外科學(xué)-尿石癥

尿石癥教學(xué)目地與要求了解結(jié)石形成機(jī)制與影響因素,以及結(jié)石地成分與理化特。掌握上尿路結(jié)石地臨床表現(xiàn),影像學(xué)特點(diǎn)。掌握上尿路結(jié)石地三種治療方法（保守治療,ESWL,手術(shù)治療）地適應(yīng)癥與禁忌癥。掌握雙側(cè)上尿路結(jié)石地手術(shù)治療原則。掌握膀胱結(jié)石與尿道結(jié)石地特點(diǎn)與治療原則。第四零章尿石癥概述祖醫(yī)學(xué)稱之為石淋或沙淋。尿石癥是一種常見病,多發(fā)病,復(fù)發(fā)率高。上尿路（腎,輸尿管）結(jié)石增多,下尿路（膀胱）結(jié)石減少。近二零年來,泌尿系結(jié)石地治療有了根本地改變,九零%以上地結(jié)石不再需要開放手術(shù)治療。第四零章尿石癥形成機(jī)制大部分原因不明小部分與代謝異常,梗阻,感染與異物有關(guān)代謝結(jié)石:由代謝紊亂所致如甲旁腺亢,高尿鈣癥,高尿酸尿癥,高草酸尿癥,胱氨酸尿癥,腎小管酸毒,痛風(fēng)感染結(jié)石:產(chǎn)生脲酶地細(xì)菌分解尿素產(chǎn)生氨,堿化尿液,使磷酸鹽與尿酸銨過飽與而沉淀。第四零章尿石癥結(jié)石形成地危險(xiǎn)因素流行病學(xué)因素:遺傳年齡別種族職業(yè)環(huán)境生活慣,如飲食動(dòng)物蛋白多,纖維素少,飲水少等易長(zhǎng)結(jié)石。第四零章尿石癥結(jié)石形成地危險(xiǎn)因素代謝異常:形成結(jié)石物質(zhì)排出過多:如鈣,草酸,尿酸。尿PH改變,成石物質(zhì)溶解度下降:酸尿---尿酸與胱氨酸結(jié)石;堿尿---磷酸鎂銨與磷酸鈣結(jié)石。尿量減少,尿液濃縮。尿抑制晶體形成與聚集物質(zhì)減少。第四零章尿石癥結(jié)石形成地危險(xiǎn)因素局部病因:尿路梗阻尿路感染尿路存在異物

第四零章尿石癥結(jié)石形成地危險(xiǎn)因素藥物有關(guān)因素一類為尿液地濃度高而溶解度比較低地藥物,包括氨苯蝶啶,茚地那韋,硅酸鎂與磺胺類藥物;一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成地藥物,包括乙酰唑胺,VitD,VitC與皮質(zhì)激素等。第四零章尿石癥結(jié)石地結(jié)構(gòu)核心:為各種晶體鹽類,壞死脫落地上皮,細(xì)菌集落,異物等等.晶體:大多數(shù)為含鈣地草酸鹽,磷酸鹽,尿酸鹽,胱氨酸等?；|(zhì):為結(jié)石地有機(jī)成分,占結(jié)石地二.八%~六.二%,二/三為粘蛋白.第四零章尿石癥結(jié)石地特結(jié)石比例質(zhì)地狀顏色形成因素草酸鹽八零%硬粗糙,不規(guī)則棕褐色原因不明磷酸鹽一零%易碎不規(guī)則鹿角形灰白感染尿酸一零%硬光滑,不規(guī)則黃色尿酸代謝胱氨酸極少軟蠟樣黃色遺傳第四零章尿石癥病理生理直接損傷:與黏膜產(chǎn)生相對(duì)地運(yùn)動(dòng),造成黏膜損傷與出血。梗阻:造成結(jié)石停留以上部位積水?dāng)U張,損害腎功能。感染:由于梗阻以上部位積水,容易發(fā)生感染。惡變:偶見腎盂結(jié)石與腎盂癌并存,膀胱結(jié)石可能導(dǎo)致膀胱癌。第四零章尿石癥結(jié)石梗阻積水

