CBL小兒腹瀉修改版3學(xué)時

小兒腹瀉

(Infantilediarrhea)重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院感染消化科劉泉波病例：10月男孩、10kg、因發(fā)熱、腹瀉2天于2012年11月入院。大便為蛋花湯樣、有時呈米湯樣，每天10余次，無腥臭味;病后哭時淚少，尿量減少明顯。查體：精神萎靡、眼眶凹陷、皮膚彈性差、無花紋、肢端循環(huán)好，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部平軟、腸鳴活躍。入院輔助檢查：血清鈉：140mmol/L大便常規(guī)：WBC(-)、RBC(-)問題：（1）該患兒目前的主要問題是什么？最可能的診斷是什么，診斷依據(jù)是什么？確診需做哪項檢查？該病的機(jī)理是什么？可出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的其他疾病還有哪些（需與哪些疾病鑒別）？（2）該患兒目前的治療（最主要的治療、其他治療、如何喂養(yǎng)）

小兒腹瀉的定義(definition)大便性狀改變大便次數(shù)比平時增多腹瀉病是兒童最常見疾病之一WHO資料顯示：亞、非、拉地區(qū)5歲以下的兒童，每年發(fā)生腹瀉10億人次以上，死亡500萬。我國資料顯示：5歲以下的兒童，平均年發(fā)病次數(shù)為2次/人，年死亡率約為0.05%。我院資料顯示：1993-2012年住院病人數(shù)565247，腹瀉病人數(shù)34760，占同期住院人數(shù)的6.15%。占感染消化科住院病例的1/4-1/5。2011年全球五歲以下兒童主要死因腹瀉病是兒童死亡的重要原因之一

2011年，有690萬五歲以下兒童死亡（WHO）腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要累及兒童，好發(fā)年齡為6月-2歲。引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所以說腹瀉是一種消化道綜合征。腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的重要原因。

內(nèi)因(易感因素)

嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟機(jī)體防御功能較差人工喂養(yǎng)

外因感染性因素（感染性腹瀉）非感染性因素（非感染性腹瀉）病因(ETIOLOGY)感染性因素病毒：輪狀病毒（Rotavirus）最常見，其他如腸腺病毒、諾瓦克病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、星狀病毒等。圖1細(xì)菌：

(1)腸毒素性細(xì)菌：如產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）、難辨梭狀芽胞桿菌、霍亂弧菌等。（2）腸侵襲性細(xì)菌：如志賀氏菌、侵襲性大腸桿菌(EIEC）、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、耶爾森氏菌.圖2

寄生蟲：阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲。

真菌：白色念珠菌.圖3輪狀病毒腺病毒

冠狀病毒星狀病毒

空腸彎曲菌菌

大腸桿菌痢疾桿菌

霍亂弧菌阿米巴滋養(yǎng)體藍(lán)氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲白色念珠菌非感染因素飲食因素：即食餌性腹瀉癥狀性腹瀉:

過敏性腹瀉:

其它：如乳糖不耐受、天氣因素發(fā)病機(jī)理

(PATHOPHYSIOLY)病毒性腸炎（滲透性腹瀉）輪狀病毒

小腸絨毛上皮細(xì)胞復(fù)制上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、絨毛脫落、新生上皮細(xì)胞取代

雙糖吸收↓

腸腔滲透壓↑

腹瀉

雙糖酶活性↓回吸收面積↓糖、脂肪吸收↓載體減少↓G-Na與載體結(jié)合耦連轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙機(jī)理：滲透性腹瀉病因:

各種病毒臨床特征:

1、水樣瀉；

2、大便鏡檢正常；

3、容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀不重；

4、容易出現(xiàn)繼發(fā)乳糖不耐受。其他

最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、回腸腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）ETEC腸粘膜上皮細(xì)胞繁殖腸毒素不耐熱腸毒素（LT）耐熱腸毒素（ST）

上皮細(xì)胞膜受體結(jié)合腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶ATPcAMPGTPcGMP

腸上皮細(xì)胞吸收減少（Na＋、Cl－、水）分泌Cl－增加腸液增多，超過結(jié)腸吸收能力

腹瀉

激活激活機(jī)理:分泌性腹瀉病因

產(chǎn)毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、難辨梭狀芽胞桿菌臨床特點

1、水樣瀉；

2、大便鏡檢正常；

3、容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂；中毒癥狀不重。其他

一般細(xì)菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生腸道病理改變

侵襲性腸炎（滲出性腹瀉）

侵襲性細(xì)菌侵入腸粘膜固有層充血、水腫、浸潤

滲出、潰瘍、出血腹瀉

機(jī)理:滲出性腹瀉病因：志賀氏菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、侵襲性大腸桿菌、耶爾森氏菌臨床特征

