04-住院患兒的護(hù)理解析

第三章住院患兒的護(hù)理

Caringfor

HospitalizedChildren目錄兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及護(hù)理管理兒童健康評(píng)估的特點(diǎn)住院患兒的心理反應(yīng)與護(hù)理與患兒及其家長(zhǎng)的溝通兒童疼痛管理兒童用藥護(hù)理兒科護(hù)理技術(shù)操作12345678學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記說(shuō)出兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理的特色。復(fù)述兒童用藥特點(diǎn)、藥物的選用及給藥方法。復(fù)述兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理。尿布皮炎的護(hù)理，暖箱使用法，藍(lán)光療法和約束法理解舉例說(shuō)明各年齡階段患兒對(duì)住院的心理反應(yīng)。舉例說(shuō)明兒童藥物劑量計(jì)算。學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用較為準(zhǔn)確地評(píng)估患兒疼痛，并采取適當(dāng)?shù)拇胧Ｔ诮處煹闹笇?dǎo)下完成兒科常見(jiàn)的護(hù)理技術(shù)操作。兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的種類綜合醫(yī)院中的兒科婦幼保健院專門的兒童醫(yī)院場(chǎng)所設(shè)置和管理的獨(dú)特性兒科門診：設(shè)立預(yù)診處和門診部（掛號(hào)處、候診室、測(cè)體溫處--發(fā)熱患兒就診前先來(lái)此測(cè)體溫、診查室、化驗(yàn)室、治療室等一、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及護(hù)理管理兒科病房：病房設(shè)置----病室、重癥監(jiān)護(hù)室、治療室（內(nèi)外兩小間）、設(shè)置游戲室；配奶室、護(hù)士站及醫(yī)生辦公室、廁所與浴室。安全管理---跌、燙、誤飲誤服防止交叉感染；生活管理：環(huán)境管理：新生兒與嬰兒室一定要充足照明。小兒夜間燈光較暗，利于睡眠。一、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及護(hù)理管理不同年齡患兒適宜的溫、濕度年齡室溫（℃）相對(duì)濕度（％）早產(chǎn)兒24～2655～65足月新生兒22～2455～65嬰幼兒20～2255～65年長(zhǎng)兒18～2050～60一、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及護(hù)理管理兒科病房環(huán)境管理：--兒科急診：備有小兒適用的醫(yī)療設(shè)備和藥品。小兒急診特點(diǎn)：急、快、突發(fā)多；表現(xiàn)不典型、表達(dá)不完善，易延誤病情危及生命；病種及特點(diǎn)有一定的季節(jié)規(guī)律性。設(shè)置：搶救室、觀察室、治療室、小手術(shù)室小兒急診的護(hù)理管理:1.急診搶救五要素;人、醫(yī)療技術(shù)、藥品、儀器設(shè)備、時(shí)間。2.急診崗位責(zé)任制：分工明確，各司其職。3.建立并執(zhí)行兒科常見(jiàn)急診的搶救護(hù)理常規(guī)4.加強(qiáng)急診文件管理：緊急搶救中口頭醫(yī)囑--護(hù)士需當(dāng)面復(fù)述無(wú)誤-執(zhí)行-及時(shí)補(bǔ)寫記錄于病歷一、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及護(hù)理管理二、住院患兒的健康評(píng)估健康史的采集1.一般情況：記錄：新生兒-天數(shù)；嬰幼兒--月數(shù)；年長(zhǎng)兒--幾歲幾個(gè)月2.現(xiàn)病史：（首先問(wèn)清主訴---來(lái)院診治的主要原因和發(fā)病經(jīng)過(guò)、癥狀體征、持續(xù)時(shí)間）發(fā)病時(shí)間、過(guò)程、癥狀、病情發(fā)展、嚴(yán)重程度、處理等。伴隨癥狀、其他同存疾病。3.既往史：出生史、喂養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育、免疫接種史、過(guò)敏史、健康史、日?；顒?dòng)、心理-社會(huì)史等

