急危重癥護(hù)理項(xiàng)目五心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇講解

急危重癥護(hù)理項(xiàng)目五心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇重點(diǎn)難點(diǎn)心搏驟停是臨床上最危重的急癥，如果救治不及時(shí)，將迅速發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的生物學(xué)死亡。心搏驟停發(fā)生后立即實(shí)施胸外心臟按壓和電擊除顫等心肺復(fù)蘇措施，對(duì)提高患者的存活機(jī)會(huì)和改善復(fù)蘇后生活質(zhì)量具有重要的意義，是避免生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。引言心搏驟停心搏驟停一、概述二、心搏驟停常見原因三、心搏驟停的臨床表現(xiàn)目錄定義：心搏驟停（cardiacarrest，CA）是指心臟有效射血功能的突然終止，是心臟性猝死的最主要原因。心臟性猝死（suddencardiacdeath，SCD）是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征、由心臟原因引起的死亡。一、概述（一）引起心搏驟停的常見心律失常

1.室顫(ventricularfibrillation,VF)

2.無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（pulselessventriculartachycardia,PVT）3.心臟停搏（asystole）4.無(wú)脈性電活動(dòng)（pulselesselectricalactivity，PEA）一、概述1.室顫是指心室肌發(fā)生快速、不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動(dòng)波，頻率可為200～400次/分。一、概述2.無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速：因室顫而猝死的患者，常先有室性心動(dòng)過(guò)速，可為單形性或多形性室速表現(xiàn)，但大動(dòng)脈沒有搏動(dòng)。一、概述大動(dòng)脈沒有搏動(dòng)3.心臟停搏，更確切的是心室停搏（ventricularasystole）,是指心肌完全失去機(jī)械收縮能力。此時(shí)，心室沒有電活動(dòng)，可伴或不伴心房電活動(dòng)。心電圖往往呈一條直線，或偶有P波。一、概述4.無(wú)脈性電活動(dòng)是心臟有持續(xù)的電活動(dòng)，但失去有效的機(jī)械收縮功能。心電圖可表現(xiàn)為不同種類或節(jié)律的電活動(dòng)節(jié)律，但心臟已經(jīng)喪失排血功能，因此往往摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)。一、概述任何沒有大動(dòng)脈搏動(dòng)的心律（二）心搏驟停后病理生理變化心搏驟停后，心泵的功能完全喪失，血液因失去推動(dòng)循環(huán)的動(dòng)力而停止流動(dòng)，血氧濃度顯著降低，全身組織器官均處于缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)線粒體功能障礙和多種酶功能失活，造成組織器官損傷。缺血缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)就會(huì)發(fā)生不可逆性損傷。一、概述

導(dǎo)致心搏驟停的主要病因:1.心源性病因因心臟本身的病變所致

2.非心源性病因因其他疾患或因素影響到心臟所致二、心搏驟停常見病因意識(shí)突然喪失，可伴有全身短暫性抽搐和大小便失禁，隨即全身松軟。大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到頸動(dòng)脈搏動(dòng)。呼吸停止或先呈嘆息樣呼吸，繼而停止。面色蒼白或青紫。雙側(cè)瞳孔散大。三、心搏驟停的臨床表現(xiàn)心肺腦復(fù)蘇心

肺

腦

復(fù)

蘇一、基礎(chǔ)生命支持二、高級(jí)心血管生命支持三、心搏驟停后治療目錄心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是針對(duì)心臟、呼吸停止所采取的搶救措施，即應(yīng)用胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工通氣代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到促進(jìn)蘇醒和挽救生命的目的。定義

