阿片生物堿類藥教學(xué)系列講解

阿片生物堿類藥教學(xué)資源庫(kù)系列課程具備守護(hù)群眾生命安全的意識(shí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)精湛技術(shù)，踐行醫(yī)者精神。掌握嗎啡的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及禁忌癥，熟悉可待因的臨床應(yīng)用。能夠正確指導(dǎo)基層群眾應(yīng)用阿片生物堿類藥，并能夠開(kāi)展珍愛(ài)生命，遠(yuǎn)離毒品的健康宣教活動(dòng)。學(xué)習(xí)目標(biāo)0102目錄鎮(zhèn)痛藥概述阿片生物堿類藥嗎啡可待因患者，女，35歲，腹部劇烈疼痛入院。入院前曾間歇性上腹絞痛，發(fā)作數(shù)年，并伴有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。經(jīng)*醫(yī)院診斷為：1.膽石癥；2.慢性膽囊炎。本次入院前，因疼痛注射嗎啡，用藥后嘔吐劇烈、疼痛不止、呼吸變慢，腹瀉得到控制，經(jīng)本院控制癥狀、手術(shù)治療后因傷口疼痛要求使用嗎啡，情緒不安、手腳發(fā)麻，需鎮(zhèn)靜催眠藥才能入睡。三個(gè)問(wèn)題321嗎啡屬于哪一類藥物？嗎啡作用的原理是什么，臨床應(yīng)用有哪些？患者是否應(yīng)在入院前自行使用嗎啡？嗎啡屬于哪一類藥物？1一、鎮(zhèn)痛藥概述疼痛：是一種因?qū)嶋H的或潛在的組織損傷產(chǎn)生的痛苦感覺(jué)，常伴有不愉快的情緒或心血管和呼吸方面的變化?？煞譃椋?.軀體痛：分為急性（銳）痛和慢性（鈍）痛；2.內(nèi)臟痛：內(nèi)臟或體腔漿膜組織收到刺激所致；3.神經(jīng)性痛：NS損傷或受腫瘤壓迫或浸潤(rùn)所致。什么是鎮(zhèn)痛藥？

鎮(zhèn)痛藥：是一類在不影響意識(shí)和其它感覺(jué)的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴隨的不愉快情緒（如恐懼、緊張、不安等）。二、阿片生物堿類藥阿片（opium，鴉片）：罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含20多種生物堿，其中嗎啡、可待因、罌粟堿具有臨床藥用價(jià)值。嗎啡作用的原理是什么，臨床應(yīng)用有哪些？2（一）嗎啡（morphine）屬于菲類生物堿，1803年法國(guó)化學(xué)家F·澤爾蒂納首次從阿片中分離出來(lái)，用希臘夢(mèng)神嗎啡斯（Morphus）的命名。

體內(nèi)過(guò)程口服易吸收，但首過(guò)消除明顯，常注射給藥，硬膜外或椎管內(nèi)注射可迅速發(fā)揮作用。分布廣泛，難通過(guò)血腦屏障，但足以發(fā)揮作用。肝臟代謝，代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸比嗎啡強(qiáng)（靜注為嗎啡2倍，椎管內(nèi)注射為其100倍）。代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退或老年患者體內(nèi)易蓄積。藥理作用：

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致欣快：

①不影響意識(shí)及其他感覺(jué)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，對(duì)持續(xù)性鈍痛好于間斷性銳痛及胃腸絞痛，神經(jīng)痛效果差。作用與激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體有關(guān)。

②可以改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)。③提高對(duì)疼痛的耐受力，并可伴有欣快感。改變情緒可能與激動(dòng)邊緣通路和藍(lán)斑核阿片受體，以及中腦邊緣DA能通路有關(guān)與阿片受體/肽系統(tǒng)相互作用有關(guān)。造成強(qiáng)迫用藥的原因（2）抑制呼吸：治療量嗎啡可降低呼吸中樞對(duì)血液CO2張力的敏感性，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低。對(duì)呼吸抑制作用與劑量平行，急性中毒時(shí)呼吸頻率可減至3-4次/分，最后呼吸停止，這是嗎啡急性中毒致死的主要原因。在靜注5-10min或肌注30-90min呼吸抑制最為明顯，與其他中樞抑制藥合用可加重呼吸抑制。（3）鎮(zhèn)咳：直接抑制延髓咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕，可能與激動(dòng)延髓孤束核阿片受體有關(guān)。

（4）其他：

①縮瞳：可興奮瞳孔的副交感神經(jīng)，引起瞳孔括約肌收縮，針尖樣瞳孔為其中毒特征。②興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ），引起惡心和嘔吐。

③抑制下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRF）釋放，降低血漿促性腺激素（LH、FSH）濃度和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。2.心血管系統(tǒng)：

