胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理講解

胃、十二指腸潰瘍病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)知識目標(biāo)能力目標(biāo)1.重在培養(yǎng)學(xué)生感悟生命，尊重生命，初步建立職業(yè)責(zé)任感2.重在培養(yǎng)學(xué)生為病患實(shí)施人文關(guān)懷，從而產(chǎn)生同理心3.主動，熱情耐心地與病人溝通，有較強(qiáng)的醫(yī)療安全意識。1.說出胃十二指腸潰瘍術(shù)后病人的護(hù)理方法2.能說出胃十二指腸潰瘍手術(shù)的方法3.能說出胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥。1.能對胃十二指腸潰瘍術(shù)后病人提供護(hù)理措施2.描述畢I式，畢II式手術(shù)方式教學(xué)重難點(diǎn)2025/2/9教學(xué)重點(diǎn)1.胃十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥2.胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期的護(hù)理措施教學(xué)難點(diǎn)1.胃十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制2.胃大部切除術(shù)后的并發(fā)癥護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理一、解剖生理1.胃位于腹腔中上部。解剖分為胃底部、胃體部、幽門部。胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。

2.生理胃具有運(yùn)動和分泌兩大功能。胃液是由壁細(xì)胞和非壁細(xì)胞分泌。分為基礎(chǔ)分泌和餐后分泌。2025/2/91.十二指腸上接幽門，下接空腸，C形環(huán)抱胰頭。分為球部（潰瘍好發(fā)部）、降部、水平部，升部。2.十二指腸內(nèi)含多種消化酶和激素。具有吸收和分泌黏液、潤滑和保護(hù)黏膜的作用。2025/2/9二、定義和病因胃十二指腸潰瘍定義是指胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損，也稱消化性潰瘍1.幽門螺旋桿菌（HP）感染：HP屬革蘭氏陰性菌，可引起胃粘膜的降解和促胃液素的釋放，導(dǎo)致局部黏膜的損傷。2.胃酸分泌異常：胃酸分泌過多激活胃蛋白酶，胃十二指腸黏膜發(fā)生“自身消化”。胃潰瘍與胃排空延遲有關(guān)，十二指腸潰瘍與迷走神經(jīng)張力和興奮性過高有關(guān)。3.胃粘膜屏障損壞：酒精、咖啡、非甾體類抗炎藥、膽汁反流、食物粗糙、儀器檢查損傷等均會對其造成破壞。4.其他：遺傳、吸煙、心理壓力三、病理生理與分型胃十二指腸潰瘍

慢性潰瘍、胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎。十二指腸潰瘍多發(fā)于球部。

潰瘍呈圓形或橢圓形，可引起穿孔和出血，幽門處潰瘍可引起幽門梗阻。I型：常見，低胃酸、位于胃小彎II型：高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍III型：高胃酸，位于幽門處IV型：低胃酸，位于胃上部1/3、賁門處易發(fā)生出血和穿孔分型四、臨床表現(xiàn)潰瘍類型疼痛部位（燒灼）疼痛時間疼痛規(guī)律癌變幾率1.胃潰瘍劍突下偏左餐后半小時疼痛，持續(xù)1-2h，服用抗酸藥療效不佳進(jìn)食-舒適-疼痛-緩解發(fā)病高峰在40-60歲，癌變幾率高2.十二指腸潰瘍劍突下偏右餐后2-4h、空腹疼痛，進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解秋冬、冬春季好發(fā)，間歇1-2個月復(fù)發(fā)。疼痛-進(jìn)食-緩解發(fā)病多在20-40歲，癌變幾率低感悟生命，尊重生命并發(fā)癥發(fā)生部位和時間癥狀體征1.胃十二指腸潰瘍急性穿孔十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁。而胃潰瘍穿孔多見于胃小彎。多突發(fā)于夜間空腹或飽食后突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹?；颊呙嫔n白、脈細(xì)速、血壓↓，伴惡心嘔吐。剛開始引起化學(xué)性腹膜炎，6-8h形成化膿性腹膜炎。休克急性面容、腹部呈舟狀，腹式呼吸消失，明顯壓痛反跳痛、腹肌緊張“木板樣”。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)2.胃十二指腸潰瘍大出血十二指腸潰瘍出血多發(fā)生在球部后壁。而胃潰瘍出血多見于胃小彎。嘔血與黑便。惡心、有便意、心悸、眩暈、無力。失血量＞400ml—代償現(xiàn)象；失血量＞800ml，休克。腸腔積血，腸蠕動增加，腸鳴音亢進(jìn)3.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃幽門、十二指腸球部，常伴痙攣和水腫進(jìn)食后上腹飽脹不適，陣發(fā)性胃痙攣，惡心嘔吐。嘔吐：反復(fù)發(fā)作，嘔吐量1000-2000ml/次，多為宿食，長期嘔吐導(dǎo)致營養(yǎng)不良、消瘦、低氯低鉀堿中毒。急性是暫時的，慢性需手術(shù)治療。上腹部可見胃型和胃蠕動波，輕拍可聞及振水音。五、輔助檢查1.胃十二指腸潰瘍胃鏡首選。X線鋇餐2.胃十二指腸潰瘍急性穿孔腹部X線：膈下新月狀游離氣體（80%）血常規(guī)：白細(xì)胞↑腹腔穿刺：膽汁或食物殘渣（白色、黃色混濁液體）3.胃十二指腸潰瘍大出血首選檢查：胃鏡，明確出血部位實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血4.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻鹽水負(fù)荷試驗(yàn)