1）出生史：二胎、足月、剖宮產(chǎn)、出生體重4千克、出生時(shí)無(wú)產(chǎn)傷無(wú)窒息、Apgar評(píng)分8分····母孕期情況····2）喂養(yǎng)史：尤其患消化系統(tǒng)疾病和患營(yíng)養(yǎng)性疾病的要詳細(xì)問(wèn)3）生長(zhǎng)發(fā)育史：體格、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、牙、精神發(fā)育等家庭評(píng)估體格檢查1.小兒體格檢查的原則：1)環(huán)境舒適：光線、溫度、玩具、書2）恰當(dāng)解釋3）系統(tǒng)地檢查5）技術(shù)熟練4）順序靈活：一般心肺呼吸音、腹部捫診、呼吸脈搏---先口腔、咽、眼結(jié)膜、角膜等刺激大的---最后急診時(shí)---先看重要的生命體征和損傷部位

6)保護(hù)和尊重小兒（注意隱私和院內(nèi)感染）二、住院患兒的健康評(píng)估2.體格檢查方法：（1）一般狀況：最好趁詢問(wèn)家長(zhǎng)病史時(shí)伺機(jī)觀察判斷小兒神志、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)、病情輕重、親子關(guān)系等。（2）一般測(cè)量：生命體征+生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)T--腋、口、肛（最準(zhǔn)，但刺激大）、耳膜溫度計(jì)，據(jù)年齡和病情選方法。

P、R---安靜時(shí)測(cè)（下表）BP：應(yīng)選擇不同寬度的袖帶，寬度為上臂長(zhǎng)度的1/2～2/3。不同年齡（>2歲）的血壓正常值可用公式推算：

收縮壓（mmHg）=80+(年齡×2)，舒張壓為收縮壓的2/3。下肢血壓是否高于上肢，否則主動(dòng)脈狹窄？二、住院患兒的健康評(píng)估年齡呼吸（次/分）脈搏（次/分）呼吸：脈搏新生兒40~45120~1401:3<1歲30~40110~1301:3~1:41~3歲25~30100~1201:3~1:44~7歲20~2580~1001:48~14歲18~2070~901:4各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)（每分鐘）二、住院患兒的健康評(píng)估3.淋巴結(jié)：淺表的枕后、耳后、頸、腋窩、腹股溝等4.皮膚和皮下組織：明亮自然光下--色、溫濕、彈性，注意有無(wú)脫水、水腫及其程度，必要時(shí)測(cè)皮脂厚度（方法--鎖骨中線與平臍交點(diǎn)，兩手指3cm捏起皮脂）5.頭部：頭顱大小、形狀；前囟緊張度、隆起凹陷；產(chǎn)瘤、血腫、顱骨軟化、枕禿等面部：眼距大小、特殊面容等耳、眼、鼻--形狀、分泌物、紅腫、鼻翼煽動(dòng)口腔--頰粘膜、牙、牙齦、唇、舌等。6.頸：斜頸、甲狀腺、頸靜脈、頸抵抗等。7.胸部：胸廓、肺（趁啼哭后深吸氣時(shí)聽(tīng)診）、心8.腹部：嬰幼兒肋下1~2cm可摸到肝下緣，6~7歲以上不應(yīng)捫及。小嬰兒有時(shí)可摸到脾臟，6~7歲后不應(yīng)再摸到。9.脊柱和四肢：畸形10.會(huì)陰、肛門、外生殖器11.神經(jīng)系統(tǒng)：一般檢查神經(jīng)反射：注意雙側(cè)對(duì)稱檢查腦膜刺激征：頸阻抗、克尼格、布魯津斯基征二、住院患兒的健康評(píng)估三、與患兒的溝通（自學(xué)）兒童溝通的特點(diǎn)：8歲前，語(yǔ)言溝通能力差，在非語(yǔ)言溝通方面，已能熟練的獲取正確的信息。與患兒溝通的原則和技巧（尊重----最根本的原則）主動(dòng)介紹-采用適合患兒年齡和發(fā)育水平的溝通方式，避免將所有問(wèn)題只向家長(zhǎng)詢問(wèn)的替代性溝通。耐心傾聽(tīng)和交談：尤其學(xué)齡期和青少年期，多關(guān)注他們的觀點(diǎn)；耐心不催促，避免批評(píng)和威脅性語(yǔ)言，交談完畢要感謝患兒。保持誠(chéng)信,安全做法是告訴事實(shí)和真相，再提供必要支持。不隨便許諾，承諾一定要實(shí)現(xiàn)。注意保護(hù)隱私尊重情緒和情感變化體態(tài)動(dòng)作平等尊重：恰當(dāng)?shù)氖褂谜Z(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通---目光接觸、同一談話水平高度循序漸進(jìn)，使用游戲作為護(hù)患溝通的橋梁---促進(jìn)熟悉感適時(shí)鼓勵(lì)，檢查治療中盡量不用模棱兩可的“好不好，行不行”，對(duì)不配合檢查和治療的患兒不用否定方式。非特殊需要，一般護(hù)士不戴口罩，小兒見(jiàn)到微笑可縮短感情上的距離。其他非語(yǔ)言溝通--擁抱、觸摸、拍拍三、與患兒的溝通各年齡階段患兒對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)幼兒與學(xué)齡前期：易將疾病和痛苦認(rèn)為是對(duì)自身不良行為的懲罰。學(xué)齡期：能聽(tīng)懂關(guān)于疾病和診療程序的解釋，喜歡詢問(wèn)相關(guān)的問(wèn)題，對(duì)身體的損傷和死亡感到恐懼。青春期：能夠理解疾病及治療，易對(duì)疾病和治療所導(dǎo)致的后果感到焦慮恐懼，難以接受疾病造成的身體功能損害和外表改變。四、住院患兒的心理反應(yīng)與護(hù)理（自學(xué)）患兒對(duì)住院的心理反應(yīng)分離性焦慮（separationanxiety）

