外科學(xué)-外科休克

外科休克第一節(jié)休克病理生理第四章外科休克

休克是機體有效循環(huán)血容量減少,組織灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂與功能受損地病理過程,它是一個由多種病因引起地綜合征。第四章外科休克

正常情況

（一）動靜脈吻合支是關(guān)閉地。

（二）只有二零%毛細(xì)血管輪流開放,有血液灌流。

（三）毛細(xì)血管開放與關(guān)閉受毛細(xì)血管前括約肌地舒張與收縮地調(diào)節(jié)。第四章外科休克微循環(huán)缺血期:微循環(huán)收縮期,休克早期。

（一）感神經(jīng)興奮與腎上腺素,去甲腎上腺素分泌增多,

小動脈,微動脈,后微動脈,毛細(xì)血管前括約肌收縮。

（二）動靜脈吻合支開放,血液由微動脈直接流入小靜脈。

（三）毛細(xì)血管血液灌流不足,組織缺氧。第四章外科休克（一）小動脈與微動脈收縮,動靜脈吻合支仍處于開放狀態(tài),入毛細(xì)血管地血液仍很少。（二）由于組織缺氧,組織胺,緩激肽,氫離子等舒血管物質(zhì)增多,后微動脈與毛細(xì)血管前括約肌舒張,毛細(xì)血管開放,血管容積擴大,入毛細(xì)血管內(nèi)地血液流動很慢。（三）由于感神經(jīng)興奮,腎上腺素與去甲腎上腺素分泌增多（可能還有組織胺地作用）,使微靜脈與小靜脈收縮,毛細(xì)血管后阻力增加,結(jié)果毛細(xì)血管擴張淤血。第四章外科休克微循環(huán)淤血期:微循環(huán)擴張期,休克繼續(xù)展。（一）由于組織嚴(yán)重缺氧,酸毒,毛細(xì)血管壁受損害與通透升高,毛細(xì)血管內(nèi)血液濃縮,血流淤滯;另外血凝固升高,結(jié)果在微循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生播散血管內(nèi)凝血。（二）由于微血栓形成,更加重組織缺氧與代謝障礙,細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂,組織細(xì)胞壞死,引起各器官嚴(yán)重功能障礙。（三）由于凝血,凝血因子（如凝血酶原,纖維蛋白原等）與血小板大量被消耗,纖維蛋白降解產(chǎn)物增多,又使血液凝固降低;血管壁又受損害,繼而發(fā)生廣泛出血。第四章外科休克微循環(huán)凝血期:微循環(huán)衰竭期,若病情繼續(xù)發(fā)展,便入不可逆休克。溶酶體膜破裂后除釋放出許多引起細(xì)胞自溶與組織損傷地水解酶外,還可產(chǎn)生心肌抑制因子（MDF）,緩激肽等毒因子。線粒體膜發(fā)生損傷后,引起膜脂降解產(chǎn)生血栓素,白三烯等毒產(chǎn)物,呈現(xiàn)線粒體腫脹,線粒體嵴消失,細(xì)胞氧化磷酸化障礙而影響能量生成。炎癥介質(zhì)釋放與缺血再灌注損傷后生成氧自由基（O二-）第四章外科休克炎癥介質(zhì)釋放與缺血再灌注損傷,嚴(yán)重創(chuàng)傷,感染,休克可刺激機體釋放過量炎癥介質(zhì)形成"瀑布樣"連鎖放大反應(yīng)。第四章外科休克多器官功能障礙綜合征地二次打擊學(xué)第四章外科休克第四章外科休克缺氧使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮受損,表面活物質(zhì)減少。復(fù)蘇過程,如大量使用庫存血,則所含較多地微聚物可造成肺微循環(huán)栓塞,使部分肺泡萎陷與不張,水腫,部分肺血管嵌閉或灌注不足,引起肺分流與死腔通氣增加,嚴(yán)重時導(dǎo)致急呼吸窘迫綜合征（ARDS）。休克時內(nèi)臟器官地繼發(fā)損害(肺)第四章外科休克因血壓下降,兒茶酚胺分泌增加,使腎地入球血管痙攣與有效循環(huán)容量減少,腎濾過率明顯下降而發(fā)生少尿。休克時,腎內(nèi)血流重分布,并轉(zhuǎn)向髓質(zhì),因而不但濾過尿量減少,還可導(dǎo)致皮質(zhì)區(qū)地腎小管缺血壞死,可發(fā)生急腎衰竭。休克時內(nèi)臟器官地繼發(fā)損害(腎)第四章外科休克因腦灌注壓與血流量下降將導(dǎo)致腦缺氧。缺血,CO二潴留與酸毒會引起腦細(xì)胞腫脹,血管通透增高而導(dǎo)致腦水腫與顱內(nèi)壓增高。病可出現(xiàn)意識障礙,嚴(yán)重者可發(fā)生腦病,昏迷。休克時內(nèi)臟器官地繼發(fā)損害(腦)第四章外科休克冠狀動脈血流減少,導(dǎo)致缺血與酸毒,從而損傷心肌,當(dāng)心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成,可引起心肌地局灶壞死。心肌易遭受缺血一再灌注損傷,電解質(zhì)異常將影響心肌地收縮功能休克時內(nèi)臟器官地繼發(fā)損害(心)第四章外科休克休克時內(nèi)臟器官地繼發(fā)損害(肝)休克可引起肝缺血,缺氧損傷,可破壞肝地合成與代謝功能。可見肝小葉出血,肝細(xì)胞壞死等。生化檢測有ALT,血氨升高等代謝異常。受損肝地解毒與代謝能力均下降,可引起內(nèi)毒素血癥,并加重已有地代謝紊亂與酸毒。第四章外科休克第二節(jié)休克監(jiān)測第四章外科休克精神狀態(tài)休克病神志地改變常先于血壓下降。肢體溫度及色澤休克時四肢皮膚濕冷,蒼白。若四肢轉(zhuǎn)為溫暖,干燥與色紅,表示休克在好轉(zhuǎn)。血壓收縮壓＜九零mmHg,脈壓＜二零mmHg是休克存在地證據(jù)。血壓回升,脈壓增大表示休克好轉(zhuǎn)。脈率休克時脈率加快,比血壓下降出現(xiàn)得早。尿量休克時每小時尿量＜二五ml。若同時尿比重增加,表明存在血容量不足。若血壓正常,尿量減少,且尿比重低,表明已存在急腎衰竭。每小時尿量＞三零ml表示休克基本糾正。第四章外科休克休克地特殊監(jiān)測:心靜脈壓(CVP)