X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大胃鏡檢查：確定梗阻及原因六、處理原則1.非手術(shù)治療適用于無嚴(yán)重并發(fā)癥潰瘍患者。養(yǎng)成規(guī)律作息、根除HP、抑制胃酸。出現(xiàn)并發(fā)癥不能立即手術(shù)者行胃腸減壓。2.手術(shù)治療適應(yīng)證：①經(jīng)非手術(shù)治療3個月以上無效者；②并發(fā)急性大出血、瘢痕性幽門梗阻、穿孔者；③潰瘍巨大（＞2.5cm）；④胃潰瘍癌變者。

胃穿孔：穿孔修補(bǔ)術(shù)大出血：貫穿縫合術(shù)胃大部切除術(shù)胃遠(yuǎn)端2/3-3/4胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部近胃部畢I式胃大部切除后將胃與十二指腸吻合。適用于胃潰瘍。操作簡單、能保持正常生理狀態(tài)、并發(fā)癥少。畢II式殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。適用于胃十二指腸潰瘍。復(fù)發(fā)機(jī)會少、操作較復(fù)雜、并發(fā)癥多。胃空腸吻合術(shù)（Roux-en-Y）適用于不能負(fù)擔(dān)胃大部切除者胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)目前少用。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)Roux-en-Y吻合術(shù)2025/2/9

男性，52歲。主訴“突發(fā)上腹部疼痛2小時”。病人2小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈刀割樣持續(xù)性劇痛逐漸擴(kuò)展至全腹，活動時加重。伴有發(fā)熱，體溫38.4℃；伴惡心無嘔吐；不伴腹瀉、黑便及便血等。病人近半年來感覺反復(fù)出現(xiàn)腹正中劍突下疼痛，為持續(xù)性隱痛，多于餐后發(fā)生，可自行緩解；偶有反酸和噯氣癥狀。無進(jìn)食哽咽感，無腹脹，無嘔吐。未就診，自行不規(guī)則口服奧美拉唑治療，癥狀可緩解。否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。

患者神志清晰，痛苦面容，心肺未及明顯異常。腹肌緊張，全腹散在壓痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹為重。移動性濁音陰性，腸鳴音減退。直腸指診未及明顯占位及包塊。CT可見膈下游離氣體，T：38.4℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：134/78mmHg。（1）結(jié)合病人的病史，簡述病人目前的診斷及依據(jù)。（2）簡述胃十二指腸潰瘍外科治療方式及適應(yīng)證。案例分析七、護(hù)理評估健康史身體狀況術(shù)后情況心理認(rèn)知八、護(hù)理診斷焦慮與穿孔、大出血，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)疼痛與潰瘍、穿孔后內(nèi)容物刺激有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、攝食減少、吸收障礙有關(guān)有體液不足的危險與禁食、嘔吐、腹腔大量滲液有關(guān)潛在并發(fā)癥：穿孔、出血、感染、吻合口破裂或瘺、胃排空障礙、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征等九、護(hù)理措施1.體位嘔血者頭偏一側(cè)、休克體位、生命體征平穩(wěn)后改半坐2.飲食護(hù)理出現(xiàn)并發(fā)癥者禁食，出血停止/非完全幽門梗阻予流質(zhì)飲食。普通患者少食多餐，予“三高”飲食。3.靜脈補(bǔ)液遵醫(yī)囑和血清電解質(zhì)結(jié)果4.病情觀察生命體征、尿量、CVP、腹部情況（一）術(shù)前護(hù)理