（1）擴(kuò)張血管及降低外周阻力：與嗎啡作用于孤束核阿片受體，抑制心血管運(yùn)動(dòng)中樞、促組胺釋放有關(guān)，引起直立性低血壓。（2）使顱內(nèi)壓升高：由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴(kuò)張，引起腦血流增加和顱內(nèi)壓升高。顱腦損傷、顱內(nèi)壓升高者禁用。（3）模擬缺血預(yù)適應(yīng)：可能是作用于δ1受體使線粒體KATP通道激活所致，對(duì)心肌缺血有保護(hù)作用。3.平滑?。?/p>

（1）胃腸道：興奮胃腸道平滑肌，使張力增加，減慢蠕動(dòng)，胃腸內(nèi)容物通過(guò)緩慢，并抑制消化腺分泌，引起便秘。

（2）膽道平滑?。菏鼓懙览s肌和Oddic括約肌收縮，膽囊內(nèi)壓力升高，引起膽絞痛（阿托品可拮抗）。（3）其他：提高膀胱括約肌張力，引起排尿潴留；增加支氣管平滑肌張力，誘發(fā)/加重哮喘；對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程。

4.免疫系統(tǒng)：抑制淋巴細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子分泌，減弱NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，還抑制HIV蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，可能是嗎啡吸食者易感HIV病毒的重要原因。嗎啡等毒品應(yīng)用后易患AIDS?。?！

嗎啡作用機(jī)制：激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等部位的阿片受體（主要是μ受體），模擬內(nèi)源性阿片肽對(duì)痛覺(jué)的調(diào)制功能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。通過(guò)直接抑制源自脊髓背角的痛覺(jué)上行傳入通路和激活源自中腦的痛覺(jué)下行控制通路來(lái)實(shí)現(xiàn)。痛覺(jué)沖動(dòng)產(chǎn)生傳入神經(jīng)末梢釋放谷氨酸、P物質(zhì)痛覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞痛覺(jué)產(chǎn)生釋放內(nèi)源性阿片肽激動(dòng)阿片受體減少Ca2+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流谷氨酸釋放減少P物質(zhì)釋放減少突觸后膜超級(jí)化阻滯痛覺(jué)信號(hào)的傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用MorphineReceptor減少Ca2+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流谷氨酸釋放減少P物質(zhì)釋放減少突觸后膜超級(jí)化阻滯痛覺(jué)信號(hào)的傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用特定的神經(jīng)元嗎啡的作用機(jī)制：

臨床應(yīng)用：1.鎮(zhèn)痛：對(duì)各種疼痛均有效，主要用于其他藥無(wú)效的急性銳痛?？删徑鈬?yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、癌痛等劇烈疼痛；對(duì)心肌梗塞引起的心絞痛，除了能解除疼痛和減輕焦慮，還有擴(kuò)張血管作用，減輕心臟負(fù)荷；對(duì)內(nèi)臟絞痛（膽絞痛、腎絞痛等），需加用解痙藥阿托品；對(duì)神經(jīng)性疼痛療效較差。*注：久用會(huì)產(chǎn)生依賴性，故慢性鈍痛一般不用。2.心源性哮喘：對(duì)左心衰竭引起急性肺水腫所致的呼吸困難，除了應(yīng)用強(qiáng)心苷、氨茶堿及吸氧，靜注嗎啡可迅速緩解癥狀。機(jī)制：①擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷；②鎮(zhèn)靜作用，消除恐懼不安、焦慮情緒；③降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，緩解淺表呼吸。

*注：伴休克、昏迷、痰液過(guò)多、嚴(yán)重肺部疾患者禁用，支氣管哮喘者禁用。3.止瀉：用于各型腹瀉以減輕癥狀。常用阿片酊、復(fù)方樟腦酊；對(duì)細(xì)菌性痢疾，應(yīng)合用抗生素。嗎啡的藥理作用和臨床應(yīng)用有哪些呢？患者是否應(yīng)在入院前自行使用嗎啡？3不良反應(yīng)：1.副反應(yīng)：可見(jiàn)惡心，嘔吐，眩暈、便秘、排尿困難、膽道壓力升高甚至膽絞痛、呼吸抑制、顱內(nèi)壓升高、體位性低血壓、免疫抑制等。2.耐受性及成癮性：連續(xù)應(yīng)用2-3周可出現(xiàn)明顯的耐受性；最終成癮，一旦停藥則出現(xiàn)戒斷癥狀。成癮性表現(xiàn)為身體依賴性和精神依賴性。3.急性中毒：用量過(guò)大引起。癥狀：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小呈針尖樣（兩側(cè)對(duì)稱，嚴(yán)重缺氧時(shí)擴(kuò)大）、血壓下降、嚴(yán)重缺氧及尿潴留。

搶救措施：給氧、人工呼吸、補(bǔ)液等對(duì)治療同時(shí)

給予阿片受體阻斷藥納洛酮（0.4-0.8mg）。禁用于分娩和哺乳婦女止痛、支氣管哮喘及肺心病患者、不明原因的疼痛、肝功減退及顱內(nèi)壓升高患者、新生兒和嬰兒。禁忌癥：（二）可待因（codeine，甲基嗎啡）作用與嗎啡相似，但強(qiáng)度