指由現(xiàn)實(shí)的或預(yù)期的與家庭、日常接觸的人、事物分離時(shí)引起的情緒低落，甚至功能損傷。一般表現(xiàn)為3個(gè)階段：①反抗期；②失望期；③否認(rèn)期。失控感（lossofcontrol）對(duì)疼痛和侵入性操作的恐懼羞恥感和罪惡感

四、住院患兒的心理反應(yīng)與護(hù)理住院患兒的心理護(hù)理入院前教育防止或減少被分離的情況減少分離的副作用緩解失控感應(yīng)用游戲或表達(dá)性活動(dòng)來(lái)減輕壓力發(fā)掘住院的潛在正性心理效應(yīng)四、住院患兒的心理反應(yīng)與護(hù)理典型案例分析案例小葵5歲，被確診為白血病，父母在醫(yī)院陪伴小葵治療，現(xiàn)家中有事需要離開兩三天，父母請(qǐng)陪護(hù)幫忙照顧小葵，但小葵堅(jiān)決不讓父母離開。請(qǐng)問(wèn)小葵的表現(xiàn)是正常的嗎？應(yīng)如何處理此事？四、住院患兒的心理反應(yīng)與護(hù)理分析小葵的表現(xiàn)屬于分離性焦慮，是正常的。雖然鼓勵(lì)父母對(duì)患兒進(jìn)行陪護(hù)，但在以家庭為中心的理念下，應(yīng)幫助父母向小葵解釋分離的原因，并采取其他措施幫助患兒緩解焦慮。典型案例分析四、住院患兒的心理反應(yīng)與護(hù)理家庭對(duì)患兒住院的反應(yīng)父母：一般會(huì)經(jīng)歷否認(rèn)、自責(zé)、憤怒、痛苦、焦慮等心理反應(yīng)。兄弟姐妹：在患兒住院的初期，可能感到內(nèi)疚，對(duì)自己的身體健康表示擔(dān)憂，產(chǎn)生焦慮和不安全感。隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，則可能產(chǎn)生嫉妒和怨恨的心理。住院患兒的家庭支持對(duì)患兒父母的支持對(duì)患兒兄弟姐妹的支持五、住院患兒的家庭應(yīng)對(duì)及護(hù)理（自學(xué)）

兒童用藥特點(diǎn)肝腎功能及某些酶系發(fā)育不完善，對(duì)藥物的代謝及解毒功能較差兒童血腦屏障不完善，藥物容易通過(guò)血腦屏障到達(dá)神經(jīng)中樞兒童年齡不同，對(duì)藥物反應(yīng)不一，藥物的毒副作用也有所差異（3月內(nèi)慎用退熱藥-虛脫；8歲內(nèi)慎用四環(huán)素-黃斑牙）胎兒、乳兒可因母親用藥而受到影響兒童易發(fā)生電解質(zhì)紊亂：水電調(diào)節(jié)差，對(duì)影響水鹽代謝和酸堿平衡代謝的藥物特別敏感！利尿劑后易低鈉低鉀、六、兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理

