結(jié)直腸癌外科治療規(guī)范

結(jié)直腸癌外科治療標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部2021年版一、結(jié)腸癌的外科治療結(jié)腸癌的根本治療流程影像學(xué)評價：結(jié)腸鏡、鋇灌腸、CT…病理學(xué)評價腫瘤標(biāo)志物其它檢查〔二〕臨床決策RL右半結(jié)腸切除示意圖結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、十二指腸的位置關(guān)系根據(jù)腫瘤位置可適當(dāng)調(diào)整切除范圍脾曲的游離胃結(jié)腸韌帶脾結(jié)腸韌帶胰尾腹腔鏡體位Trochar放置示意圖鏡下結(jié)構(gòu)的解剖與別離腸系膜下動靜脈的顯露輸尿管的顯露腫瘤學(xué)指標(biāo)和預(yù)后：淋巴結(jié)檢查數(shù)量：NS切緣陽性率：NS3y-DFS:NS3y-OS:NS二、直腸癌的外科治療推薦MRI或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲提供結(jié)腫瘤的臨床分期明確與周圍臟器的關(guān)系評價腫瘤對各種治療的反響〔二〕直腸癌的外科治療〔6〕僅適用于T1腫瘤；〔7〕內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；〔8〕無血管淋巴管浸潤〔LVI〕或神經(jīng)浸潤；〔9〕高-中分化；〔10〕治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)局部切除后標(biāo)本的固定與切緣標(biāo)示局部進展期直腸癌的外科治療外科治療原那么〔1〕遵循全直腸系膜切除原那么：直視下銳性別離骶前間隙遠切緣至少距腫瘤遠端2cm直腸系膜切緣至少距腫瘤遠端5cm中下段直腸癌行全系膜切除TMEAB〔2〕切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織腸旁淋巴結(jié)：必須切除側(cè)方淋巴結(jié)：不常規(guī)清掃第三站淋巴結(jié)：尚無定論〔3〕盡可能保存盆腔自主神經(jīng)下腹神經(jīng)骨盆內(nèi)臟神經(jīng)〔三〕直腸癌的新輔助治療新輔助治療原那么新輔助治療方案放療方案推薦DT45-50.4Gy，每次，共25或28次〔長程放療〕如采用5x5Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30Gy〔短程放療〕新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月長程方案45-50.4Gy:降期率高病理完全緩解保肛率增加急性毒性反響少可同步化療，增敏BujkoK.CancerTreatRev.2002Apr;28(2):101-13.當(dāng)前各種放療方案的優(yōu)缺點當(dāng)前各種放療方案的優(yōu)缺點短程放療方案25Gy/5f/1w:

FrykholmGJ,etal.RadiotherOncol.1996Feb;38(2):121-30.RSauer,etal.PatholOncolRes.2002;8(1):7-17.USA45-50.4Gy

25-28f/5-6wSwedish/Dutch25Gy/5f/1wFrance25Gy/5f/1w30-39Gy/10-13f/2-8w40-50Gy/20-25f/4-5w

Germany50.4Gy/28f/6w？SauerR,etal.NEnglJMed.2004;351:1731–1740.KapiteijnE,etal.NEnglJMed.2001Aug30;345(9):638-46.SwedishRectalCancerTrial.NEnglJMed.1997Apr3;336(14):980-7.FrancoisY,etal.JClinOncol.1999Aug;17(8):2396.GuillemJG,etal.AnnSurg.2005May;241(5):829-36;discussion836-8.改進短程放療的預(yù)后評價〔PKUSO〕ItemPRTgroupTMEgroupP-valueLocalrecurrence4（4%）18（11.1%）

0.04T-downstaging40.1%N-downstaging33.7%TNM-downstaging49.5%Distantmetastasis22（21.8%）36（22.2%）0.93三、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療〔一〕結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義〔二〕結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷圖2.直腸癌低位前切除術(shù)后肝臟可見多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊緣可見強化（→）〔三〕結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療適應(yīng)證：原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除根據(jù)肝臟解剖學(xué)根底和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全〔R0〕切除，且要求保存足夠的肝臟功能患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療異時性肝轉(zhuǎn)移者的外科治療根治性切除適用于既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)者肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％〔無肝硬化者〕者可先行新輔助治療不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療肝轉(zhuǎn)移預(yù)后危險因素：轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量最大病灶的大小血漿CEA的水平肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時間原發(fā)腫瘤的分期射頻消融治療四、直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療環(huán)周切緣〔circumferentialresectionmargin,CRM〕腫瘤或癌結(jié)節(jié)的邊緣距離環(huán)周切緣≤1mm者為CRM(+)CRM(+)是局部復(fù)發(fā)的高危因素CRM改進取材法評價CRM〔二〕直腸癌局部復(fù)發(fā)的分型MRI示吻合口腸壁增厚伴強化〔中心型〕〔三〕治療原那么〔五〕放射治療〔六〕化療〔一〕病史和體檢，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次〔二〕監(jiān)測CEA、CA19