醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 胃食管反流病課件

胃食管反流病

（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）1一、概述

1.定義：

胃食管反流?。℅astroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為反流性食管炎(Refluxesophagitis,RE)及非糜爛性反流病(Non-erosiverefluxdisease,NERD)。GERD也可引起咽喉、氣道等食管臨近組織損害，出現(xiàn)食管外癥狀。23一、概述

正常情況下可出現(xiàn)胃食管反流，但不會(huì)造成臨床癥狀或病理?yè)p害，稱(chēng)之為生理性反流，往往在進(jìn)餐后出現(xiàn)短暫反流發(fā)作。如果反流發(fā)生頻繁，或者反流的時(shí)間延長(zhǎng)，甚至夜間出現(xiàn)反流，則可造成胃食管反流病，此時(shí)出現(xiàn)的反流稱(chēng)為病理性反流。

4一、概述

2.流行病學(xué)：

GERD是一種常見(jiàn)病,全球不同地方的患病率不同。其發(fā)病率隨年齡增加而增加，男女發(fā)病無(wú)明顯差異。

亞洲通常比較低。日本的研究顯示GERD癥狀患病率約6.6%,韓國(guó)為3.5%,新加坡為10.5%。根據(jù)有關(guān)調(diào)查分析，我國(guó)普通人群胃食管反流病的發(fā)病率在6%左右，這些人群做胃鏡檢查，出現(xiàn)食管粘膜損傷的發(fā)病率在2%左右。

5二、病因和發(fā)病機(jī)制

胃食管反流病是由多種因素造成的以L(fǎng)ES功能障礙為主的食管動(dòng)力障礙性疾病。直接損傷因素：胃酸、胃蛋白酶、膽汁（非結(jié)合膽鹽和胰酶）

主要發(fā)病機(jī)制：

抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常食管清除作用降低食管黏膜屏障功能降低67二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）抗返流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常

抗反流屏障

是指在食管和胃交界處的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約?。╨oweresophagealsphincter,LES)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流。8二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制

食管胃抗返流結(jié)構(gòu)中最重要的結(jié)構(gòu)是食管下端括約?。↙ES）。LES是在食管與胃交界線(xiàn)之上3～5cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)。該處?kù)o息壓約為15～30mmHg，構(gòu)成一個(gè)壓力屏障，起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。10二、病因和發(fā)病機(jī)制

賁門(mén)失遲緩手術(shù)、食管裂孔疝、負(fù)壓增高（如肥胖、妊娠等）及長(zhǎng)期胃內(nèi)壓增高，以及藥物、食物等因素可引起IES一過(guò)性松弛延長(zhǎng)，導(dǎo)致胃食管返流。11二、病因和發(fā)病機(jī)制

賁門(mén)失遲緩手術(shù)、食管裂孔疝、負(fù)壓增高（如肥胖、妊娠等）及長(zhǎng)期胃內(nèi)壓增高，以及藥物、食物等因素可引起IES一過(guò)性松弛延長(zhǎng)，導(dǎo)致胃食管返流。12二、病因和發(fā)病機(jī)制

一過(guò)性L(fǎng)ES松弛(transitLESrelaxation,TLESR)是近年研究發(fā)現(xiàn)引起胃食管反流的一個(gè)重要因素。正常情況下當(dāng)吞咽時(shí)，LES即松弛，食物得以進(jìn)入胃腔。TLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛。其松弛時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽時(shí)LES松弛時(shí)間。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES靜息壓正常的胃食管反流患者的主要發(fā)病機(jī)制。13二、病因和發(fā)病機(jī)制

（二）食管清除作用降低

食物重力作用；

食管運(yùn)動(dòng)（包括：自發(fā)性蠕動(dòng)和繼發(fā)性蠕動(dòng)性收縮）

自發(fā)性蠕動(dòng)：吞咽動(dòng)作誘發(fā)。

繼發(fā)性蠕動(dòng)：反流物反流入食管引起食管擴(kuò)張并刺激食管引起繼發(fā)性蠕動(dòng)。唾液中和。

食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管對(duì)酸的清除降低。14二、病因和發(fā)病機(jī)制

（三）食管粘膜屏障功能降低

食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素組成：①上皮前因素包括粘液層，不移動(dòng)水層、粘膜表面的HCO-3濃度；②上皮因素包括上皮細(xì)胞膜和細(xì)胞間的連接結(jié)構(gòu)，以及上皮運(yùn)輸、細(xì)胞內(nèi)緩沖液、細(xì)胞代謝等功能；③上皮后因素系指組織的內(nèi)基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血供情況。15二、病因和發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期吸煙、飲酒及抑郁等導(dǎo)致當(dāng)上述防御屏障受損傷時(shí)，即使在正常反流情況下，亦可致食管炎。研究發(fā)現(xiàn)，食管上皮細(xì)胞增生和修復(fù)能力的消弱是反流性食管炎產(chǎn)生的重要原因之一。

