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文檔簡介
慢性基礎(chǔ)性疾病
綜合管理經(jīng)驗分享梁成竹寶安人民醫(yī)院安樂社區(qū)健康服務(wù)中心2015年5月13日內(nèi)容提要社區(qū)慢性基礎(chǔ)性疾病負擔(dān):沉重全人群的健康管理預(yù)防勝于治療國家慢病防控政策糖尿病指南解讀社區(qū)慢病綜合管理經(jīng)驗分享區(qū)域基本概況我們的工作取得的成績對成人免疫的一些理解慢性非傳染性疾病/慢性基礎(chǔ)性疾病慢性病成為人群主要死因死因構(gòu)成及順位(2004-2005第三次死因調(diào)查)前四位:腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病,累計占死亡總數(shù)的75%。目前,慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%。慢性病患病率快速上升(高血壓)粗率,15歲及以上調(diào)整,18歲及以上%來源:全國高血壓流調(diào),2002營養(yǎng)與健康調(diào)查,2010慢病監(jiān)測我國高血壓患病率階梯式上升,近十余年有井噴之勢高血壓防治指南2010版公布的患病率為18歲以上18.8%。慢性病患病率快速上升(糖尿病)我國糖尿病患病率上升趨勢與高血壓一致我國糖尿病患病率增長(成人)中國2型糖尿病防治指南2010版慢性病給家庭及社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)慢性病經(jīng)濟負擔(dān)增速明顯高于GDP增速巨額的醫(yī)療費用,沉重的經(jīng)濟負擔(dān)2009年主要慢性病平均住院費用遠遠高于家庭人均年收入(農(nóng)村)出路:提供全人群的健康管理,預(yù)防勝于治療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為主要載體,預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育為一體。及早預(yù)防,及早干預(yù)。中國慢性病防治工作規(guī)劃基本原則政府主導(dǎo)、部門合作、社會參與突出重點、分類指導(dǎo)、注重效果預(yù)防為主、防治結(jié)合、重心下沉廣東省深圳市和廣州市等是我國慢性病綜合防控示范區(qū)內(nèi)容提要社區(qū)慢性基礎(chǔ)性疾病負擔(dān):沉重糖尿病(DM)指南解讀糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢糖尿病的成因、診斷、分型糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的藥物/非藥物治療糖尿病合并感染的預(yù)防社區(qū)慢病綜合管理經(jīng)驗分享對成人免疫的一些理解全球DM發(fā)病率上升,90%為2型糖尿病發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達國家(200%:45%),21世紀(jì)DM將在中國、印度等發(fā)展中國家流行我國T2DM患病率急劇上升,全國部分省市的調(diào)查:1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4~5%人均年收入7078元我國DM未來繼續(xù)增加,DM合并癥高、問題嚴重公眾、病人對糖尿病防病、治療意識差,認識不足
糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢1
2345678910印度中國美國俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他國家19.416.0
13.98.96.34.94.54.33.83.649.7印度中國美國巴基斯坦印度尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西埃及日本所有其他國家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6排名國家國家1995
(百萬)2025
(百萬)KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.中國:糖尿病患病率IGT患病率
1980年:0.67%
1994年:2.51%2.5%
1996年:3.21%4.76%
2000年:6%
2002年:10.6%10.9%(改標(biāo)準(zhǔn))
2008年:9.74%15.5%
2010年:10%(18歲以上)增速遠超預(yù)期!我國糖尿病問題到底有多嚴重?2013年9月4日在線發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上的《中國成人糖尿病流行與控制現(xiàn)狀》研究顯示,中國18歲及以上成人糖尿病前期率為50.1%,中國18歲及以上成人中約有4.934億糖尿病前期人群。目前中國糖尿病患者已達1.14億,約占全球糖尿病人總數(shù)的三分之一,約七成糖尿病患者不知自己已患病。過去30多年,中國糖尿病患者的增速令人吃驚,尤其是2000年后呈現(xiàn)出加速增長趨勢。數(shù)據(jù)表明,1980年,中國糖尿病患病率不到1%。1994年及2000-2001年全國性調(diào)查顯示,糖尿病患病率分別為2.5%和5.5%。我國糖尿病問題到底有多嚴重?