高血壓藥物治療新動向-JNC8更新要點

高血壓藥物治療新動向

---JNC8更新要點聚焦高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國高血壓指南透過指南的更新，可以看出進行高血壓管理是趨勢及精髓！JNC8具有“四最”之稱耗時最長的指南具有可操作性、可執(zhí)行性、實踐性最強的指南回顧最多循證證據(jù)的指南最精簡的指南全文14頁，45篇文獻；回答3個問題，9個推薦除>60歲的老年患者，血壓控制目標＜140/90mmHg

JNC8距離JNC7有10年“十年磨一劍”

證據(jù)均來自于隨機對照研究JNC8更新要點——三個問題降壓靶目標值？啟動降壓治療界值？采用何種降壓藥物

進行起始治療？JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427啟動降壓治療界值？啟動藥物降壓治療時機：≥60歲，SBP≥150mmHg和/或DBP≥90mmHg<60歲，和（或）糖尿病、慢性腎病

SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHgJNC8放寬降壓目標值，簡化的降壓靶目標值易于臨床操作

≥60歲患者目標血壓＜150/90mmHg＜60歲（≥18歲）患者無論有無糖尿病和慢性腎病目標血壓＜140/90mmHg目標血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標血壓＜130/80mmHgJNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427降壓靶目標值？

ACCORD研究：強化降壓未能降低主要終點主要終點事件發(fā)生例數(shù)/年隨機、多中心、雙重2×2析因設(shè)計10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險因素，患者被隨機分入強化治療組或標準治療組。HbA1C目標值為<6%因降壓過低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高?；颊?TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊?，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))指南推薦四大類藥物：

ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑合并慢性腎臟疾病者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時，應(yīng)該使用ACER類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。黑人高血壓群體：鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑采用何種降壓藥物進行起始治療？

β受體阻滯劑在爭議中再次退出一線！采用何種降壓藥物進行起始治療？

LIFE研究表明，β受體阻滯劑與ARB相比顯著增加心血管死亡、心肌梗死和腦卒中組成的復(fù)合終點事件Bradley的一項薈萃分析表明，與安慰劑相比，BB不能顯著降低冠心病事件發(fā)生率及心血管死亡率；預(yù)防卒中的效果劣于CCB與ACEI或ARB，預(yù)防全部心血管事件的作用劣于CCB。Lindholm等的一項薈萃分析顯示，BB在預(yù)防心臟性猝死方面不優(yōu)于其他任何降壓藥物，但在預(yù)防卒中方面卻顯著劣于其他藥物：JNC8對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦指南人群目標血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8更新要點三個策略九條推薦一種治療流程圖JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427九個推薦JNC8推薦1

≥60歲的高血壓患者

收縮壓(SBP)≥150mmHg或舒張壓(DBP)≥90mmHg

即需啟動降壓藥物治療

目標血壓<150/90mmHg

——(A級推薦)Inthegeneralpopulationaged60yearsorolder,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatsystolicbloodpressure(SBP)of150mmHgorhigherordiastolicbloodpressure(DBP)of90mmHgorhigherandtreattoagoalSBPlowerthan150mmHgandgoalDBPlowerthan90mmHg.

——GradeA

JNC8推薦1

≥60歲的高血壓患者

若治療后SBP較低(如<140

mmHg)且能耐受治療，無影響健康或生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，則無需調(diào)整治療方案

——(E級推薦)CorollaryRecommendation

Inthegeneralpopulationaged60yearsorolder,ifpharmacologictreatmentforhighBPresultsinlowerachievedSBP(forexample,

<140mmHg)andtreatmentisnotassociatedwithadverseeffectsonhealthorqualityoflife,treatmentdoesnotneedtobeadjusted.——GradeEJNC8推薦2

<60歲的高血壓患者DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療目標血壓：DBP<90mmHg

30-59歲患者(A級推薦）

18-29歲患者(E級推薦)Inthegeneralpopulationyoungerthan60years,initiate

pharmacologictreatmenttolowerBPatDBPof90mmHgorhigherandtreattoagoalDBPof

lowerthan90mmHg.Forages30through59years,

——GradeAForages18through29years,——GradeEJNC8推薦3

<60歲的高血壓患者SBP≥140mmHg即需啟動降壓藥物治療

目標血壓：SBP<140mmHg——(E級推薦)Inthegeneralpopulationyoungerthan60years,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatSBPof140mmHgorhigherandtreattoagoalSBPoflowerthan140mmHg.

