衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：醫(yī)療保險 第四節(jié) 醫(yī)療保險的償付

第四節(jié)醫(yī)療保險的償付一、醫(yī)療保險費用（支付）償付概述醫(yī)療保險費用支付概念醫(yī)療保險費用支付成為醫(yī)療保險系統(tǒng)各方利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)（出口）。二、國際醫(yī)療保險費用償付體制集中統(tǒng)一的償付模式比較集中的準(zhǔn)統(tǒng)一償付模式分散獨立的償付模式國家醫(yī)療保險模式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)----公立醫(yī)院為主（政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)）醫(yī)生----國家的工作人員消費者----人人享有近乎免費的醫(yī)療保健服務(wù)資金----由政府通過稅收（預(yù)算撥款）籌集、分配使用、計劃管理典型國家----英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥、挪威澳大利亞、哥斯達(dá)黎加、斯里蘭卡、希臘前蘇聯(lián)、東歐等社會主義國家

社會醫(yī)療保險模式

國家通過立法強(qiáng)制實施的相對統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度政府干預(yù)通過政府企業(yè)多方籌資，共同管理個人使大部分居民獲得基本的醫(yī)療服務(wù)

私營（商業(yè)）醫(yī)療保險模式完全由市場機(jī)制來運(yùn)轉(zhuǎn)，供求由市場決定，政府很少參與。醫(yī)療機(jī)構(gòu)----以贏利為目的的私立醫(yī)院醫(yī)生----有較大的主動權(quán)，收入比較高消費者----選擇權(quán)比較大，不同需求均可滿足典型國家----美國、菲律賓、肯尼亞

三、醫(yī)療保險費用分擔(dān)方式主要避免道德風(fēng)險起付線（扣除保險）按比例自付（共付保險）封頂線（限額保險）混合支付

1、起付線（扣除保險）（俗稱“門檻”）

（1）定義它是由保險機(jī)構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險費用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)。

（2）特點

增強(qiáng)被保險人的費用意識；降低管理成本；保大病。

1、起付線（扣除保險）

（3）難點

起付線的合理確定難度比較大；？

起付線以下的費用全部由被保險人自付，可能使被保險人在患一般疾病時不及時就醫(yī)，導(dǎo)致小病大養(yǎng)，反而增加費用支出；對于超過起付線的消費者，又會出現(xiàn)需求“反彈”，過度消費。

1、起付線（扣除保險）（4）操作

年度累計費用起付線法

采用醫(yī)療費用年度累計計算

單次就診費用起付線法

參保人每次就診均需自付一定額度的費用

單項目（特殊醫(yī)療項目）費用起付線法

2、按比例分擔(dān)（共付保險）

（1）定義保險機(jī)構(gòu)和被保險人按一定的比例共同償付醫(yī)療費用。這一分擔(dān)比例可以是固定比例，也可以隨醫(yī)療費用的變動遞增或遞減。

2、按比例分擔(dān)（共付保險）

（2）難點

如果按固定比例共付，共付率的合理確定難度比較高；？

不同人群和不同收入狀況采用同一自付比例，不公平；如果按變動比例共付，操作難度大，管理成本也大。

2、按比例分擔(dān)（共付保險）

（3）北京市的案例：分段計算、累加支付（分醫(yī)院等級和醫(yī)療費用分級、分兩級）（4）瑞典、日本、新加坡的案例

3、封頂線（限額保險）（需方封頂）（1）定義是與起付線正好相反的費用分擔(dān)方式。

（2）設(shè)置根據(jù)

在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力較低的情況下，醫(yī)療保險只能先保障享受人群廣、費用低的基本醫(yī)療；有利于限制被保險人對高額醫(yī)療服務(wù)的過度需求；限制醫(yī)療服務(wù)提供者對高額醫(yī)療服務(wù)的過度提供；鼓勵被保險人重視衛(wèi)生保健，防止小病不治釀成大病。