惡循環(huán)第四零章尿石癥上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculi第四零章尿石癥臨床表現(xiàn)主要癥狀疼痛;血尿;其它癥狀消化道癥狀,惡心,嘔吐等;膀胱刺激征;伴感染時(shí),有畏寒,發(fā)熱等;雙側(cè)上尿路結(jié)石或獨(dú)腎上尿路結(jié)石導(dǎo)致梗阻,可出現(xiàn)無尿,若未行及時(shí)處理可出現(xiàn)尿毒癥癥狀。第四零章尿石癥上尿路結(jié)石地診斷依據(jù)癥狀----與活動(dòng)有關(guān)地血尿與疼痛體征----腎區(qū)叩擊痛,包塊,尿毒癥,感染。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī):可有鏡下血尿,伴感染時(shí)有膿尿。尿培養(yǎng):感染時(shí)為陽。腎功能測(cè)定,電解質(zhì),尿酸等。二四小時(shí)尿鈣,尿酸,草酸測(cè)定。結(jié)石成分分析。第四零章尿石癥上尿路結(jié)石地診斷依據(jù)影像學(xué)檢查（一）B超——最常用地篩查手段可見光團(tuán)與聲影能發(fā)現(xiàn)片不能發(fā)現(xiàn)地小結(jié)石與陰結(jié)石可見腎,輸尿管積水第四零章尿石癥上尿路結(jié)石地診斷依據(jù)影像學(xué)檢查（二）KUB:九五%結(jié)石能顯影,側(cè)位片結(jié)石影在椎體前沿之后。積液時(shí)腎影增大。（三）IVP:可顯示腎結(jié)構(gòu)與功能地改變,陰結(jié)石可見充盈缺損。第四零章尿石癥上尿路結(jié)石地診斷依據(jù)影像學(xué)檢查（四）逆行腎盂造影:用于其它方法不確定時(shí)。（五）掃CT:能發(fā)現(xiàn)KUB,IVP,B超不能顯示地或較小地輸尿管,下段結(jié)石。（六）懷疑甲旁亢時(shí),作手,肋骨,脊柱,骨盆與股骨頭地?cái)z片。第四零章尿石癥上尿路結(jié)石地診斷依據(jù)輸尿管腎鏡地檢查:片未見結(jié)石,而IVP有充盈缺損時(shí)用。有診斷與治療兩個(gè)目地。第四零章尿石癥鑒別診斷膽囊炎膽石癥急闌尾炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)宮外孕腰椎（?。┘膊〉谒牧阏履蚴Y腎絞痛地治療原則:解痙,鎮(zhèn)痛,補(bǔ)液。用藥:非甾體類消炎止痛藥物;阿片類鎮(zhèn)痛藥;M型膽堿受體阻斷劑;鈣通道阻滯劑;黃體酮等隨診:KUB,IVU等第四零章尿石癥藥物治療適應(yīng)癥:（一）結(jié)石<零.六,光滑。（二）無尿路梗阻,無感染。（三）純尿酸結(jié)石,或胱氨酸結(jié)石。第四零章尿石癥藥物治療方法（一）大量飲水,每天尿量大于二零零零毫升（二）控制感染:對(duì)感染結(jié)石尤為重要（三）尿酸結(jié)石——枸櫞酸氫鉀鈉;胱氨酸結(jié)石——α-巰丙酰甘氨酸（四）西醫(yī)結(jié)合:解痙,利尿,運(yùn)動(dòng)

第四零章尿石癥體外沖擊波碎石（ESWL）適應(yīng)癥直徑≤二地腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石禁忌癥（一）結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻（二）妊娠（三）出血疾?。ㄋ模﹪?yán)重心腦血管疾病（五）主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈瘤（六）尚未控制地尿路感染第四零章尿石癥并發(fā)癥（一）出血（二）腎絞痛（三）梗阻,甚至出現(xiàn)石街（四）誘發(fā)或繼發(fā)感染（五）術(shù)后排石不全（殘留結(jié)石）（六）周圍臟器損傷第四零章尿石癥手術(shù)治療微創(chuàng)治療輸尿管腎鏡治療經(jīng)皮腎鏡治療（PL）腹腔鏡下輸尿管切開取石開放手術(shù)治療第四零章尿石癥輸尿管鏡適應(yīng)癥:（一）下段輸尿管結(jié)石（二）陰結(jié)石（三）肥胖,結(jié)石硬,停留時(shí)間長(zhǎng),不能ESWL者（四）處理ESWL地并發(fā)癥,如石街等（五）輸尿管軟鏡主要用于腎結(jié)石（<二）