容量負(fù)荷試驗 (2)課件

容量負(fù)荷試驗容量負(fù)荷試驗(2)危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500ml/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細(xì)血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染容量負(fù)荷試驗(2)危重病患者的容量缺乏絕對性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出相對性低血容量靜脈容量增加容量負(fù)荷試驗(2)危重病患者的容量缺乏容量負(fù)荷試驗(2)為何需要擴容治療?一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學(xué)處理措施為:IV輸注膠體液250ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注容量負(fù)荷試驗(2)為何需要擴容治療?原因組織灌注不足低心輸出量?低血壓?低中心靜脈壓?目的增加前負(fù)荷提高心輸出量容量負(fù)荷試驗(2)組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒容量負(fù)荷試驗(2)為何需要擴容治療?CVP(mmHg)CO(L/min)容量負(fù)荷試驗(2)對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)容量負(fù)荷試驗(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重容量負(fù)荷試驗(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價容量負(fù)荷試驗(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-55301015191915100PredictedPAWP(mmHg)ObservedPAWP(mmHg)NochangeinplannedtherapyaftercatheterizationChangeinplannedtherapyaftercatheterization容量負(fù)荷試驗(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)004.57.0PredictedCO(L/min)ObservedCO(L/min)4.57.0EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553容量負(fù)荷試驗(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài)參數(shù)預(yù)測正確比例預(yù)測正確百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553容量負(fù)荷試驗(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)因心功能衰竭致液體負(fù)荷過多引起肺部濕羅音速尿因ARDS或誤吸引起肺部濕羅音液體治療容量負(fù)荷試驗(2)對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)容量負(fù)荷試驗(2)CVP與右心前負(fù)荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)容量負(fù)荷試驗(2)CVP與心臟前負(fù)荷KumarA,AnelR,BunnellE,HabetK,ZanottiS,MarshallS,NeumannA,AliA,CheangM,KavinskyC,ParrilloJE.Pulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressurefailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,ortheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects.CritCareMed2004;32:691-699容量負(fù)荷試驗(2)CVP不能預(yù)測擴容反應(yīng)容量負(fù)荷試驗(2)有關(guān)CVP的說明正常人坐位時CVP<0mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療容量負(fù)荷試驗(2)有關(guān)CVP的說明在運動達最大限度時,CVP5–6mmHg,CO>20L/min此時CO和血容量均達最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998容量負(fù)荷試驗(2)影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性容量負(fù)荷試驗(2)對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)容量負(fù)荷試驗容量負(fù)荷試驗(2)為何需要快速補液時間(hr)血管內(nèi)容量容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗–

液體選擇基礎(chǔ)疾病丟失液體種類循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度血清白蛋白水平出血的危險性容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗–

輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量負(fù)荷試驗(2)輸液速度–

外周與中心靜脈MateerJR,etal.Rapidfluidresuscitationwithcentralvenouscatheters.AnnEmergMed1983;12:149-52.外周靜脈置管中心靜脈插管容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗

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避免和血管活性藥物走同一液路血管活性藥物液體死腔容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗–

目標(biāo)取決于進行容量負(fù)荷試驗的原因低血壓心動過速尿少皮膚灌注(皮溫)乳酸?容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗–

安全限度快速輸液的嚴(yán)重并發(fā)癥充血性心力衰竭引起的肺水腫提示肺水腫的臨床指標(biāo)PAWPCVP容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗–

測定時間間隔10min持續(xù)監(jiān)測醫(yī)生vs.監(jiān)護儀鑒別某些波動的指標(biāo)變化(房顫)及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗–

判斷標(biāo)準(zhǔn)(2-5原則)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液

CVP2–5mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估

CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液

PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估

PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗–

判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule容量負(fù)荷試驗(2)CVP對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng)血管內(nèi)容量CVP(mmHg)<2mmHg>5mmHg容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗–

停止快速輸液容量負(fù)荷試驗結(jié)束后,恢復(fù)原有維持液速度改變的指標(biāo)將逐漸恢復(fù)至原有水平CVP降低HR加快BP下降…容量負(fù)荷試驗(2)CVP對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng)10CVP(mmHg)時間(hr)容量不足容量足夠容量過多容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗–

實例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補液容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗–

實例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功的快速補液容量負(fù)荷試驗(2)若沒有中心靜脈壓…觀察指標(biāo)心率血壓均沒有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)容量負(fù)荷試驗(2)若能夠測定心輸出量…應(yīng)當(dāng)以心輸出量的變化為判斷標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)僅監(jiān)測血壓和(或)心率改變提高血壓不是根本目的血流優(yōu)于血壓容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗–

心輸出量每搏輸出量心輸出量CalvinSV>0%ReuseCO>0%SchneiderSV>0%DiebelCO>10%WagnerSV>10%MichardCO>15%TavernierSV>15%FeisselCO>15%TousignantSV>20%DiebelCO>20%MagderCO>250ml/min容量負(fù)荷試驗(2)容量負(fù)荷試驗?zāi)繕?biāo)平均動脈壓心率心輸出量安全限度充盈壓容量負(fù)荷試驗