2025年醫(yī)院感染管理質(zhì)控記錄冊軍大

科室感染管理小組活動記錄冊科室______________記錄年度______________科室感染管理小組名單姓名職稱職務(wù)組長組員科室感染管理小組職責1、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定管理制度并組織實行。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測登記，采用有效措施，減少本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時匯報醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用狀況。4、組織本科室防止、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5、督導(dǎo)本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、隔離制度的貫徹。6、做好清潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理宣傳教育。7、貫徹貫徹醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理辦公室布置的醫(yī)院感染管理工作或醫(yī)院管理年活動的有關(guān)工作規(guī)定。科室感染管理小組工作制度1、感染管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的感染管理進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每月感染管理控制；2、感染管理小組的活動應(yīng)至少每季度一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室感染管理控制動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改善的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好感染管理活動記錄；3、對科室感染管理控制的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過詳細的各項工作監(jiān)督實行，強化安全意識。

一季度感染管理小組活動記錄主持者：參與人員（簽名）：記錄者：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：改善目的和措施：成果評價（重要對上月質(zhì)控活動改善措施的貫徹和成效評價、反饋）：

二季度感染管理小組活動記錄主持者：參與人員（簽名）：記錄者：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：改善目的和措施：成果評價（重要對上月質(zhì)控活動改善措施的貫徹和成效評價、反饋）：

三季度感染管理小組活動記錄主持者：參與人員（簽名）：記錄者：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：改善目的和措施：成果評價（重要對上月質(zhì)控活動改善措施的貫徹和成效評價、反饋）：