成人生存鏈（adultchainofsurvival）是指對(duì)突然發(fā)生心搏驟停的成人患者所采取的一系列規(guī)律有序的步驟、規(guī)范有效的救護(hù)措施，將這些搶救序列以環(huán)鏈形式連接起來(lái)，就構(gòu)成了一個(gè)挽救生命的“生命鏈”。生存鏈院內(nèi)心搏驟停摘自《2015AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》院外心搏驟停生存鏈摘自《2015AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》一、基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS），又稱初級(jí)心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR），是指采用徒手和（或）輔助設(shè)備來(lái)維持心搏驟?；颊叩难h(huán)和呼吸的最基本搶救方法。一、基礎(chǔ)生命支持胸外心臟按壓開放氣道人工通氣基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵要點(diǎn)：C胸外按壓A氣道B呼吸一、基礎(chǔ)生命支持（一）BLS的基本步驟

1.在安全情況下快速識(shí)別和判斷心搏驟停2.啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)

3.胸外按壓

4.開放氣道（airway，A）

5.人工通氣（breathing，B）

6.早期除顫（defibrillation，D）

一、基礎(chǔ)生命支持1.在安全情況下，快速識(shí)別和判斷心搏驟停采取輕拍或搖動(dòng)患者雙肩方法，并大聲呼叫：“喂，你能聽見我說(shuō)話嗎？”判斷患者有無(wú)反應(yīng)。同時(shí)立即檢查呼吸和大動(dòng)脈搏動(dòng)。檢查時(shí)間應(yīng)至少5秒鐘但不超過(guò)10秒鐘。一、基礎(chǔ)生命支持

2.啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)來(lái)人?。】齑颉?20”，或啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，取AED（或除顫器）！一、基礎(chǔ)生命支持3.胸外按壓（1）胸外按壓的部位：胸部正中，胸骨的下半部。（2）胸外按壓的方法：雙臂繃緊伸直，垂直向下用力按壓。一、基礎(chǔ)生命支持高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要點(diǎn)：按壓的頻率為

100～120次/分鐘。按壓深度至少為5cm，但不超過(guò)6cm。按壓期間，保證胸廓完全回彈。盡量減少胸外按壓中斷的次數(shù)及縮短每次中斷的時(shí)間，胸外按壓時(shí)間比至少要達(dá)到

60％。不要過(guò)度通氣。一、基礎(chǔ)生命支持

5.人工通氣（breathing，B）口對(duì)口人工通氣、口對(duì)面罩通氣。30次按壓后，通氣2次。每次通氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘以上，避免過(guò)度通氣。如果患者有自主循環(huán)存在，但需要呼吸支持，人工通氣的頻率為每分鐘10～12次，即每5～6秒鐘給予人工通氣1次。嬰兒和兒童的通氣頻率為12～20次/分。

一、基礎(chǔ)生命支持

6.早期除顫（defibrillation，D）除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使心肌細(xì)胞瞬間同時(shí)除極，終止導(dǎo)致心律失常的異常折返或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇性心律。除顫是終止室顫最迅速、最有效的方法。CPR的關(guān)鍵起始措施是胸外按壓和早期除顫。一、基礎(chǔ)生命支持（二）不實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況施救者施救時(shí)可能造成自身嚴(yán)重?fù)p傷或處于致命的危險(xiǎn)境地（如感染傳染性疾?。?。明顯不可逆性死亡的臨床特征（如尸體僵直、尸斑、斬首、身體橫斷、尸體腐爛）?；颊呱坝芯芙^復(fù)蘇遺愿（DoNotAttemptResuscitationOrder，DNAR），此項(xiàng)應(yīng)根據(jù)具體情況謹(jǐn)慎決定。一、基礎(chǔ)生命支持（三）心肺復(fù)蘇效果的判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)自主呼吸出現(xiàn)瞳孔面色及口唇神志二、高級(jí)心血管生命支持高級(jí)心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS），即高級(jí)生命支持，是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，通過(guò)應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)和藥物等所提供的更有效的呼吸、循環(huán)支持，以恢復(fù)自主循環(huán)或維持循環(huán)和呼吸功能的進(jìn)一步支持治療。定義二、高級(jí)心血管生命支持高級(jí)心血管生命支持可歸納為開放氣道--A（airway）氧療和人工通氣--B（breathing）循環(huán)支持--C（circulation）：建立液體通道使用血管加壓藥物及抗心律失常藥尋找心搏驟停原因--D（differentialdiagnosis）二、高級(jí)心血管生命支持（一）開放氣道--A（airway）1.口咽氣道（oropharyngealairway，OPA）