3、封頂線（限額保險）（3）難點是最具爭議的一種形式：從保險本質(zhì)來看，大病、重病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險大，發(fā)生概率小，是所有醫(yī)療服務(wù)中最符合保險原理、最需要保險的部分，然而，封頂線的設(shè)立把消費者的這一巨大風(fēng)險又還給消費者，違背了醫(yī)療保險損失分擔(dān)的基本原則，也難以對大病、重病患者提供有效保障。？？？

4、混合支付（1）定義在醫(yī)療保險費用支付方式的設(shè)置中，往往將兩種以上的支付方式結(jié)合起來應(yīng)用，形成優(yōu)勢互補(bǔ)。

（2）例如中國

目前在全國實施的社會基本醫(yī)療保險，對低費用實行起付線，對高費用實行封頂線，并對中間段費用實行按比例共付的辦法，對封頂線以上的部分費用則通過購買補(bǔ)充醫(yī)療保險將高風(fēng)險再轉(zhuǎn)嫁出去。四、醫(yī)療保險費用償付方式按服務(wù)項目付費按人頭付費按病種付費總額預(yù)算按服務(wù)單元付費：按服務(wù)人次付費按住院床日數(shù)付費按工資標(biāo)準(zhǔn)償付（薪金制）按以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)償付（RBRVS）按資源利用組Ⅲ償付

1、按服務(wù)項目付費（1）定義最傳統(tǒng)、最廣泛的一種，后付制。（2）優(yōu)點

操作簡單；有利于調(diào)動供方的積極性，有利于醫(yī)院高新技術(shù)的更新和發(fā)展；患者滿意度高。

1、按服務(wù)項目付費（3）缺點后付制，容易刺激醫(yī)療服務(wù)供方過度提供醫(yī)療服務(wù)以及需方的過度利用醫(yī)療服務(wù)；事后對服務(wù)項目和費用支出進(jìn)行審核，需要投入大量精力，管理成本高。（4）例子

中國實報實銷日本設(shè)立“第三方機(jī)構(gòu)”（社會保險診療報酬支付基金國民健康保險聯(lián)合會）

2、按人頭付費（1）定義在我國稱為“醫(yī)院承包”、“醫(yī)院包干”，

預(yù)付制（2）適用

基層醫(yī)療服務(wù)提供者

（3）優(yōu)點

費用控制效果較好的方法；有利于增強(qiáng)醫(yī)院的費用意識和積極責(zé)任，促使醫(yī)院開展預(yù)防保健工作，確保基層醫(yī)療單位的醫(yī)生有一點的業(yè)務(wù)量和病原。

2、按人頭付費（4）特點

醫(yī)院的收入與服務(wù)人數(shù)成正比，服務(wù)人數(shù)越多，醫(yī)院收入越高，醫(yī)院的收入與提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和種類無關(guān)。（5）缺點

服務(wù)質(zhì)量不能保證；

服務(wù)效率低下：出現(xiàn)就醫(yī)等待，推諉病人，醫(yī)患矛盾。（6）對待規(guī)定服務(wù)對象最高人數(shù)限額

3、按病種付費（1）定義預(yù)付制，又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制（ＤＲＧＳ）。

按國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無并發(fā)癥、并發(fā)癥分為幾級，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)對某組某級疾病的診療全過程一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付費用。

3、按病種付費

（2）適用：

適用于衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)達(dá)的地區(qū)。（3）優(yōu)點

疾病分組分級后預(yù)付即可：控制醫(yī)療費用的效果好；償付費用的計算方法簡單明了。

3、按病種付費

（4）缺點

如何恰當(dāng)分組分級是難題（要求完備的信息）診斷界限不確定時，診斷升級；分解手術(shù)和住院；推諉危重患者，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低保障水平；影響高精尖發(fā)展。

3、按病種付費（5）各國的改革

美國20世紀(jì)60年代末美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心（羅伯特.費特）等人最早研究的；1976年建立“住院病人病例分組方案”并首次命名“診斷相關(guān)分組”，用于醫(yī)療質(zhì)量及使用評價。第一代383組DRGS；第二代467組DRGS。英國1986年澳大利亞1988年