16三、臨床表現(xiàn)--食管癥狀（一）典型癥狀---反酸、燒心等。多在餐后1小時(shí)明顯或加重，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時(shí)發(fā)生。17三、臨床表現(xiàn)--食管癥狀（一）典型癥狀---反酸、燒心等。多在餐后1小時(shí)明顯或加重，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時(shí)發(fā)生。18三、臨床表現(xiàn)--食管癥狀反流：是患者在沒(méi)有惡心、嘔吐或不用力的情況下，胃內(nèi)的酸性物質(zhì)反流涌入咽部或口腔的感覺(jué)。當(dāng)含酸味或僅為酸水時(shí)稱(chēng)反酸燒心：燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。19三、臨床表現(xiàn)--食管癥狀（二）非典型癥狀---指除燒心和反流之外的食管癥狀。

1.胸痛：反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致胸痛，疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，有的酷似心絞痛?？砂橛谢虿话橛袩幕蚍戳鳌Ｓ蒅ERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常見(jiàn)原因。20三、臨床表現(xiàn)

2.吞咽困難部分患者有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂，癥狀呈間隙性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起，此時(shí)吞咽困難可呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。

3.吞咽痛有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，可伴吞咽疼痛。21三、臨床表現(xiàn)---食管外癥狀

由反流物刺激或損傷食管外的組織或器官引起

少部分患者以咳嗽與哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn)。反流引起的哮喘無(wú)季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特點(diǎn)。個(gè)別患者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。這是由于反流物吸入氣道，刺激支氣管粘膜引起炎癥和痙攣所致。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、出現(xiàn)聲音嘶啞。22四、并發(fā)癥1.上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和黑糞以及不同程度的缺鐵性貧血。2.食管狹窄：食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄，這是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)。3.Barrett食管：食管下段正常復(fù)層鱗狀上皮化生為柱狀腺上皮，伴有腸上皮化生時(shí)診斷為Barrett食管?？煞譃榄h(huán)形、舌形或島狀。Barrett食管合并高度不典型增生發(fā)生腺癌的機(jī)率較高，為浸潤(rùn)性腺癌的先兆。23

四、輔助檢查-胃鏡鏡檢查

（一）上消化道內(nèi)鏡檢查

是診斷RE最準(zhǔn)確的方法，并能判斷RE的嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥。結(jié)合活檢可與其他病因（如腫瘤）引起的食管炎相鑒別。24

四、輔助檢查-胃鏡鏡檢查

胃鏡下RE分級(jí)（洛杉磯分級(jí)發(fā)）：

正常：食管黏膜沒(méi)有被破損

A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損，長(zhǎng)徑＜5mmB級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損，長(zhǎng)徑＞5mm，但沒(méi)有融合性病變

C級(jí)：黏膜破損有融合，但小于75%的食管周徑

D級(jí)：黏膜破損有融合，至少達(dá)到75%的食管周徑

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上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門(mén)

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上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門(mén)

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型A級(jí)

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型B級(jí)

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型C級(jí)

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上消化道內(nèi)鏡檢查

-反流性食管炎洛杉磯分型D級(jí)

31上消化道內(nèi)鏡檢查

-賁門(mén)粘膜撕裂綜合征32上消化道內(nèi)鏡檢查

-食管潰瘍33四、輔助檢查-胃鏡鏡檢查

Barrett食管：指食管與胃交界的齒狀線(xiàn)2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。組織學(xué)：特殊型柱狀上皮、賁門(mén)型上皮或胃底型上皮。內(nèi)鏡下:正常食管粘膜顏色（均勻粉紅帶灰白）出現(xiàn)胃粘膜的顏色（橘紅色），形狀為環(huán)形、舌形、島形。上消化道內(nèi)鏡檢查

-Barrett食管35

四、輔助檢查-胃食管反流證據(jù)的檢查

（二）24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)

應(yīng)用便攜式pH記錄儀在生理狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行24h食管pH連續(xù)監(jiān)測(cè)。可提供食管是否存在過(guò)度酸反流的客觀(guān)證據(jù)，并了解酸反流的程度及其與癥狀發(fā)生的關(guān)系。

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四、輔助檢查

（三）食管X線(xiàn)鋇餐檢查

傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學(xué)和動(dòng)力結(jié)合起來(lái),可顯示有無(wú)黏膜病變、狹窄及食管裂孔疝等,并顯示有無(wú)鋇劑的胃食管反流,因而對(duì)診斷有互補(bǔ)作用,但靈敏度較低。對(duì)不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者，協(xié)助排除食管癌等其他食管疾病。37

四、輔助檢查

（四）食管測(cè)壓

可測(cè)定LES的長(zhǎng)度和部位，LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10～30mmHg,如LES壓＜6mmHg易導(dǎo)致反流。38

四、輔助檢查-返流與胸痛相關(guān)證據(jù)的檢查

（五）食管滴酸試驗(yàn)

