第四章用藥安全64講解

第四章、用藥安全第四節(jié)用藥錯(cuò)誤藥物警戒不良反應(yīng)監(jiān)測藥品質(zhì)量缺陷用藥錯(cuò)誤藥源性疾病一、什么是用藥錯(cuò)誤？————藥物在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)。二、用藥錯(cuò)誤的原因1、管理缺失2、認(rèn)知缺失或障礙3、操作失誤4、其他因素工作流程和環(huán)境的缺陷培訓(xùn)缺失患者教育欠缺醫(yī)生非主觀意愿的診斷錯(cuò)誤，造成誤診誤治患者記憶力缺失或者精神障礙溝通失誤劑量計(jì)算錯(cuò)誤給藥時(shí)間、途徑或劑型錯(cuò)誤產(chǎn)品缺陷患者自行中斷用藥，自行選購藥品，誤用假藥、劣藥等▲三、用藥錯(cuò)誤的分級(jí)根據(jù)用藥錯(cuò)誤發(fā)生程度和發(fā)生后可能造成危害的程度，將用藥錯(cuò)誤分為：A~I級(jí)?！⒂盟庡e(cuò)誤的分級(jí)級(jí)別用藥錯(cuò)誤發(fā)生程度和發(fā)生后可能造成危害的程度A級(jí)客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯(cuò)（差錯(cuò)隱患）B級(jí)發(fā)生差錯(cuò)但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但未使用C級(jí)患者已使用，但未造成傷害D級(jí)患者已使用，需要監(jiān)測差錯(cuò)對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害E級(jí)差錯(cuò)造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施F級(jí)差錯(cuò)對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致或延長住院時(shí)間G級(jí)差錯(cuò)導(dǎo)致患者永久性傷害H級(jí)差錯(cuò)導(dǎo)致患者生命垂危，需要應(yīng)用維持生命的治療措施I級(jí)差錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡▲三、用藥錯(cuò)誤的分級(jí)結(jié)論：該患者醫(yī)療差錯(cuò)應(yīng)定義為E級(jí)?！纠弧炕颊咝醒帩舛葯z查時(shí)藥師發(fā)現(xiàn)地高辛超過中毒濃度，達(dá)到6.7ng/ml（正常值0.8～2.2ng/ml，中毒濃度＞2.0～2.5ng/ml），仔細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者住院后除服用醫(yī)院醫(yī)囑的地高辛0.125mg/d外，還繼續(xù)服用自帶藥品地高辛0.25mg/d，而患者本人并不知曉自帶藥品中也有地高辛，以致地高辛中毒，出現(xiàn)心律失常。

分析：該例患者①差錯(cuò)確實(shí)發(fā)生（≥B）；②差錯(cuò)累及患者（≥D）；③差錯(cuò)可能對(duì)患者造成暫時(shí)性傷害（＝E）；④差錯(cuò)發(fā)生后患者需要干預(yù)治療（＝E）?！?、用藥錯(cuò)誤的分級(jí)【例二】患者，男，11歲。因皮疹、鼻炎到醫(yī)院就診，醫(yī)師處方氯苯那敏片（撲爾敏）等藥，但收費(fèi)處計(jì)價(jià)員在向電腦傳送處方時(shí)，將氯苯那敏片（撲爾敏）誤輸入為格列齊特緩釋片（達(dá)美康），藥房藥師也發(fā)成達(dá)美康?；颊叻眠_(dá)美康第2天胃口大增，飯量猛增3倍，第3天早上突然出現(xiàn)嗜睡、口吐白沫，呼之不應(yīng)，出汗、四肢發(fā)冷等情況，父母立刻將其送往被告醫(yī)院急診。經(jīng)檢査，患者血糖大大低于正常值，醫(yī)師認(rèn)為是誤服格列齊特緩釋片所致低血糖反應(yīng)。患者經(jīng)對(duì)癥治療后康復(fù)。結(jié)論：該患者醫(yī)療差錯(cuò)應(yīng)定義為F級(jí)。分析：該例患者

