源，特別是根據(jù)腫瘤細胞所顯示的分化類型及所產(chǎn)生的細胞間質(zhì)類型而進行的。常見骨腫瘤骨軟骨瘤骨瘤骨樣骨瘤骨巨細胞瘤骨肉瘤軟骨肉瘤尤文氏肉瘤性質(zhì)臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)治療骨軟骨瘤良性無明顯癥狀、壓迫癥狀、疼痛干骺端骨性突起、軟骨帽切除骨巨細胞瘤Ⅰ級良性Ⅱ級侵襲性Ⅲ級惡性年輕人、股骨下端、脛骨上端、疼痛、腫脹、包塊、病理性骨折、骨端偏心性溶骨破壞、骨質(zhì)膨脹性生長、肥皂泡樣改變刮除植骨、截肢放療骨肉瘤惡性年輕人、股骨下端、脛骨上端、肱骨近端劇痛、皮溫、V怒張病理性骨折、成骨、溶骨、性破壞、Codman三角、日光放射影根治性瘤段切除、截肢、化療尤文肉瘤惡性疼痛、腫脹、惡病質(zhì)溶骨性破壞、蔥皮樣變、截肢、保肢、放療、化療護理診斷（一）預感性悲哀（二）疼痛（三）軀體移動障礙（四）潛在并發(fā)癥（五）知識缺乏護理措施1、心理護理：心理支持2、疼痛護理：控制疼痛，舒適體位、肌肉松馳活動、轉(zhuǎn)移注意力、止痛藥等。3、加強營養(yǎng)：高蛋白、高熱量、高維生素，補液4、術前護理：協(xié)助檢查；手術常規(guī)準備：備皮等5、化療病人護理（1）心理支持：安慰和心理護理（2）觀察藥物毒性反應：定期查血像、皮膚淤點、齒齦和鼻出血，必要時輸血小板；白細胞，保護性隔離（3）用藥注意事項：掌握給藥途徑；劑量準；現(xiàn)配現(xiàn)用；用幾種藥時每種藥間用等滲液隔開；保護血管；防藥液外滲；護士保護自身5、化療病人護理（4）飲食指導,加強營養(yǎng)支持：化療前30分鐘用止吐藥，化療前24小時及化療后72小時內(nèi)進清淡食，忌咖啡和辛辣及油膩食，少食多餐。足夠水分，高蛋白、高維生素、高熱量食物.6.術后護理1、病情觀察：生命體征；患肢疼痛及程度；引流情況；創(chuàng)口滲血、滲液；局部血運；全身反應；遠端肢體腫脹、感覺、運動情況2、體位：抬高患肢，膝部術后膝關節(jié)屈曲15度，踝關節(jié)屈曲90度。髖關節(jié)外展中立或內(nèi)旋防內(nèi)收外旋脫位3、疼痛護理：止痛4、生活護理：基礎護理5、功能鍛煉第七節(jié)

腰腿痛病人的護理一、腰椎間盤突出癥典型癥狀1、腰痛：2、坐骨神經(jīng)痛體征1、腰椎側(cè)突：2、腰部活動受限：前屈受限明顯3、壓痛、叩痛：4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺減退、肌力下降、腱反射改變。腰椎間盤突出癥處理原則-----非手術治療1、絕對臥床休息：初發(fā)作時臥硬板床3周或癥狀緩解后戴腰圍下床活動，3個月內(nèi)不能彎腰持重物2、持續(xù)牽引：椎間盤間隙增寬減少間盤內(nèi)壓和肌肉痙攣引起疼痛。用骨盆水平牽引或間斷牽引法3、理療、推拿、按摩：松弛肌肉、緩解痙攣疼痛，減輕間盤壓力護理診斷（一）疼痛（二）軀體移動障礙（三）個人應對無效：疼痛影響日常生活有關（四）知識缺乏（五）潛在并發(fā)癥：肌萎縮，神經(jīng)根粘連（六）焦慮/恐懼護理措施（一）術前護理1、減輕疼痛：臥硬板床3周后戴腰圍下床活動（1）正確臥位：抬高床頭20度，膝關節(jié)屈曲，放松背部肌肉，床上翻身張口呼吸（2）保持有效骨盆牽引（3)保證充足睡眠

2、活動與功能鍛煉（1）指導病人采用正確方法起床站立（2）指導病人行未固定關節(jié)的全范圍活動及腰背肌鍛煉，方法有仰臥法和俯臥法（3）避免做彎腰、長期站長或上舉重物動作3、提供有關疾病康復知識（1）保持正確姿勢（2）腰背肌功能鍛煉：增加腰背肌支撐力護理措施4、術前準備：解釋疼痛、麻木原因，訓練翻身，床上用便器，術后功能鍛煉方法5、心理支持（1）病人、家屬、病友間交流（2）介紹減輕疼痛措施（3）病人及支持系統(tǒng)成員參與治療活動腰背肌鍛煉腰背肌鍛煉（二）術后護理1、搬運：3人搬運法移病人至床上2、體位：24小時內(nèi)平臥不翻身，臥床1-3周3、翻身：24小時后翻身，保持脊柱平直4、觀察并記錄病情變化（1）下肢膚色、溫度、感覺、運動情況（2）引流液色、性質(zhì)，有無腦脊液漏出和活動出血（3）切口：有無滲液其色、量、性質(zhì)，及時換敷料5、并發(fā)癥預防：術后1周行腰肌、臀肌等長收縮鍛煉防肌萎縮，直腿抬高訓練防神經(jīng)根粘連健康教育（一）教會防治腰腿痛知識（二）脊髓受壓戴腰圍3-6個月（三）藥物管理：告訴病人服用消炎鎮(zhèn)痛、抗感染藥的副作用及處理方法（四）指導正確坐、臥、立、行、勞動姿勢腰部活動時正確和錯誤姿勢腰部活動時正確和錯誤姿勢第八節(jié)頸椎病病人的護理頸椎病的類型（一）神經(jīng)根型頸椎病（二）脊髓型頸椎?。ㄈ┳祫用}型頸椎病（四）交感神經(jīng)型頸椎病臨床表現(xiàn)（1）局部：疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)和加重因素，緩解疼痛措施及效果。四肢感覺、活動、肌力、反射；上肢牽拉、壓頭試驗是否陽性（2）全身：一過性腦缺血或脊髓缺血表現(xiàn)，誘發(fā)和加重因素，緩解方法，交感神經(jīng)興奮及抑制表現(xiàn)護理診斷（一）有受傷危險：與眩暈有關（二）疼痛：與炎癥、神經(jīng)血管受壓或刺激有關（三）自理能力缺陷綜合征：頸肩痛及活動受限有關（四）潛在并發(fā)癥：術后出血、呼吸困難（五）知識缺乏：缺乏鍛煉及防病知識有關護理措施---術前護理

1、心理護理：解釋病情，術后恢復需數(shù)月或更長堅持治療和鍛煉，介紹手術及治療成功病例2、緩解疼痛：局部制動、牽引、理療、封閉、藥物3、保持有效牽引

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