四季度感染管理小組活動記錄主持者：參與人員（簽名）：記錄者：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：改善目的和措施：成果評價（重要對上月質(zhì)控活動改善措施的貫徹和成效評價、反饋）：醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核評價原則（原則總分：100分）一、組織機構(gòu)1、科室醫(yī)院感染管理小組，組長由科主任擔任，組員包括科室護士長、一名醫(yī)生、一名護士。2、科室醫(yī)院感染管理小組有人員變動，隨時更新。3、科室醫(yī)院感染管理小組履行職責，有效地開展對應(yīng)的醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作。4、醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。5、制定年度科室醫(yī)院感染管理工作計劃，重點扼要，措施詳細。6、年度末對科室整年的醫(yī)院感染履職狀況進行自我評估、總結(jié)。1、材料每缺一項扣1分。2、工作計劃不合格扣1分。3、工作總結(jié)不合格扣1分。4、其他不合格一項扣1分。二、教育培訓(xùn)積極參與醫(yī)院感染辦組織的醫(yī)院感染防止與控制知識的教育培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)與考核每缺1次扣1分。三、醫(yī)院感染的監(jiān)測、匯報與管理1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷原則，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、爆發(fā)，按規(guī)定期間填卡、匯報，無漏報、緩報。3、醫(yī)院感染病例登記表填寫完整、及時。4、協(xié)助感控辦調(diào)查分析感染源、感染途徑、感染原因、易感人群。5、采用有效的處理和控制措施：（1）加強感染源的管理；（2）切斷傳播途徑；（3）保護易感人群。1、醫(yī)院感染病例漏報、緩報1例扣3分。2、其他一項不合格扣1分。四、傳染病的匯報與控制1、醫(yī)務(wù)人員掌握法定傳染病的診斷原則，早發(fā)現(xiàn)、早診斷。2、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按規(guī)定期限及途徑及時上報，報卡填寫完整、精確，不得缺項；無漏報、緩報、謊報。3、出院登記簿、住院傳染病登記簿等，及時登記，不得缺項。4、根據(jù)病情、傳播途徑，采用必要的治療和隔離措施，無條件收治的盡快轉(zhuǎn)院。5、每曰對物體表面和地面進行消毒。1、傳染病漏報、緩報、謊報1例扣3分。2、其他每項不合格扣1分。五、手衛(wèi)生1、統(tǒng)一使用皂液，定期清潔皂液容器。2、治療車上配置速干手消毒劑。3、有洗手標識。4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每項操作前後洗手或手消毒，洗手及使用手消措施對的。5、干手措施對的。6、手套使用對的。7、手部不佩帶戒指等飾物。1、洗手設(shè)施不符合規(guī)定扣1分。2、一人次未按規(guī)范洗手或手消毒或不脫手套接觸多位病人扣1分。3、不熟悉手衛(wèi)生知識，一名醫(yī)務(wù)人員扣1分。4、其他每項不合格扣1分。六、治療室消毒隔離1、布局合理，清潔區(qū)、污染辨別區(qū)明確，標志清晰。2、工作人員進入治療室內(nèi)衣帽整潔，戴口罩，非工作人員不得入內(nèi)。無事不在室內(nèi)閑聊、滯留。無處置時關(guān)好門窗。3、治療、處置嚴格執(zhí)行無菌操作原則。4、無菌物品與非無菌物品分開放置。非醫(yī)療用品不準在室內(nèi)寄存。5、無菌物品柜每曰清潔，無過期物品。無菌物品按滅菌曰期依次放入柜內(nèi)，標識清晰，有滅菌曰期、責任者、3M指示標識、有效期。一次性物品分類擺放。6、抽出的藥液、啟動的無菌溶液須注明時間，超過4h不得使用。7、使用中消毒液濃度符合原則，碘酒、乙醇應(yīng)密封、避光保留，，含氯消毒液每天更換。8、無菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期4小時。9、滅菌後的無菌儲槽啟動後24h內(nèi)使用，無菌器械干罐應(yīng)啟動後4h內(nèi)使用。倡導(dǎo)采用小包裝無菌敷料和器械。10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進入病室的治療車應(yīng)配有迅速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、使用，嚴格一人一根。11、治療、處置按一般病人、感染病人的次序進行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴格隔離，不得進入處置室，處置後對場所嚴格終末消毒。12、每曰進行清潔、消毒，地面濕式打掃，紫外線空氣消毒每曰2次，每次1小時，各操作臺清潔無污跡，治療盤擺放整潔，盤內(nèi)物品放置合理，無多出雜物。每項不合格扣1分。七、復(fù)用器械和用品消毒滅菌1、氧氣濕化瓶及瓶內(nèi)滅菌注射水每曰更換，氧氣濕化瓶用0.1%含氯消毒液浸泡消毒1小時，每曰1次。2、聽診器用0.1%含氯消毒液擦拭，每曰一次。3、手電筒及辦公室各物品（如辦公桌、電話等）用75%乙醇或0.1%含氯消毒液擦拭，每曰一次。4、止血帶、輸液網(wǎng)套使用後采用0.1%含氯消毒液浸泡1小時後清水沖洗，干燥放置。5、保潔抹布：用後0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。6、體溫計：用後75%乙醇浸泡1小時，干燥放置，75%乙醇每周一、四更換。感染患者使用的體溫計：用後0.1%含氯消毒液浸泡30min後清水沖洗，干燥放置。7、：無菌碘伏缸、無菌鉗缸高壓蒸汽滅菌，每周2次分別是。周一、周四。8、中心供氧氧氣孔用75%酒精擦拭消毒，每周二1次。9、血壓計袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、體液污染後應(yīng)立即清洗消毒，干燥保留。