①差錯(cuò)確實(shí)發(fā)生（≥B）；

②差錯(cuò)累及患者（≥D）；

③需要住院或延長住院時(shí)間（＝F）；

④造成暫時(shí)性傷害（＝E）。

▲四、用藥錯(cuò)誤的類型1、醫(yī)師處方錯(cuò)誤2、轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤3、調(diào)劑錯(cuò)誤4、給藥錯(cuò)誤藥物選擇、劑量、劑型、數(shù)量、給藥途徑、濃度和給藥速率等醫(yī)囑錯(cuò)誤，或者開具或授權(quán)開具的藥物臨床指導(dǎo)不正確，處方或遺囑潦草導(dǎo)致患者用藥差錯(cuò)。常見于轉(zhuǎn)科、口頭醫(yī)囑等，護(hù)士或下級(jí)醫(yī)生通過抄寫將醫(yī)囑傳遞錯(cuò)誤。藥品品種、規(guī)格、數(shù)量、用藥劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間錯(cuò)誤；使用變質(zhì)藥品或不合格藥品；藥物制備錯(cuò)誤等。藥品品種、數(shù)量、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間、用藥間隔、療程錯(cuò)誤以及給藥遺漏錯(cuò)誤。▲四、用藥錯(cuò)誤的類型5、依從性錯(cuò)誤6、監(jiān)測錯(cuò)誤7、其他用藥錯(cuò)誤患者未按照醫(yī)囑用藥未檢查處方的給藥方案是否適宜、是否存在問題，或?yàn)槭褂煤线m的臨床或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)來評(píng)估患者對(duì)藥物的反應(yīng)，未及時(shí)調(diào)整患者用藥方案等。在用藥過程中的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者，甚至收費(fèi)處、藥品信息維護(hù)人員都有可能是用藥錯(cuò)誤的責(zé)任人。五、用藥錯(cuò)誤的防范（一）、發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的方法用藥差錯(cuò)和ADEs報(bào)告系統(tǒng)（自愿報(bào)告系統(tǒng)）病歷審查計(jì)算機(jī)檢測方法直接觀察五、用藥錯(cuò)誤的防范（二）、預(yù)防用藥錯(cuò)誤的策略？倡導(dǎo)和建立正確的——用藥安全文化環(huán)境與流程——優(yōu)化與持續(xù)改進(jìn)管理——規(guī)范到位人員——知識(shí)培訓(xùn)五、用藥錯(cuò)誤的防范（二）、預(yù)防用藥錯(cuò)誤的策略？傳統(tǒng)用藥安全文化（個(gè)人觀）新用藥安全文化（系統(tǒng)觀）錯(cuò)誤是誰造成的？懲罰用藥錯(cuò)誤相關(guān)個(gè)人用藥錯(cuò)誤很罕見僅犯錯(cuò)誤者參與問題解決增加用藥程序以減少錯(cuò)誤發(fā)生計(jì)算比較不同組織機(jī)構(gòu)差錯(cuò)率錯(cuò)誤為什么發(fā)生？感謝，通過這件事發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的漏洞用藥錯(cuò)誤隨時(shí)都可能發(fā)生每名醫(yī)務(wù)工作者都參與問題解決簡化和標(biāo)準(zhǔn)化程序減少錯(cuò)誤發(fā)生從差錯(cuò)報(bào)告中學(xué)習(xí)五、用藥錯(cuò)誤的防范（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施開處方環(huán)節(jié)藥品調(diào)配環(huán)節(jié)藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)五、用藥錯(cuò)誤的防范（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施開處方環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)與溝通，掌握選擇正確藥物的知識(shí)與信息觀察與思考，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療修訂醫(yī)囑后及時(shí)溝通，提醒護(hù)士和其他人員醫(yī)囑完整不漏項(xiàng)醫(yī)囑清楚準(zhǔn)確五、用藥錯(cuò)誤的防范（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施藥品調(diào)配環(huán)節(jié)保證清新、整齊、干凈和安靜的環(huán)境堅(jiān)持核對(duì)，規(guī)范操作保證足夠的人力配備光線充足、室溫適宜、距離適當(dāng)，減少疲勞感；設(shè)置電話、來訪和咨詢接待崗位，保證藥品調(diào)配人員不做與調(diào)配藥品無關(guān)的事；藥品擺放整齊有序設(shè)置高危藥品、外用藥和新藥等存放專柜，核對(duì)是須加強(qiáng)核對(duì)。審核處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題不猜測，立即與相關(guān)人員溝通；每次處方盡可能一次完成；按處方順序調(diào)配和碼放藥品；配藥后核對(duì)。五、用藥錯(cuò)誤的防范（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施3.藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)

——確保差錯(cuò)不出門的最后一個(gè)環(huán)節(jié)！管理層面的防范措施

保證足夠的人力配備，減少因人員不足而帶來的發(fā)藥差錯(cuò)；加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高每名藥師的知識(shí)與技能水平；建立符合工作實(shí)際的管理制度，減少差錯(cuò)發(fā)生。技術(shù)層面的防范措施

態(tài)度要和藹，語言要通俗

用藥要指導(dǎo)，交代要到位五、用藥錯(cuò)誤的防范（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施3.藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)劑型注意事項(xiàng)膠囊劑包衣片粉劑混懸劑交代：特殊劑型藥物服藥注意事項(xiàng)宜用溫開水送服，直接口服會(huì)使膠囊粘附在咽喉和食管壁上引起刺激不宜在口中久含，以免包衣溶解影響其包衣目的。如掩蓋藥物味道、控制藥物在一定部位釋放等不宜直接給患者服用，應(yīng)溶解在水中服用，以免嗆入氣管用前需搖勻（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施3.藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)特殊包裝或特殊裝置藥品使用提示保險(xiǎn)式瓶蓋的藥品特殊包裝的藥品有的藥品包裝內(nèi)有干燥劑或抗氧化劑氣霧劑、胰島素筆干粉吸入劑交代：特殊包裝或特殊裝置藥品使用提示需提示患者開啟方法（1）利福平滴眼劑等，內(nèi)附藥品，需先溶解再滴眼（2）噻托溴銨粉吸入劑，其附帶的膠囊需放到吸入裝置內(nèi)刺破吸入，而不能直接吞服膠囊需提示不能內(nèi)服需提示正確使用方法（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施3.藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)藥物注意事項(xiàng)催眠藥、抗抑郁藥卡馬西平、苯妥英鈉、普萘洛爾、維拉帕米、氯苯那敏磺胺類、喹諾酮類藥物特拉唑