認(rèn)真、仔細(xì)、有責(zé)任心5.術(shù)前準(zhǔn)備糾正營養(yǎng)不良、貧血。遵醫(yī)囑予解痙抗酸藥物、抗生素預(yù)防感染；手術(shù)當(dāng)日留置胃管6.并發(fā)癥①穿孔：密觀、禁食胃腸減壓、維持水、電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染②大出血：密觀、平臥位、禁食、記錄出血量、補(bǔ)充血容量，予冰生理鹽水洗胃③幽門梗阻：糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；完全梗阻予禁食胃腸減壓，于術(shù)前3日每晚用生理鹽水洗胃——↓胃壁水腫和炎癥，利于術(shù)后吻合口愈合。7.心理護(hù)理理解關(guān)心患者、解答各種疑問（一）術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理：體位：低半坐臥位、病情觀察2.禁食、胃腸減壓：予腸外營養(yǎng)支持、必要時輸血、術(shù)后3-4天，引流減少，胃腸蠕動恢復(fù)可拔管。3.飲食護(hù)理：拔出胃管當(dāng)日飲水或米湯；第2天予流質(zhì)：一天5-6次，每次50-80ml；第4天予半流質(zhì)；術(shù)后1個月少食多餐，溫軟易消化。。（二）術(shù)后護(hù)理4.輸液護(hù)理：補(bǔ)充體液，預(yù)防感染，記錄24h出入量，及時掌握各項檢查變化5.鼓勵早期活動：翻身、第一天坐起輕微活動，第二天床旁活動，第三天室內(nèi)活動6.引流管護(hù)理：①妥善固定、準(zhǔn)確標(biāo)記；②保持通暢；③觀察記錄（二）術(shù)后護(hù)理早期1.術(shù)后胃出血原因：術(shù)中止血不徹底、吻合口黏膜脫落、吻合口縫線處感染表現(xiàn)：術(shù)后胃管不斷吸出新鮮血液，24小時后仍不停止處理：禁食、應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血。出血量＞500ml行手術(shù)止血2.十二指腸殘端破裂原因：十二指腸殘端處理不當(dāng)，畢II式胃切除術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜刺激征及白細(xì)胞計數(shù)增加，腹腔穿刺可有膽汁樣液體處理：應(yīng)立即手術(shù)治療，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，廣譜抗生素3.吻合口破裂或瘺原因：縫合不當(dāng)、吻合口張力過大、組織供血不足表現(xiàn)：常發(fā)生于術(shù)后1周左右。病人出現(xiàn)高熱、脈速、腹痛及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)處理：出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎立即手術(shù)；無嚴(yán)重腹膜炎行局部引流，禁食胃腸減壓、抗生素、腸外營養(yǎng)支持（三）術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理早期4.胃排空障礙（胃癱）原因：精神因素、痙攣、吻合口水腫、長期應(yīng)用抑制胃腸運(yùn)動的藥物表現(xiàn)：常見于術(shù)后4-10日，上腹飽脹、鈍痛、嘔吐、X線造影可見蠕動波少而弱處理：禁食、胃腸減壓；腸外營養(yǎng)；糾正水電解質(zhì)紊亂；應(yīng)用胃動力促進(jìn)劑5.術(shù)后梗阻（吻合口狹窄、空腸扭曲、壓迫）輸入袢梗阻急性完全性梗阻：表現(xiàn)上腹部劇烈疼痛、嘔吐，嘔吐物量少，多不含膽汁。病情不緩解者應(yīng)行手術(shù)解除梗阻慢性不完全性梗阻：表現(xiàn)餐后半小時左右上腹痛，伴噴射狀嘔吐，嘔吐物為膽汁，幾乎不含食物，嘔吐后癥狀緩解。禁食、胃腸減壓，久治不愈行手術(shù)輸出袢梗阻表現(xiàn)：上腹部飽脹、嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物處理：保守治療無效，應(yīng)行手術(shù)治療吻合口梗阻表現(xiàn)：餐后上腹飽脹、溢出性嘔吐、嘔吐物為食物處理：同胃排空障礙，非手術(shù)治療無效，應(yīng)行手術(shù)解除梗阻晚期6.傾倒綜合征術(shù)后幽門對胃排空失去控制，導(dǎo)致胃排空過快產(chǎn)生的一系列綜合征早期傾倒綜合征：多于進(jìn)食后30分鐘內(nèi)，病人出現(xiàn)心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白；腹部飽脹、絞痛、惡心嘔吐等表現(xiàn)。處理方法：少量多餐，避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)食物，宜進(jìn)食低碳水化合物、低糖、高蛋白飲食。進(jìn)餐時限制飲水，進(jìn)餐后平臥10～20分鐘。術(shù)后1年內(nèi)自愈晚期傾倒綜合征：又稱低血糖綜合征。病人表現(xiàn)為餐后2～3小時出現(xiàn)頭暈、心慌、無力、出冷汗、脈細(xì)弱甚至?xí)炟?。處理方法：減少碳水化合物的攝入、少食多餐、出現(xiàn)癥狀時可進(jìn)食少量糖類晚期7.潰瘍復(fù)發(fā)病因：未能切除足夠胃組織或迷走神經(jīng)切斷不完全表現(xiàn)：出現(xiàn)潰瘍病癥狀、腹痛、出血等癥狀處理：采取保守治療，無效者可再次手術(shù)8.營養(yǎng)性并發(fā)癥病因：殘胃容量↓，消化吸收功能障礙表現(xiàn)：體重減輕、營養(yǎng)不良、貧血等癥狀處理：給予高蛋白、低脂飲食，補(bǔ)充鐵劑和豐富的維生素。飲食調(diào)整結(jié)合藥物治療，營養(yǎng)狀況可改善。9.殘胃癌殘留胃發(fā)生的原發(fā)癌，好發(fā)于術(shù)后20～25年。病人表現(xiàn)為上腹部疼痛不適、進(jìn)食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀，纖維胃鏡可明確診斷。1.用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服用藥物時間、方法、劑量及藥物副作用。避免服用對胃黏膜有損害性的藥物2.飲食指導(dǎo)