在滴酸過(guò)程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽(yáng)性，且多在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。說(shuō)明胸痛與返流存在相關(guān)性。39

四、輔助檢查

（六）其他

食管黏膜超微結(jié)構(gòu)研究可以了解反流存在的病理生理學(xué)基礎(chǔ);

無(wú)線(xiàn)食管pH測(cè)定可以提供更長(zhǎng)時(shí)間的酸反流檢測(cè);

腔內(nèi)阻抗技術(shù)應(yīng)用可監(jiān)測(cè)出所有的反流事件,明確反流物的性質(zhì)(氣體、液體或氣體液體混合物),與食管pH監(jiān)測(cè)聯(lián)合應(yīng)用可以明確反流物為酸性或非酸性,明確反流物與反流癥狀的關(guān)系。40五、診斷與鑒別診斷（一）診斷

1、有返流癥狀2、胃鏡下發(fā)現(xiàn)RE3、食管過(guò)度酸返流的客觀(guān)證據(jù)如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出GERD的初步診斷。41五、診斷與鑒別診斷

臨床上對(duì)疑診為本病而內(nèi)鏡檢查陰性的患者常用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作試驗(yàn)性治療（如奧美拉唑每次20mg、每天2次、連用7天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對(duì)癥狀不典型者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)和試驗(yàn)性治療進(jìn)行綜合分析來(lái)作出診斷。42五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷雖然胃食管反流病的癥狀有其特點(diǎn)，臨床上仍應(yīng)與其他病因的食管炎、消化性潰瘍、各種原因引起的的消化不良、功能性燒心以及食管動(dòng)力疾病等相鑒別。43五、診斷與鑒別診斷1.與其他食管疾病鑒別:

真菌性食管炎、藥物性食管炎：對(duì)有吞咽疼痛，同時(shí)內(nèi)鏡顯示有食管炎的患者，應(yīng)與其他原因引起的食管炎鑒別。食管癌、食管賁門(mén)失弛緩：對(duì)有吞咽困難者，應(yīng)與食管癌和食管賁門(mén)失弛緩癥相鑒別。2.消化性潰瘍、膽道疾病44上消化道內(nèi)鏡檢查

-真菌性食管炎45上消化道內(nèi)鏡檢查

-賁門(mén)失弛緩46上消化道內(nèi)鏡檢查

-食管癌47五、診斷與鑒別診斷

3.胸痛為主時(shí)，應(yīng)與心源性、非心源性胸痛的各種病因進(jìn)行鑒別，如懷疑心絞痛，應(yīng)作心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，在除外心源性胸痛后，再行有關(guān)食管性胸痛的檢查。食管運(yùn)動(dòng)功能障礙也可引起與缺血性心臟病相似的胸痛，但其引起胸痛的機(jī)制與胃食管反流無(wú)關(guān)。48五、診斷與鑒別診斷

4.對(duì)以哮喘為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。49

六、治療目標(biāo)

目的在于控制癥狀、治愈食管炎、減少?gòu)?fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。50六、治療----一般治療改變生活方式

抬高床頭、睡前3小時(shí)不再進(jìn)食、避免高脂肪食物、戒煙酒及減肥等生活方式改變可使一部分GERD患者從中獲益,但這些改變對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)并不足以控制癥狀。

51六、治療----藥物治療促動(dòng)力藥物治療

在GERD的治療中,促動(dòng)力藥物可以作為抑酸藥物治療的輔助用藥。如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利

52六、治療----藥物治療抑酸藥抑制胃酸治療是目前治療GERD的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等。（1）H2受體拮抗劑（H2receptorantagonist,H2RA)

西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁，僅適用于輕至中度GERD的初始治療和癥狀短期緩解。

53六、治療----藥物治療（2）質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor,PPI)

包括：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。

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六、治療--維持治療由于GERD是一種慢性疾病,從控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的角度來(lái)說(shuō),GERD需要維持治療。以PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量維持治療,半年后隨訪(fǎng)80%以上患者仍可維持正常。按需治療是間歇治療的一種,即只在癥狀出現(xiàn)時(shí)用藥,持續(xù)使用至癥狀緩解。

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六、治療--抗反流手術(shù)治療

抗返流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，目的是阻止胃內(nèi)容物返流。對(duì)確診有返流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病的患者，PPI療效欠佳，可考慮返流手術(shù)。56

六、治療----并發(fā)癥治療1.食管狹窄：擴(kuò)張術(shù)后長(zhǎng)期PPI維持治療。2.Barrett食管：必須使用PPI治療與長(zhǎng)程維持治療。

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治療

總之,大多數(shù)GERD患者的癥狀和食管粘膜損傷可以通過(guò)藥物治療得到控制。當(dāng)患者對(duì)藥物治療無(wú)效時(shí),應(yīng)當(dāng)重新考慮診斷是否正確。適時(shí)調(diào)整