出路:改變糖尿病的治療模式將糖尿病的大量醫(yī)療費用化在治療并發(fā)癥上,是目前主要的錯誤重點:預(yù)防,早期篩查,早期治療防控策略近期目標(biāo)控制血壓、血糖水平,防止急性并發(fā)癥遠期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量通過“兩個目標(biāo)”達到中國2型糖尿病防治指南解讀流行病學(xué)、診斷和分型三級預(yù)防、教育和管理(略)綜合控制目標(biāo)和治療路徑:醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動治療、戒煙、高血糖藥物治療、低血糖、減重手術(shù)治療、急性和慢性并發(fā)癥、心腦血管疾病防治、代謝綜合癥糖尿病的特殊情況老年糖尿病的特點、并發(fā)癥老年糖尿病的治療和預(yù)防糖尿病合并感染與防治血糖的來和去、糖尿病的成因血糖的來和去肝臟和肌肉儲存的糖原蛋白脂肪等非糖物質(zhì)食物糖異生胃腸道血糖糖原分解合成糖原消耗供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹?、如果…,如果…,血糖就增高了糖原分解非糖物質(zhì)食物血糖糖原合成消耗轉(zhuǎn)成脂肪尿糖超出腎糖閾調(diào)節(jié)血糖的激素:降糖激素胰島素
升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素、腎上腺素、胰高糖素保持平衡另外:血糖的管理-糖調(diào)節(jié)激素2、如果…,如果…,糖尿病就發(fā)生了降糖激素胰島素
升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素腎上腺素、胰高糖素產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生過多、作用增強
糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過多、消耗太少-基本條件
+胰島素和升糖激素不正常-必要條件因此:胰島素和升糖激素正常的人,吃的糖和飯再多,也不會患糖尿??;只有吃得多、消耗少+胰島素與升糖激素不正常,才會患糖尿??!血糖增高+管理失衡-才發(fā)生糖尿病!!糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷、分型高血糖相關(guān)表現(xiàn)一、代謝紊亂表現(xiàn):
1、多尿:高血糖→高尿糖→滲透性利尿→多尿
2、多飲:多尿→脫水→高滲→口渴→多飲
3、多食:高尿糖排出→機體缺能量→饑餓感明顯→多食
4、消瘦:高血糖→高尿糖排出→機體缺能量→結(jié)構(gòu)→蛋白質(zhì)消耗→消瘦二、伴發(fā)病癥表現(xiàn):
1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn)
2、部分病人可以腦梗塞、糖尿病足為初發(fā)癥狀
3、婦女可有月經(jīng)紊亂
4、兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢、一、急性并發(fā)癥:
1、糖尿病酮癥酸中毒:
2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷:
3、乳酸酸中毒
4、低血糖昏迷
5、各種感染:皮膚癤腫、癰、真菌感染;肺結(jié)核、泌
尿道感染等;
二、慢性并發(fā)癥包括:
1、大血管并發(fā)癥、2、微血管并發(fā)癥(腎、視網(wǎng)膜)
3、神經(jīng)并發(fā)癥4、眼部其他病變
5、糖尿病足
6、其他:如皮膚血管擴張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎三、其他:糖尿病心血管病變、糖尿病腎臟病、糖尿病眼病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病病足
急慢性并發(fā)癥表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會(ChineseDiabetesSociety,CDS)推薦采用WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT2小時血糖值糖尿病的診斷任何類型糖尿?。―M)的糖尿病前期狀態(tài)7.06.17.811.1負荷后2小時血糖糖調(diào)節(jié)受損糖尿病空腹血糖
糖調(diào)節(jié)受損(ImpairedGlucoseRegulation)單位:mmol/l糖尿病分型臨床階段正常糖耐量階段高血糖階段:糖調(diào)節(jié)受損/糖尿病2型糖尿?。鹤疃嘁姡赫继悄虿≌咧械?0%左右;中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見;肥胖者多見:常伴血脂紊亂及高血壓;多數(shù)起病緩慢,半數(shù)無任何癥狀,發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療;容易并發(fā)各種病毒或者細菌性感染;病因分型1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)+特發(fā)性2型糖尿病其他特殊8類糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病的藥物/非藥物治療