兒童藥物劑量計(jì)算1.按體重計(jì)算---（最常用、最基本）年齡越小越要準(zhǔn)確；劑量不超成人

此法是最常用、最基本的計(jì)算方法。-----掌握！六、兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理每日（次）劑量=▲▲患兒體重(kg)×每日（次）每千克體重所需藥量

兒童體表面積可按下列公式計(jì)算，也可按“兒童體表面積圖或表”求得。 如體重≤30kg，兒童體表面積（m2）=體重（kg）×0.035+0.1

如體重＞30kg，兒童體表面積（m2）=[體重（kg）-30]×0.02+1.052.按體表面積計(jì)算--更準(zhǔn)確，但復(fù)雜不常用

每日（次）劑量=患兒體表面積(m2)×每日（次）每平方米體表面積所需藥量。六、兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理

兒童藥物劑量計(jì)算3.按年齡計(jì)算

此法簡(jiǎn)單易行，用于劑量幅度大、不需十分精確的藥物，如營(yíng)養(yǎng)類藥物。4.從成人劑量折算--僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量一般偏少，不常用。

兒童劑量=成人劑量×兒童體重（kg）／50六、兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理

兒童藥物劑量計(jì)算口服法---最常用。嬰幼兒常選用糖漿、水劑或沖劑（片劑碾成粉加小量糖水或果汁服用）；嬰兒可用滴管或去掉針頭的注射器給藥；若用小藥匙喂藥，則從嬰兒的口角處順口頰方向慢慢倒入藥液，待藥液咽下后才將藥匙拿開，以防患兒將藥液吐出；此外，可用拇指和示指輕捏雙頰，使之吞咽。-—年長(zhǎng)兒常用片劑或藥丸，可鼓勵(lì)和訓(xùn)練其直接服藥。

兒童給藥方法--據(jù)年齡、病情、疾病種類選擇給藥劑型、給藥次數(shù)和途徑六、兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理注射法肌內(nèi)注射一般選擇臀大肌外上方-兩快一慢?！?歲的選臀中肌、臀小肌對(duì)不合作、哭鬧掙扎的嬰幼兒，可采取“三快”的特殊注射技術(shù)，即進(jìn)針、注藥及拔針均快。靜脈推注多用于搶救，在推注時(shí)速度要慢，并密切觀察，勿使藥液外滲。靜脈滴注不僅用于給藥，還可補(bǔ)充水分及營(yíng)養(yǎng)、供給能量等。

六、兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理

兒童給藥方法外用法以軟膏為多，也可用水劑、混懸劑、粉劑、膏劑等。其他方法霧化吸入較常應(yīng)用，但需有人在旁照顧灌腸給藥采用不多，可用緩釋栓劑含劑、漱劑在嬰幼兒使用不便，年長(zhǎng)兒可用六、兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理