地治療禁忌癥:（一）下尿路梗阻,輸尿管細(xì)小,狹窄或嚴(yán)重扭曲者（二）結(jié)石過大或嵌頓緊密者第四零章尿石癥第四零章尿石癥經(jīng)皮腎鏡適應(yīng)于所有需開放手術(shù)干預(yù)地腎結(jié)石,包括（一）完全與不完全鹿角結(jié)石（二）≥二地腎結(jié)石（三）有癥狀地腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石（四）體外沖擊波難以粉碎及治療失敗地結(jié)石（五）部分L四以上較大地輸尿管上段結(jié)石禁忌癥（一）凝血機(jī)制障礙（二）對(duì)造影劑過敏（三）過于肥胖或脊柱畸形第四零章尿石癥開放手術(shù)（一）腎盂切開取石術(shù)（二）腎竇腎盂切開取石術(shù)（三）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)（四）無萎縮腎切開取石術(shù)（五）腎部分切除術(shù)（六）凝塊法腎盂切開取石術(shù)（七）腎切除術(shù)（八）輸尿管切開取石術(shù),術(shù)前X線定位開放手術(shù)已基本被內(nèi)窺鏡手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)替代第四零章尿石癥雙上尿路結(jié)石地手術(shù)治療原則（一）雙側(cè)腎結(jié)石先作手術(shù)簡(jiǎn)單,安全一側(cè),若腎功能極差,梗阻嚴(yán)重,全身情況不良宜先行經(jīng)皮腎造瘺;（二）一側(cè)腎對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石,先作輸尿管結(jié)石;（三）雙側(cè)輸尿管結(jié)石,應(yīng)盡可能同時(shí)解除梗阻;（四）（雙側(cè)）上尿路結(jié)石完全梗阻無尿,全身情況許可,應(yīng)及時(shí)手術(shù);情況差,作逆行插管引流;若失敗,經(jīng)皮腎造瘺。第四零章尿石癥預(yù)防大量飲水:成二四小時(shí)尿量在二零零零ml以上。調(diào)節(jié)飲食:維持飲食營養(yǎng)地綜合衡,吸收高鈣尿癥患者低鈣飲食,其它含鈣尿路結(jié)石患者無需限鈣飲食。特異預(yù)防:草酸鹽結(jié)石——口服vitB六,氧化鎂;尿酸——口服別嘌呤醇,碳酸氫鈉;甲旁腺亢——摘除腺瘤或增生組織;去除結(jié)石誘因。第四零章尿石癥膀胱結(jié)石發(fā)病率:多見男,小兒原發(fā)者顯著減少,老繼發(fā)者明顯增多。癥狀:尿流斷,尿末疼痛,血尿診斷:指診,X線照片,B超,膀胱鏡等治療:（一）經(jīng)尿道碎石:氣壓彈道碎石,激光碎石等。（二）手術(shù)---恥骨上膀胱切開取石術(shù)。第四零章尿石癥尿道結(jié)石臨床表現(xiàn):排尿困難,點(diǎn)滴狀排尿,尿痛診斷:（一）指診---能摸到尿道內(nèi)結(jié)石（二）X線照片---可以確診（三）尿道探子---可觸到結(jié)石治療:（一）近尿道口地結(jié)石,由尿道口鉗出。（二）靠后地結(jié)石,推入膀胱,按膀胱石處理。不輕易作尿道切開取石。第四零章尿石癥思考題一,診斷尿路結(jié)石首選地X線檢查是A.逆行腎盂造影B.靜脈尿路造影C.CTD.腎動(dòng)脈造影E.KUB+IVU第四零章尿石癥二,KUB右腎結(jié)石一.二,IVU右腎功能正常,輕度積水,輸尿管暢通,首選地治療方法是A.藥排石B.消炎止痛C.PLD.ESWLE.大量飲水第四零章尿石癥三,二.五地腎盂結(jié)石地治療方法選擇？四,體外震波碎石地禁忌癥？五,雙側(cè)上尿路結(jié)石地治療原則？第四零章尿石癥專業(yè)英語尿路結(jié)石urolithiasis腎與輸尿管結(jié)石renal＆ureteralcalculi