2.鼻咽氣道（nasopharyngealairway，NPA）

3.氣管插管（endotrachealintubation）

4.其他可選擇的聲門上部高級(jí)氣道：食道-氣管導(dǎo)管喉罩氣道喉導(dǎo)管

二、高級(jí)心血管生命支持（二）氧療和人工通氣（breathing，B）1.球囊-面罩通氣法（bag-maskventilation）

2.機(jī)械通氣（mechanicalventilation）

糾正低氧血癥，緩解組織缺氧糾正呼吸性酸中毒降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)二、高級(jí)心血管生命支持（三）循環(huán)支持--C（circulation）1.心電、血壓監(jiān)測(cè)

2.建立給藥途徑：靜脈通路（IV）骨髓通路（IO）氣管內(nèi)給藥（ET）

二、高級(jí)心血管生命支持腎上腺素（epinephrine）利多卡因（lidocaine）阿托品（atropine）類固醇（steroids）

胺碘酮（amiodarone）鎂劑（magnesium）碳酸氫鈉（sodiumbicarbonate）（三）循環(huán)支持--C（circulation）3.心肺復(fù)蘇常用藥物：4.心搏驟停時(shí)心律失常的處理二、高級(jí)心血管生命支持5H's低氧血癥（hypoxia）低血容量（hypovolemia）氫離子（酸中毒）

[hydrogenion（acidosis）]低鉀血癥/高鉀血癥（hypo-/hyperkalemia）低溫（hypothermia）（四）尋找心搏驟停原因5T's張力性氣胸（tensionpneumothorax）心包填塞[tamponade（cardiac）]毒素（toxins）肺動(dòng)脈血栓形成（thrombosis，pulmonary）冠狀動(dòng)脈血栓形成（thrombosis，coronary）

三、心搏驟停后治療（一）心搏驟停后治療目標(biāo)

1.心搏驟停后的治療初始目標(biāo)，包括：優(yōu)化心、肺功能和重要器官灌注。轉(zhuǎn)運(yùn)到擁有心搏驟停后綜合治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房。識(shí)別并治療心搏驟停的誘發(fā)因素，防止心臟再次驟停。三、心搏驟停后治療（一）心搏驟停后治療目標(biāo)

2.心搏驟停后的治療后續(xù)目標(biāo)，包括：目標(biāo)溫度管理，優(yōu)化生存和神經(jīng)功能的恢復(fù)。識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征。優(yōu)化機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷。降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)需要支持臟器功能?？陀^評(píng)估預(yù)后恢復(fù)情況。需要時(shí)協(xié)助生存者進(jìn)行康復(fù)。三、心搏驟停后治療

1.維持有效的循環(huán)功能：建立或維持靜脈通路心電、血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

2.維持呼吸3.腦復(fù)蘇

4.終止心肺復(fù)蘇5.器官捐獻(xiàn)（二）心搏驟停后治療措施三、心搏驟停后治療腦復(fù)蘇的主要措施：維持血壓：避免收縮壓低于90mmHg目標(biāo)溫度管理（TTM）：32~36℃之間防治腦缺氧和腦水腫：脫水促進(jìn)早期腦血流灌注高壓氧（HBO）治療三、心搏驟停后治療腦復(fù)蘇的結(jié)果：意識(shí)、自主活動(dòng)完全恢復(fù)。意識(shí)恢復(fù)，遺有智力減退、精神異?；蛑w功能障礙等。去大腦皮質(zhì)綜合征：即患者無(wú)意識(shí)活動(dòng)，但仍保