兒童給藥方法一）、約束法1.全身約束法2.手或足約束法3.沙袋約束法七、兒科護(hù)理技術(shù)操作二）、尿布皮炎的護(hù)理臀紅分類：輕度表皮潮紅。重度又分3度：Ⅰ度局部皮膚潮紅伴皮疹Ⅱ度皮疹潰破、脫皮Ⅲ度局部有大片糜爛或表皮剝脫，有時(shí)可繼發(fā)細(xì)菌或霉菌感染。七、兒科護(hù)理技術(shù)操作尿布皮炎護(hù)理方法保持室溫在22-24℃及時(shí)更換尿布，大便后清潔臀部皮膚，并在局部涂抹鞣酸軟膏(皮膚未破時(shí))臀部皮膚暴露法：2-3次/天，10-20min/次燈光照射法：用紅外線或白熾燈局部照射，40w燈泡，距臀患處33-50cm、bid、10-15min/次，要專人看護(hù)，防止?fàn)C傷局部用藥法：氧化鋅制劑（皮膚破時(shí)）嚴(yán)重者局部應(yīng)用抗生素治療，防止感染：Pp粉（1：8000）坐??；1%龍膽紫或0.5%新霉素氧化鋅糊劑外用如何預(yù)防臀紅---清潔、透氣、柔軟無(wú)刺激及時(shí)更換尿布，保持臀部皮膚清潔干燥大便后用溫水洗凈臀部，擦干后涂護(hù)臀膏，禁用肥皂洗臀部要選用淺色、質(zhì)地柔軟、吸水性好的棉布做尿布尿布應(yīng)沖洗干凈，不留殘?jiān)?，并在?yáng)光下曝曬，遇有雨天烘干的尿布需要空氣中吹風(fēng)數(shù)小時(shí)后才能使用尿布不可過(guò)緊或過(guò)松，不宜直接墊塑料布或橡膠單溫箱使用法入暖箱指征：出生體重<2000g的新生兒；高危兒：如新生兒硬腫癥、體溫不升者。出暖箱條件：體重達(dá)2kg以上，體溫正常者在不加熱的溫箱內(nèi)，室溫維持在24-26℃時(shí)，體溫能保持正常者患兒在溫箱內(nèi)生活了1個(gè)月以上，體重雖不到2000g，但一般情況良好者。注意事項(xiàng)暖箱放置的房間溫度應(yīng)高于23℃，以減少暖箱的熱量損失暖箱不易放置在陽(yáng)光直射、有對(duì)流風(fēng)及取暖設(shè)備附近，以免影響箱內(nèi)溫度的控制，應(yīng)使暖箱距取暖設(shè)備150cm以上要掌握溫箱性能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并要定期檢查有無(wú)故障、失靈現(xiàn)象。保持暖箱的清潔衛(wèi)生，每天用消毒液擦拭箱的內(nèi)外，每周調(diào)換一次暖箱，用過(guò)的暖箱除了消毒液擦拭以外，再用紫外線照射30分鐘治療、護(hù)理集中進(jìn)行，避免過(guò)多開啟箱門，影響箱溫的恒定嚴(yán)禁驟然提高暖箱溫度，以免患兒體溫突然升高，造成不良后果檢查、接觸患兒前，必須洗手，預(yù)防院內(nèi)感染藍(lán)光療法-目的：未結(jié)合的→水溶性的指征:①早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸②足月兒>12mg/dL③新生兒溶血病黃疸出現(xiàn)④換血療法前后的患兒副作用:①發(fā)熱②腹瀉

③皮疹

④核黃素缺乏：光療t>24h⑤青銅癥操作準(zhǔn)備：光療箱：波長(zhǎng)427～475nm的藍(lán)色熒光燈分單面或雙面光療箱，燈管與皮膚距離33-50cm.箱溫30~32度，濕度55%~65%遮光眼罩、長(zhǎng)條尿布、尿布帶、膠布等護(hù)士準(zhǔn)備：了解患兒情況；操作前戴墨鏡，洗手病人準(zhǔn)備：皮膚清潔，忌在皮膚上涂粉或油類；剪短指甲、全身裸露，只用長(zhǎng)條尿布遮蓋會(huì)陰、肛門，眼罩遮眼1000h必須更換燈管藍(lán)光療法操作步驟光療前準(zhǔn)備：濕化器加水2／3滿，箱溫升至適中溫度，相對(duì)濕度55-65％，保證水分及營(yíng)養(yǎng)供給入箱：均勻受光、單面光療一般每2小時(shí)更換體位1次監(jiān)測(cè)體溫和箱溫變化，嚴(yán)密觀察病情。T維持在36~37度。一旦高于37.8或小于35度應(yīng)暫停光療。出箱：光照12～24小時(shí)后，血清膽紅素＜171umol／L（10mg／dl）時(shí)可停止光療；做好各項(xiàng)記錄藍(lán)光療法護(hù)理要點(diǎn)評(píng)估體液不足的程度，保證水分及營(yíng)養(yǎng)供給觀察皮膚顏色的變化，有無(wú)發(fā)紅或皮疹出現(xiàn)觀察患兒大小便的狀況，保持臀部皮膚的清潔干燥，及時(shí)更換尿布單面光療要2-4h翻身一次；注意骨突出部位的受壓情況嚴(yán)密觀察病情，注意有無(wú)煩躁嗜睡、肌張力下降、吸吮無(wú)力等早期核黃疸癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生藍(lán)光療法換血療法患兒嚴(yán)重溶血時(shí)搶救生命的重要措施作用：①換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血；②換出血中大量膽紅素，防止核黃疽發(fā)生；③糾正溶血導(dǎo)致的貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。新鮮血或庫(kù)存<3天，量=2倍患兒血量（150~180ml/kg）原則--等速等量（監(jiān)測(cè)靜脈壓（6~8cmH2O））每換血100ml，則輸入1ml10%的葡萄糖酸鈣每換血100ml，則測(cè)一次靜脈壓每換血100ml，則搖晃一次輸血瓶贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。432、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中