中國2004年急慢性闌尾炎

3、按病種付費

（5）北京市2004年開始實行單病種付費，現(xiàn)包括急性闌尾炎（包括慢性闌尾炎急性發(fā)作）、甲狀腺腫（包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和地方性甲狀腺腫）、老年性白內(nèi)障、腹股溝疝和股疝、卵巢良性腫瘤、子宮平滑肌瘤、膽囊結(jié)石和拇外翻共9個單病種。上海市2005年開始實行單病種付費，現(xiàn)已有15種病。2011年4月8日，發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費方式改革試點有關(guān)問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費方式改革。

安徽51種常見病納入按病種付費

住院所有費用“一口價”

2010年，我省將兒童白血病與先心病2類大病提高保障并實施重大疾病按病種付費，實際報銷比例分別提高到90%和70%；此后，我省逐年擴(kuò)大病種范圍，先后將兒童聽力障礙和腦癱的搶救性康復(fù)、重性精神病、尿毒癥透析等疾病納入大病保障范圍。到2013年，全省共開展了52組重大疾病100多個單病種的大病保障工作，全面覆蓋原衛(wèi)生部規(guī)定的20種重大疾病。

安徽51種常見病納入按病種付費

住院所有費用“一口價”“按病種付費后，患者確診入院，即可簽署按病種收費診療協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)收取費用，不得再向患者另行收費?！笔行l(wèi)生計生委副主任方明金說，診斷、各項檢查、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理以及床位、藥品、材料等各項費用都“打包”計費。住院期間，各項診療費用如果超出，則由醫(yī)院承擔(dān)?！斑@就給出了一個封頂線，使診療更規(guī)范，也將降低群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！?/p>

安徽51種常見病納入按病種付費

住院所有費用“一口價”全省5家省級試點醫(yī)院近期將會把單病種付費價格等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行公示。在實施試點病種診治前，將單病種付費原則和具體要求、臨床路徑、付費價格、進(jìn)入和退出機(jī)制等事項，及時告知患者，并簽訂“單病種付費診療協(xié)議書”。

4、總額預(yù)算

（1）定義

（俗稱大包干）。

（2）優(yōu)點

為所有費用控制方法中費用控制效果最好的；醫(yī)院的預(yù)算額度一旦確定，醫(yī)院的收入就不能隨服務(wù)量的增加而增加，能夠較好地控制醫(yī)療費用總額；促使醫(yī)院在收入總額固定的情況下，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高資源利用效率。

4、總額預(yù)算

（3）缺點當(dāng)醫(yī)院服務(wù)對象一部分來自醫(yī)療保險對象，一部分來自非醫(yī)療保險對象，則總額預(yù)算難以確定，因此總額預(yù)算適用于實行全民醫(yī)療保險制度，并且政府或醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療市場的干預(yù)能力較強(qiáng)的國家；

合理確定預(yù)算總額難度較大，總額預(yù)算的制定需要考慮多種因素；也可能阻礙醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的更新與發(fā)展。

4、總額預(yù)算

（4）中國實行總額預(yù)付的基本思路

費用控制效果最好；計劃性強(qiáng)，符合中國衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)；中國公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療已有基礎(chǔ)；符合衛(wèi)生發(fā)展趨勢，與初級衛(wèi)生保健和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃相協(xié)調(diào)。

五、國外醫(yī)療保險費用

供方償付方式的發(fā)展趨勢償付模式由分散償付向集中統(tǒng)一償付發(fā)展償付主體由分離式向結(jié)合式（一體式）發(fā)展支付水平由全額支付向部分支付發(fā)展支付時間由后付制向預(yù)付制發(fā)展按病種付費將成為未來支付方式改革的重點領(lǐng)域美國商業(yè)醫(yī)療保險制度美國的醫(yī)療保險體系

商業(yè)醫(yī)療保險

藍(lán)盾和藍(lán)十字組織開辦的醫(yī)療保險（非盈利性）

私立或商業(yè)性保險