10、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周二1次。11、精密儀器設(shè)備（如心電監(jiān)護儀、血糖儀、微量泵、心電圖機等）使用後75%乙醇擦拭2遍，平常清潔用清水擦拭，每周1次。12、多種無菌包：用後高壓蒸汽滅菌，有效期不超過7天。每項不合格扣1分八、基礎(chǔ)操作1、病區(qū)通風換氣，每曰2次，保持空氣清新，必要時進行空氣消毒。2、每曰用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染時，先消毒處理後再清洗。3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、體液污染等狀況，及時更換。4、污染被服應(yīng)統(tǒng)一放置在污物箱內(nèi)，不得隨意扔在病區(qū)。5、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡後，床單位進行終末消毒處理。6、多種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一床一巾。治療室、辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的打掃用品分開放置，做好標識專用。7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。不在皮膚出現(xiàn)紅腫和滲液的部位進行穿刺操作。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定期間更換，有標識。9、無菌吸痰一次一管。每項不合格扣1分。九、醫(yī)院隔離1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標識。2、貫徹隔離措施，各類感染病人與非感染病人分開，同類病人相對集中，特殊感染病人單間隔離。隔離標識清。1、不能對的回答隔離標識，每人扣1分。2、其他一項不合格，扣1分。拾、一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理1、一律不得使用沒有產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期，或小包裝破損、標識不清，不潔凈的產(chǎn)品。2、寄存符合規(guī)定。3、不得反復(fù)使用。加過藥的注射器不得留置在治療臺反復(fù)使用。4、發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，按規(guī)定上報。5、一次性使用無菌醫(yī)療用品用後，須按《醫(yī)療廢物管理制度》進行無害化處理，嚴禁反復(fù)使用和流向市場。1、反復(fù)使用的扣1分。2、寄存條件不符合規(guī)定扣1分。3、科室管理不到位扣1分。4、發(fā)現(xiàn)問題上報不及時扣3分，不上報扣5分。拾一、重點部位醫(yī)院感染的防止1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染的易感原因、防止措施。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，對的吸痰，注意氧氣吸入裝置和霧化吸入器的消毒和對的使用。3、要根據(jù)需要安插導(dǎo)尿管，防止濫用導(dǎo)尿管，并嚴格按無菌技術(shù)操作規(guī)范進行。4、注意抗菌藥物、免疫克制劑、糖皮質(zhì)激素的合理使用。5、危重、昏迷、鼻飼者防止誤吸，并做好口腔護理。意識障礙、長期臥床者應(yīng)翻身拍背，防止墜積性肺炎。6、加強飲水和食品衛(wèi)生管理，監(jiān)督患者不喝生水，不吃不潔凈蔬菜、水果，不吃過期、變質(zhì)、不熟食品。7、加強被污染環(huán)境及物品的清潔消毒。8、做好病室的清潔、消毒工作，保持室內(nèi)空氣清新和合適溫度、濕度?？刂坪粑栏腥镜奶揭曊哌M入。9、加強重癥患者的營養(yǎng)攝入，增長抵御力。一項不合格扣1分拾二、職業(yè)衛(wèi)生防護1、對的使用防護用品如口罩、手套。2、掌握原則防止知識。3、掌握血液-體液職業(yè)暴露的應(yīng)急處理措施和匯報程序。4、發(fā)生職業(yè)暴露及時填表上報。5、及時予以暴露人必要的防止治療、追蹤。1、防護不到位或防護用品使用不對的，1人扣1分。2、防護用品不合格扣1分。3、無防護用品儲備扣1分。4、發(fā)生職業(yè)暴露漏報、緩報1例扣3分。拾三、醫(yī)療廢物管理1、分類對的，不得混放，嚴禁將感染性廢物混放到生活垃圾內(nèi)。2、醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋和銳器盒。3、醫(yī)療廢物交接有記錄。1、每發(fā)現(xiàn)一處不合格，一次扣1分。2、無記錄或記錄不全，扣1分。拾四、合理使用抗菌素1、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前有關(guān)標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗成果，嚴格掌握適應(yīng)癥及給藥途徑，遵照有效、少許的原則消除反復(fù)用藥現(xiàn)象，合理選用藥物。2、為防止抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用B-內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要問詢有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗。3、嚴格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，親密觀測藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物，已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物；對發(fā)熱原因不明，