糖尿病代謝控制的目標(biāo)、綜合治療原則糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素綜合性的治療飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣及時接種疫苗,防治糖尿病患者合并感染糖尿病的藥物治療原則、臨床常見錯誤做法藥物治療原則主張小劑量單藥治療,如無效采取聯(lián)合用藥,一般不主張超常規(guī)加量在控制達標(biāo)的同時,兼顧靶器官保護和對并發(fā)癥的益處避免藥物副作用,如對靶器官、代謝的不良影響臨床常見的錯誤做法一次血糖偏高即診斷為糖尿病,立即給予降糖藥治療。不注意用藥的安全性,一開始即服用較大劑量,或聯(lián)合使用多種降糖藥。同類降糖藥使用兩種以上。部分中藥中加用了磺脲類降糖藥,被誤做純中藥給病人大劑量服用。上述不規(guī)范行為均易導(dǎo)致低血糖或其它不良反應(yīng)的發(fā)生2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療糖尿病合并感染的防治:免疫接種疫苗,如肺炎,流感,乙肝等口服藥間聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素(中效或長效制劑每日1-2次)間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注:*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮;**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類;***如胰島素用量較大,可加用非胰島素促分泌劑2型糖尿病的治療程序糖尿病的非藥物治療戒煙、限酒;限制鈉鹽、優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)減重、加強體力活動緩解心理壓力、良好睡眠防治糖尿病合并感染(特別是老年慢病患者):
糖尿病容易并發(fā)各種感染,血糖控制差的患者感染更為常見也更為嚴重。糖尿病并發(fā)感染可以形成一個惡性循環(huán),即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖,而高血糖進一步加重感染。
感染可以誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥,感染也是糖尿病的重要死因。如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、病毒感染、結(jié)核等。
良好的血糖控制,加強自身衛(wèi)生及必要的免疫接種可以有效預(yù)防嚴重感染的發(fā)生,如流感、肺炎、乙肝等。糖尿病合并感染的防治預(yù)防:良好的血糖控制,加強自身衛(wèi)生及必要的免疫接種在一定程度上可有效預(yù)防嚴重感染的發(fā)生。①所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗。65歲以上的患者如果以前曾經(jīng)接種過疫苗,而接種時間超過5年者需再接種一次。②年齡≥6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗;③年齡在19-59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗,應(yīng)該接種。年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗,可以考慮接種。內(nèi)容提要社區(qū)慢性基礎(chǔ)性疾病負擔(dān):沉重全人群的健康管理,預(yù)防勝于治療國家慢病防控政策糖尿病指南解讀社區(qū)慢病綜合管理經(jīng)驗分享區(qū)域基本概況我們的工作取得的成績對成人免疫的一些理解安樂社康基本情況安樂社康經(jīng)深圳寶安區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn),于2005年2月6日成立,地處寶安區(qū)鴻都工業(yè)園1樓,隸屬寶安區(qū)人民醫(yī)院。安樂社區(qū)含住宅小區(qū)18個,工廠作坊50余間,以及2-7層主要作為出租屋的獨棟私人樓100多套,屬于居民和工商業(yè)混雜的城市社區(qū)類型。服務(wù)區(qū)域面積平方公里,區(qū)域內(nèi)戶籍、人口結(jié)構(gòu)復(fù)雜,流動人口比例大。其中常駐居民人口4萬,流動人口人,60歲以上老年人人,其中:慢病花名冊人數(shù),高血壓患者花名冊人數(shù),糖尿病患者花名冊人數(shù),腫瘤患者花名冊人數(shù)。安樂社康基本情況社康工作必要性強,重要性大,難度更大。本社康設(shè)有全科診療,老年保健,慢病管理,疾病康復(fù),精神衛(wèi)生防治,婦女保健,計劃生育技術(shù)服務(wù),兒童保健,計劃免疫,健康教育等基本功能,建立個人和家庭電子健康檔案,對社區(qū)居民人口健康、疾病情況提供調(diào)查、監(jiān)管和服務(wù)。安樂社康經(jīng)過八年兢兢業(yè)業(yè)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作,已經(jīng)成為社區(qū)居民放心滿意的公立醫(yī)療機構(gòu)。安樂社康基本情況本社康中心工作場所面積1000㎡,現(xiàn)有工作人員16人,其中醫(yī)生7人(主任醫(yī)師1人,全科主治醫(yī)師3人,全科醫(yī)師3人),護師2人,藥師2人,其他4人。本社康全員經(jīng)過寶安區(qū)人民醫(yī)院人事部門、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)部門考核,全部具有相應(yīng)的職業(yè)資格證書,醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)嫻熟,社康中心管理規(guī)范,規(guī)章制度健全,醫(yī)療設(shè)備齊全,可以為社區(qū)居民提供有效、經(jīng)濟、綜合、連續(xù)的綜合衛(wèi)生服務(wù)。