——GradeEJNC8推薦4

對≥18歲伴慢性腎病(CKD)

的高血壓患者SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療目標血壓<140/90mmHg

——(E級推薦)Inthepopulationaged18yearsorolderwithCKD,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatSBPof140mmHgorhigherorDBPof90mmHgorhigherandtreattogoalSBPoflowerthan140mmHgandgoalDBPlowerthan90mmHg.

——GradeEJNC8推薦5

≥18歲伴糖尿病的高血壓患者SBP≥140

mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療

目標血壓<140/90mmHg

——(E級推薦)Inthepopulationaged18yearsorolderwithdiabetes,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatSBPof140mmHgorhigherorDBPof90mmHgorhigherandtreattoagoalSBPoflowerthan140mmHgandgoalDBPlowerthan90mmHg.

——GradeEJNC8推薦6⑥非黑種人高血壓患者(包括合并糖尿病患者)

起始降壓藥物應(yīng)包含：噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB

——(B級推薦)Inthegeneralnonblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialantihypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediuretic,calciumchannelblocker(CCB),angiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACEI),orangiotensinreceptorblocker(ARB).

——GradeBJNC8推薦7

黑種人高血壓患者(包括合并糖尿病患者)起始降壓藥物應(yīng)包含：噻嗪類利尿劑或CCB普通黑種人群—(B級推薦)合并糖尿病的黑種人群—(C級推薦)Inthegeneralblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialantihypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediureticorCCB.Forgeneralblackpopulation:

——–GradeBForblackpatientswithdiabetes:

——GradeCJNC8推薦8

≥18歲伴CKD的高血壓患者

起始或加用降壓治療應(yīng)包含：ACEI或ARB以改善腎臟預(yù)后，而不論其種族或糖尿病狀態(tài)如何——(B級推薦)Inthepopulationaged18yearsorolderwithCKDandhypertension,initial(oradd-on)antihypertensivetreatmentshouldincludeanACEIorARBtoimprovekidneyoutcomes.ThisappliestoallCKDpatientswithhypertensionregardlessofraceordiabetesstatus.

——GradeBJNC8推薦9降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓?！羧糁委?個月內(nèi)血壓不達標，則增加藥物劑量或加用推薦中的任何1類藥物的其中1種；◆若兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不達標，可加用推薦中的第3種藥物?！鬉CEI和ARB不可聯(lián)合使用

—(E級推薦)JNC8推薦9◆若因禁忌證或需使用3種以上藥物，僅用推薦中的藥物仍無法達標者，可應(yīng)用其他種類降壓藥；◆若使用以上策略均無法降壓達標，或病情復(fù)雜需臨床會診者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生

——(E級推薦)三個策略指南對降壓治療3個策略策略描述細節(jié)A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；若服用第1種藥物的初始劑量未達標，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達到目標血壓；若加至推薦的最大劑量血壓仍未達標，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓；若使用兩種藥物血壓仍未達標，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓。B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達到目標血壓；C起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427管理流程圖

基于證據(jù)的降壓藥物劑量表藥物劑量推薦表藥物類別藥物名稱初始每日劑量（mg）RCT中的目標劑量（mg）每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2賴諾普利10401ARB依普羅沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001β受體阻滯劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601尼群地平10201-2噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲達帕胺1.251.25-2.5