1、痢疾樣瀉：膿血便、粘液膿便、粘液血絲便；

2、大便鏡檢：大量WBC、膿細(xì)胞、RBC、吞噬細(xì)胞；

3、脫水、電解質(zhì)紊亂較少而中毒癥狀可重其他

不同細(xì)菌侵入及累及部位不同。食餌性腹瀉

飲食不當(dāng)食物未被充分消化、吸收積滯在腸道上部，酸度下降腸道細(xì)菌上移、繁殖食物被發(fā)酵、腐敗

短鏈有機(jī)酸增多腐敗性產(chǎn)物（乙酸、乳酸）（如胺類）

腸腔滲透壓升高

水份進(jìn)入腸腔腸蠕動加快

腹瀉

機(jī)理：滲透性腹瀉、動力性腹瀉病因:喂養(yǎng)不當(dāng)；臨床特征

1、稀糊便或蛋花便,有酸味,有不消化食物殘渣；

2、一般無脫水和電解質(zhì)紊亂，無發(fā)熱等中毒癥狀；

3、大便鏡檢：正常，可見大量脂肪滴。一、腹瀉病的共同表現(xiàn)（一）胃腸道癥狀（嘔吐、腹瀉、腹痛、里急后重）（二）全身中毒癥狀（發(fā)熱、精神食欲差）（三）脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡

臨床表現(xiàn)（CLINICALMANIFESTATIONS）

脫水低鉀血癥低鈣血癥、低鎂血癥代謝性酸中毒

(一)病情分類輕型腹瀉特點:①胃腸道癥狀輕②無脫水、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡③無中毒癥狀重型腹瀉特點：①胃腸道癥狀重②明顯脫水、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡③中毒癥狀重二、腹瀉病的分類（二）病程分類

急性腹瀉：腹瀉病程＜2周遷延性腹瀉：腹瀉病程2周~2月慢性腹瀉：腹瀉病程＞2月（三）病因分類腹瀉病感染性腹瀉非感染性腹瀉病毒性腸炎細(xì)菌性腸炎其他：真菌寄生蟲食餌性腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其它：歷史與現(xiàn)狀病原

A組輪狀病毒

圖4

流行病學(xué)

病人和病毒攜帶者為傳染源

糞-口或呼吸道傳播好發(fā)年齡：6月-24月小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季

輪狀病毒腸炎（Rotavirusenteritis

）RotavirusRotavirus臨床特點

1起病方式

急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）；

2腹瀉特征

大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)；

3伴隨癥狀

脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；

4自然病程

3-8天；

5腸道外表現(xiàn)心肌炎、腦炎、皮疹；確診依據(jù)大便輪狀病毒抗原檢測（ELISA、PCR

及核酸探針技術(shù)）。遷延性和慢性腹瀉

（ProlongedandChronicDiarrhea）

病因

急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)

營養(yǎng)不良長期濫用抗生素

食物過敏免疫缺陷

乳糖不耐受

炎癥性腸病

特點病因復(fù)雜發(fā)病機(jī)理不清治療棘手對兒童危害大

明確是否為腹瀉病區(qū)分感染性與非感染性腹瀉明確病因診斷（DIAGNOSIS）病史流行病史

季節(jié)、年齡、散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸史、不潔飲食史、有無飲食不當(dāng)?shù)?；過去用藥情況

有無長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等；糞便性質(zhì)

膿血樣、粘液樣，水樣、蛋花樣，豆腐渣樣；伴隨癥狀

嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等；原發(fā)病的病史

有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。脫水、酸中毒、心臟體征、腹部壓痛、腸鳴音減低、末梢循環(huán)等實驗室檢查

糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢（有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、脂肪球，寄生蟲卵及原蟲，霉菌的菌絲和孢子）

糞便培養(yǎng)

大便抗原檢查

大便還原糖試驗體格檢查診斷思路腹瀉

大便白細(xì)胞多

大便白細(xì)胞無或少膿血便水樣便

侵襲性細(xì)菌侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門氏菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌志賀氏菌非感染感染食餌性癥狀性過敏性其他病毒腸毒素性細(xì)菌治療（TREATMENT）

調(diào)整飲食預(yù)防脫水糾正脫水合理用藥

調(diào)整飲食

合理用藥

1抗生素

2微生態(tài)制劑

3腸粘膜保護(hù)劑

4營養(yǎng)支持治療

5補(bǔ)鋅治療

6抗分泌治療預(yù)防和治療脫水

補(bǔ)液：口服補(bǔ)液采用ORS液靜脈補(bǔ)液

[定義]（掌握）[病因](熟悉)[發(fā)病機(jī)理]（了解）[臨床表現(xiàn)]（重點、掌握）[診斷]（重點、掌握）[治療]（熟悉原則）

小兒腹瀉液體療法

（FluidtherapyinInfantilediarrhea）水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