慢病管理流程:高血壓慢病管理流程:糖尿病安樂社康老年慢病優(yōu)惠服務(wù)免老年慢病患者掛號費免老年慢病個人及家庭健康檔案建檔費免費為老年慢病患者做健康咨詢免費為社區(qū)老年人測血壓,對老年人、高血壓、糖尿病患者、高危人群進行專案管理,并按照病情進行隨訪、生活指導(dǎo)免費對65歲以上常駐老年人每年實行常規(guī)體檢一次,免費體格檢查以及血壓、血糖、心電圖等安樂社康2014年老年慢病服務(wù)情況免費建立個人、家庭健康檔案48921份,建檔率100%宣傳欄8期,健康教育講座12期,健康宣傳活動6次,免費派發(fā)健康教育資料1000份全年預(yù)防接種11506人次,計劃免疫基礎(chǔ)接種率98%,補種疫苗1626次全年提供門診急診服務(wù)57643人次,平均診療費用55.7元/人次,全年提供健康咨詢6540人次為社區(qū)居民免費量血壓29566次,為683名高血壓、227名糖尿病患者進行專案管理、家庭隨訪,為123名老年人實施免費常規(guī)體檢安樂社康2015年老年慢病服務(wù)計劃圍繞預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康促進、康復(fù)、計生等開展完善主要工作,如全科診療、老年人保健、慢性病專案管理、特殊老年人專案管理、健康教育、老年慢病免費體檢、義診、家庭訪視等工作健康教育促進工作:積極開展社區(qū)健康教育、宣傳工作慢病管理:積極、重點按照慢病院要求進行高血壓、糖尿病等慢病管理和保健,由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師專門負責(zé),全部建立專案管理,建檔率達100%,進行每3個月一次的定期隨訪、功能評估、合理用藥等健康指導(dǎo)。老年管理:對轄區(qū)65歲以上老年人簡歷檔案,對常住戶口進行免費體檢、功能評估,為獨居老人、單身老人、75歲以上、殘疾老年人建立專案,重點照顧、定期隨訪。內(nèi)容提要社區(qū)慢性基礎(chǔ)性疾病負擔(dān):沉重全人群的健康管理,預(yù)防勝于治療國家慢病防控政策糖尿病指南解讀社區(qū)慢病綜合管理經(jīng)驗分享區(qū)域基本概況我們的工作取得的成績對成人免疫的一些理解老年慢病人群易感染流感病毒老年慢病人群易感染肺炎球菌性疾病老年人、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ɡ下А⑾?、慢阻肺)容易感染肺炎球菌性疾病科學(xué)預(yù)防流感病毒和肺炎球菌性疾病肺炎合理膳食適量運動健康生活戒煙限酒心理平衡良好睡眠科學(xué)治療接種疫苗同時接種肺炎疫苗和流感疫苗
給老年人慢病呼吸道帶來全面保護中國《肺炎鏈球菌性疾病相關(guān)疫苗應(yīng)用技術(shù)指南》3:推薦用于60歲及以上老年人和2~59歲伴慢性基礎(chǔ)性疾病*的人群。中國《流行性感冒診斷與治療指南》4:接種流感疫苗是其他方法不可替代的最有效預(yù)防流感及其并發(fā)癥的手段。疫苗需每年接種方能獲有效保護。
慢性基礎(chǔ)性疾?。喝缏孕难芗膊?、慢性肺病、慢性肝病、糖尿病、腦脊液漏、耳蝸植入、酒精中毒、吸煙。肺炎球菌疫苗、流感疫苗被世界衛(wèi)生組織推薦,老年患者應(yīng)普遍接種1接種23價肺炎球菌多糖疫苗(286元/支),抗體水平可持續(xù)10年2接種流感疫苗81元/支每天不到1毛錢免疫預(yù)防,從兒童到全人群(老年慢?。┏R姵扇艘呙纾悍窝浊蚓?流感,甲乙肝,百白破,水痘,麻腮風(fēng),人乳頭狀瘤等疫苗疫苗需要小時候接種過的疫苗效果難保終身,如百白破小時候未接種過的疫苗,如麻腮風(fēng)和水痘等疾病發(fā)病年齡后移如麻疹或微生物變異如流感特殊需要自身需要,如慢病和老年人接種肺苗和流感特殊職業(yè),如醫(yī)務(wù)疾控人員接種相關(guān)疫苗旅游需要,如到非洲打黃熱病疫苗、沙特流腦新的疫苗應(yīng)對疫情爆發(fā)的疫苗,如甲流、登革熱疫苗新開發(fā)上市的疫苗,如宮頸癌、帶狀皰疹疫苗53疫苗的作用第一次接觸疾病你得病免疫第二次接觸疾病你不會得病老年慢病等成人預(yù)防接種疫苗是世上最有效的保健手段之一用于保護所有年齡的人免病保健康接種疫苗→享受健康生活疫苗接種人人可及
兒童→成人我國已經(jīng)進入慢性病的高負擔(dān)期我們該怎么做告知/說明職責(zé)義務(wù)保護健康促進推薦風(fēng)險
權(quán)利義務(wù)公平可及知情→選擇→同意我國已開始開展成人免疫預(yù)防廣東省已開展成人免疫接種示范門診,并將出臺《成人疫苗接種指南》成都免費為60歲以上老年人補種23價肺炎疫苗關(guān)于調(diào)整廣州市基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)及個人醫(yī)療帳戶支付范圍的通知穗人社發(fā)〔2010〕146號四、參保人員在廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi),可使用個人醫(yī)療帳戶資金支付本人及其親屬的以下費用:(一)繳交社會醫(yī)療保險費(二)在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔(dān)的醫(yī)療費(三)在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防接種及體檢費用(四)在本市醫(yī)療保險定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用。廣東省關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險政策和規(guī)范管理有關(guān)問題的意見粵勞社發(fā)〔2009〕11號(三)進一步擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可用于代參保人親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費,可用于支付參保人親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診就醫(yī)以
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