一例右乳癌伴腹瀉的病例分析

PAGEPAGE1病例分析一例化療相關(guān)性腹瀉的病例分析河南圣德醫(yī)院藥學(xué)部劉勝化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapyinduceddiarrhea，CID）是腫瘤患者化療引起的一種常見消化道毒副反應(yīng)。CID的機制尚不十分明確,可能機制為化療藥物對腸壁產(chǎn)生直接的不良反應(yīng),干擾腸細胞的分裂,引起腸壁細胞壞死及腸壁廣泛炎癥,造成吸收和分泌細胞數(shù)量之間的平衡發(fā)生變化,導(dǎo)致分泌過度,吸收面積減少而形成腹瀉。腹瀉會降低腫瘤患者的生活質(zhì)量；增加患者住院天數(shù)；導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、脫水、循環(huán)衰竭甚至危及生命；導(dǎo)致患者化療終止或減量,從而影響治療效果；使化療患者心理負擔(dān)加重,對化療產(chǎn)生恐懼和排斥,進而影響治療。所以臨床上對于化療相關(guān)性腹瀉應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。一、病史摘要患者，女，32歲，主訴“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊一年余”?；颊咭荒昵盁o意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房內(nèi)有一腫塊，不伴有乳房疼痛，雙乳頭無溢液，雙乳頭無凹陷，皮膚有紅腫，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查提示“右乳多發(fā)占位，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大”。未做治療，斤為進一步診治來我院就診，門診以“右乳腫塊”收入我科?；疾∫詠恚窨?，飲食及大小便均正常，體重?zé)o明顯變化。患者2019.05.31乳腺病變及肝臟病變穿刺活檢結(jié)果示（1911068）：左乳浸潤性癌，右乳浸潤性癌。2019.06.09病理（B191396），雙乳浸潤性癌；肝穿刺（B1911396）病理：肝臟癌浸潤/轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER＜1%，PR＜1%，HER-23+。蠟塊B1：ER陰性，PR陰性，CerbB-2陽性，免疫表型分型：HER2enrech型?；颊哂?019.06.06日參加馬來酸吡咯替尼聯(lián)合曲妥珠單抗加多西他賽對于安慰劑聯(lián)合曲妥珠單抗加多西他賽治療HER2陽性復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌的隨機、雙盲、平行對照、多中心Ⅲ期臨床研究。具體為2019.06.13日早上08.10時口服吡咯替尼/安慰劑400mg。11：40-13：12時輸注曲妥珠單抗，劑量為424mg（8mg/kg，體重53kg），14：45-16：16輸注多西他賽123mg（75mg/kg）。患者于2019.06.14日至06.19日出院前出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉，最多每日七次?；颊咦灾鞣寐迮啥“罚Ч焕硐?。二、分析與討論1.患者腹瀉的可能原因：患者既往體健，入院用藥前無腹瀉情況。用藥中，各化療藥出現(xiàn)化療相關(guān)性腹瀉的概率為：多西他賽（40.6%；G3/4：4%）、曲妥珠單抗（2～63%；G3/4：2～6%）、吡咯替尼（96.9%；G3/4：15.4%）。腹瀉是吡咯替尼臨床試驗中觀察到的最常見的不良反應(yīng)。首次腹瀉發(fā)生時間較早，75%的患者首次腹瀉可發(fā)生于用藥的第1～4天，第1周期是3級腹瀉的高發(fā)期，大約50%的首次3級腹瀉可發(fā)生于用藥的第2～15天。因患者出現(xiàn)腹瀉為用藥后當(dāng)天晚上出現(xiàn)首次腹瀉，排除其他因素后吡咯替尼、多西他賽為非?？赡堋?.患者化療相關(guān)性腹瀉分型及分級腹瀉可分為急性和慢性兩類，病史短于3周者為急性腹瀉，超過3周或長期反復(fù)發(fā)作者為慢性腹瀉。腹瀉臨床表現(xiàn)：排便次數(shù)增多（＞3次/日）；糞便量增加（＞250g/日）；糞便稀薄（含水量＞85%）；同時可伴有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、發(fā)熱及全身不適等；根據(jù)國際抗癌協(xié)會CID分級：0級（無）、1級（與治療前相比，排便次數(shù)增加＜4次/天）、2級（與治療前相比，排便次數(shù)增加4～6次/白天或夜晚）、3級（與治療前相比，排便次數(shù)增加≥7次/天）、4級（危機生命）、5級（死亡）。