(Fluid,Electrolyte&Acid-baseDisorders)

脫水（Dehydration）定義指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少脫水程度的判斷脫水程度輕度

中度重度體液丟失<5%5-10%>10%占體重%失水量(ml/kg)5050-100100-120精神稍差萎靡或煩躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明顯凹陷深凹

眼淚有減少無

口唇、口腔粘膜稍干干燥極干皮膚彈性好差

極差

尿量稍減少明顯減少無尿

肢端循環(huán)暖和暖和涼、濕（厥冷）

脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性水與鈉丟鈉>水鈉=水鈉<水失的比例血鈉(mmol/L)<130130-150>150病理生理細(xì)胞外脫水細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)脫水無水移動臨床表現(xiàn)易休克一般脫水表現(xiàn)高熱、煩渴煩躁、驚厥原因慢性腹瀉急性嘔吐、腹瀉中暑營養(yǎng)不良少部分輪狀伴腹瀉病毒腸炎

電解質(zhì)紊亂(Electrolytesdisorder)低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L原因：（1）鉀攝入不足（2）鉀丟失過多（3）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn):（1）神經(jīng)肌肉興奮性降低（2）心電圖異常:出現(xiàn)U波（3）心律紊亂酸堿失衡(Acid-baseDisorder)代謝性酸中毒原因：（1）細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多（2）細(xì)胞外液HCO3-的丟失臨床表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇櫻紅，呼出氣體可有酮味檢查：血?dú)夥治鯤CO3-、PCO2、PH值均降低CO2-CP降低液體療法

(Fluidtherapy)

口服補(bǔ)液ORS（Oralrehydrationsalts）配方

標(biāo)準(zhǔn)ORS和改良ORS的含量組成（mmol/L)

成分WHOWHO

標(biāo)準(zhǔn)配方低滲配方鈉9075氯8065無水葡萄糖11175鉀2020枸櫞酸鹽1010滲透壓（mOsm/L)311245適應(yīng)癥

1）預(yù)防脫水

2）輕、中度脫水，無嘔吐者

口服量的計算輕度脫水中度脫水

50ml/kg100ml/kg4小時內(nèi)6小時以上注意事項

靜脈補(bǔ)液

適應(yīng)癥1）中度以上脫水2）嘔吐頻繁者靜脈補(bǔ)液的步驟1.第一天的補(bǔ)液：三量、三定(1)補(bǔ)充累積損失量

定補(bǔ)液量（定量）

由脫水程度決定脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水累積損失量50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

定補(bǔ)液成分(定性)

由脫水性質(zhì)決定脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性液體張力2/31/2液體種類4:3:22:3:1或1:11/3-1/5×1:2-1:4×定補(bǔ)液的速度（定速）由脫水程度、性質(zhì)決定累積損失量應(yīng)在前8~12小時內(nèi)補(bǔ)完，余下時間（后12-16小時）補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。如果為重度脫水(即休克)，則應(yīng)首先快速補(bǔ)液：

生理鹽水或2∶1等張含鈉液15~20ml/kg（<300ml），30-60分鐘內(nèi)推完，然后再補(bǔ)充余下的累積損失量。高滲性脫水注意事項:速度宜慢；最初輸入的液體選用等張、3/4張或2/3張的液體。有尿后改用1/2張液。（2）補(bǔ)充繼續(xù)損失量

定補(bǔ)液量（定量）

10-40ml/kg

定補(bǔ)液成分(定性)

1/2-1/3張(1:1-1:2液)

定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后的12-16小時勻速滴入（3）補(bǔ)充生理需要量

定補(bǔ)液量（定量）

60-80ml/kg/日

定補(bǔ)液成分(定性)

1/3-1/5張(1:2-1:4液)

定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后的12-16小時勻速滴入第一天補(bǔ)液（總結(jié)）累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量輕度中度重度補(bǔ)液量(ml/kg)5050-100100-12010-4060-80低滲等滲高滲補(bǔ)液成分（張力）2/31/2

1/3-1/5

×

1/2-1/31/3-1/54:3:22:3:11:2-1:4

×

1:1-1:21:2-1:4補(bǔ)液速度前8-12小時余下12-16小時2.第二天的補(bǔ)液

補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量糾正代謝性酸中毒

糾正低血鉀

糾正低鈣血癥、低鎂血癥

[水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)]

（重點、掌握）[腹瀉病的液體療法]一、口服補(bǔ)液（重點、掌握）二、靜脈補(bǔ)液（重點、掌握）贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體