CVP代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)地壓力,反映全身血容量及右心功能之間地關(guān)系,變化比動脈壓早。CVP地正常值為五～一零H二O第四章外科休克心靜脈壓代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力地變化心靜脈壓測定示意圖第四章外科休克休克地特殊監(jiān)測:肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈,左心房與左心室地功能狀態(tài)。PCWP地正常值為六～一五mmHgPCWP低于正常值反映血容量不足（較CVP敏感）PCWP增高可反映左心房壓力增高例如急肺水腫時。第四章外科休克休克地特殊監(jiān)測心排出量（CO）與心臟指數(shù)（CI）動脈血氣分析動脈血乳酸鹽:反映組織灌注情況,正常值為一～一.五mmol/L,持續(xù)升高提示預(yù)后不良。胃腸黏膜內(nèi)pH:反映該組織局部灌注與供氧地情況,也可能發(fā)現(xiàn)隱匿休克。第四章外科休克休克地特殊監(jiān)測:DIC地檢測當(dāng)下列五項檢查出現(xiàn)三項以上異常,結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀與出血傾向時,便可診斷DIC。包括:血小板計數(shù)低于八零×一零九/L;凝血酶原時間比對照組延長三秒以上;血漿纖維蛋白原低于一.五g/L或呈行降低;三P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽;血涂片破碎紅細(xì)胞超過二%等。第四章外科休克第三節(jié)休克地治療第四章外科休克一般緊急治療:積極處理引起休克地原發(fā)傷,病,采取增加回心血量地體位,建立靜脈通路,吸氧,保溫等。補充血容量:是糾正休克引起地組織低灌注與缺氧地關(guān)鍵。因此無論任何類型地休克,其治療原則首先是補充血容量。積極處理原發(fā)病:外科疾病引起地休克,多存在需手術(shù)處理地原發(fā)病變。第四章外科休克糾正酸堿衡失調(diào):根本措施是改善組織灌注,并適時與適量地給予堿藥物。目前對酸堿衡地處理多主張寧酸毋堿。血管活藥物地應(yīng)用:應(yīng)在補足血容量地基礎(chǔ)上使用血管活藥物(一)血管收縮劑(二)多巴胺是最常用地血管擴張劑:臨床上較多用于休克治療地是山莨菪堿(三)強心藥第四章外科休克治療DIC:改善微循環(huán)對診斷明確地DIC,可用肝素抗凝。皮質(zhì)類固醇與其它藥物地應(yīng)用

第四章外科休克血管活藥物地應(yīng)用目地

維持臟器灌注壓提高血壓改善微循環(huán)改善心腦灌注改善腎與腸道灌注第四章外科休克第四節(jié)低血容量休克第四章外科休克低血容量休克病因:大量出血或體液丟失,或液體積存于第三間隙,導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。在迅速失血超過全身總血量地二零%時,即出現(xiàn)休克。主要表現(xiàn)各種組織器官功能不全與病變外周血管收縮,心率加快低血壓,CVP降低,回心血量減少治療關(guān)鍵制止其繼續(xù)失血,失液治療其病因及時補充血容量分類創(chuàng)傷休克:各種損傷或大手術(shù)后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生。低血容量休克:大血管破裂或臟器出血引起第四章外科休克出血,創(chuàng)傷休克從腹腔內(nèi)取出地積血清除腹腔內(nèi)積血補充血容量是治療休克地重要措施。根據(jù)失血,失液量,病程,尿量及CVP值等估計所需補充量。早期達標(biāo)治療（earlygoaldirectedtherapy,EGDT）要求在診斷地最初六小時（黃金時段）,通過食管超聲或其它方法測定心搏量,根據(jù)最佳心搏量控制輸液量達到個體化補液。第四章外科休克第四節(jié)感染休克第四章外科休克全身炎癥反映綜合征（SIRS）呼吸急促:＞二零次/分或過度通氣,PaCO二＜三二.三mmHg心率:＞九零次/分體溫:＞三八℃或＜三六℃白細(xì)胞計數(shù):＞一二×一零九/L或＜四×一零九/L或未成熟白細(xì)胞＞一零%全身炎癥反映綜合征（SIRS）感染休克（septicshock）是外科多見與治療較困難地一類休克。本病可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素地革蘭陰桿菌為主地感染,如急腹膜炎,膽道感染,絞窄腸梗阻及泌尿系感染等,稱為內(nèi)毒素休克。第四章外科休克背癰足部氣壞疽糖尿病合并足部感染第四章外科休克感染休克