患者為明顯的急性腹瀉，且最高級別達到3級。3.患者化療相關(guān)性腹瀉的治療CID的一般治療原則分為無并發(fā)癥腹瀉和復(fù)雜性腹瀉。無并發(fā)癥腹瀉可通過口服補水，改善飲食；服用洛派丁胺（初次4mg，每次稀便增2mg至最大16mg）治療。復(fù)雜性腹瀉伴隨著發(fā)熱、感染等相關(guān)指征，治療為：①洛派丁胺（初次4mg，每次稀便增2mg至最大16mg）；補液：電解質(zhì)和液體；每日評估：電解質(zhì)和尿量。②考慮奧曲肽（皮下注射100-150μgtid）或（靜脈輸注25–50μgtid直至500μgtid）。③考慮抗生素：氟喹諾酮類甲硝唑廣譜抗生素。④糞便評估：血液和糞便微生物學(xué)檢測。腹瀉病最關(guān)鍵的治療方法是補液，其中含有水、鹽和糖。補液包括：口服補液：口服補液療法（ORT），適用于輕度腹瀉。稀釋的果汁，肉湯等可以滿足輕度患者的液體和鹽需求?？诜a液（ORS）更適合更嚴重的腹瀉患者，均衡的ORS應(yīng)含有65-70mEq/L的鈉和75-90mmol/L的葡萄糖，應(yīng)處方2200至4000毫升/天液體總量。靜脈補液：在3級或4級腹瀉中，或存在嚴重脫水跡象的所有級別中，優(yōu)先選用靜脈補液。大多數(shù)患者接受等滲鹽水或平衡鹽溶液治療，但治療選擇受血清鈉或鉀的并發(fā)異?；虼x性酸中毒的影響。藥物治療主要為：洛哌丁胺：止瀉藥，用于控制急、慢性腹瀉的癥狀?？梢詼p少急性和慢性腹瀉時的糞便重量、排便頻率，尿急和大便失禁。對于急性腹瀉，如服用48小時后，臨床癥狀無改善，應(yīng)停用。每日最大劑量為16mg。蒙脫石散：蒙脫石散具有層紋狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，對消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用；對消化道黏膜有覆蓋能力，并通過與粘液糖蛋白相互結(jié)合，從質(zhì)和量兩方面修復(fù)，提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能。服用為一次3g，tid。先將藥粉倒入50ml溫水中搖勻服用。急性腹瀉首計加倍。奧曲肽：在嚴重或持續(xù)性腹瀉的情況下，應(yīng)考慮生長抑素類似物奧曲肽，在最初的48小時內(nèi)繼續(xù)使用洛派丁胺。奧曲肽具有多種止瀉作用，包括：抑制胰島素釋放；胰高血糖素，胃酸等分泌；胰腺外分泌功能降低；增加胃腸道中水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。奧曲肽常用起始劑量為100～150mgsc/ivtid。由于其抗腹瀉作用存在劑量反應(yīng)關(guān)系，因此可以通過連續(xù)靜脈輸注將劑量滴定至500mgsc/ivtid或25～50mg/h?；颊吒篂a期間的洛哌丁胺用藥用法用量都不合理，導(dǎo)致患者腹瀉整體治療效果不佳。在治療上，應(yīng)教育患者：避免攝入對胃腸道有刺激的食物,如飲酒、辛辣、過熱和過涼等食物;如出現(xiàn)無力、疲勞或化驗檢查表明血鉀下降,則應(yīng)進高鉀食物,如比目魚、蘆筍,也可以口服氯化鉀液體或補達秀等藥物;少食多餐,每天至少進3000ml流質(zhì),如雞湯、魚湯等,維持水及電解質(zhì)平衡。嚴重腹瀉時,應(yīng)該首先進流質(zhì)飲食,逐漸改為半流質(zhì),直至普通飲食。避免牛奶和乳制品（除了酸奶和堅固的奶酪）是降低癥狀強度和持續(xù)時間的策略。腹瀉治療的目標值是每日≤2次的非稀便。三、體會與總結(jié)本患者用藥后出現(xiàn)腹瀉情況，后未及時向醫(yī)生反饋不良反應(yīng)情況。患者在使用洛哌丁胺過程中用法不合理，導(dǎo)致用量不足，導(dǎo)致患者腹瀉持續(xù)，治療不理想。藥師體會：化療期間CID的發(fā)生較為常見，臨床藥師在化療前要提示患者出現(xiàn)排便次數(shù)增多的稀便時要及時反饋，這樣及時發(fā)現(xiàn)才能及時治療。在患者腹瀉治療用藥中，要做好患者的用藥教育，保障患者用藥合理性，提升治療效果，緩解患者痛苦，提高治療依從性。四、參考文獻1.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.第八版2.中華消化雜志.2013.33（12）：793-8