2025年工傷賠償協(xié)議模板及執(zhí)行細則規(guī)范樣本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年工傷賠償協(xié)議模板及執(zhí)行細則規(guī)范樣本本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：甲方（賠償義務方）：名稱：____________________住所：____________________法定代表人：____________________乙方（賠償權利方）：名稱：____________________住所：____________________法定代表人：____________________鑒于甲方在2025年__月__日發(fā)生的工傷事故中，導致乙方受傷，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：第一條事故認定1.1甲方承認在2025年__月__日發(fā)生的工傷事故中，乙方受傷的事實。1.2乙方受傷的原因系甲方在生產(chǎn)、經(jīng)營活動中存在安全隱患，導致乙方在工作中發(fā)生意外。第二條賠償范圍（一）醫(yī)療費：包括住院費、手術費、醫(yī)藥費、康復費等，具體金額以醫(yī)院出具的有效發(fā)票為準。（二）誤工費：根據(jù)乙方受傷程度及工作性質(zhì)，按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例計算。（三）護理費：根據(jù)乙方受傷程度及護理需求，按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例計算。（四）交通費：根據(jù)乙方就醫(yī)、復查等實際情況，按照實際發(fā)生的交通費用計算。（五）殘疾賠償金：根據(jù)乙方傷殘等級，按照國家規(guī)定的標準計算。（六）死亡賠償金：根據(jù)乙方死亡情況，按照國家規(guī)定的標準計算。2.2甲方應承擔乙方因工傷事故所造成的其他合理經(jīng)濟損失。第三條賠償金額3.1甲方應按照本合同第二條的規(guī)定，在協(xié)議簽訂之日起__個工作日內(nèi)，一次性支付乙方全部賠償金。3.2賠償金額的具體數(shù)額，由雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定。第四條賠償方式4.1甲方應通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付賠償金。4.2乙方應在收到賠償金后__個工作日內(nèi)，向甲方出具收條。第五條爭議解決5.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。第六條其他約定6.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。6.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（賠償義務方）：____________________乙方（賠償權利方）：____________________簽訂日期：____________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.1本合同中所述的“第三方”是指除甲乙雙方以外的，為達成本合同目的或協(xié)助履行本合同內(nèi)容而介入的任何自然人、法人或其他組織。（一）醫(yī)療鑒定機構：負責對乙方受傷程度進行鑒定，出具鑒定意見。（二）律師事務所：為甲乙雙方提供法律咨詢、代理訴訟等服務。（三）保險公司：承擔甲方賠償責任的部分或全部，根據(jù)保險合同約定執(zhí)行。（四）其他中介機構：為甲乙雙方提供信息、評估、咨詢等服務。二、第三方責任限額2.1第三方在履行本合同過程中，因其過錯導致的損失，由其自行承擔。（一）醫(yī)療鑒定機構：其責任限額為乙方醫(yī)療費總額的__%。（二）律師事務所：其責任限額為乙方經(jīng)濟損失總額的__%。（三）保險公司：其責任限額為保險合同約定的賠償限額。（四）其他中介機構：其責任限額由甲乙雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定。三、第三方責任劃分（一）獨立性：第三方應獨立履行職責，不受甲乙雙方的影響。（二）保密性：第三方在履行職責過程中，應遵守保密原則，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密。（三）合規(guī)性：第三方在履行職責過程中，應遵守國家法律法規(guī)，不得違反公序良俗。3.2第三方責任劃分如下：（一）醫(yī)療鑒定機構：負責對乙方受傷程度進行鑒定，如鑒定結果與實際情況不符，由其承擔相應的責任。（二）律師事務所：為甲乙雙方提供法律咨詢、代理訴訟等服務，如因律師過錯導致訴訟失敗，由其承擔相應的責任。（三）保險公司：按照保險合同約定承擔賠償責任，如因保險公司原因?qū)е沦r償不足，由其承擔相應的責任。（四）其他中介機構：根據(jù)中介服務合同約定，承擔相應的責任。四、第三方介入時的額外條款4.1當?shù)谌浇槿氡竞贤瑫r，甲乙雙方應與第三方簽訂書面協(xié)議，明確各方的權利、義務和責任。4.2第三方介入后的額外條款如下：（一）甲方應向第三方提供乙方受傷的相關證據(jù)材料。（二）乙方應積極配合第三方的工作，提供必要的信息和協(xié)助。（三）第三方在履行職責過程中，應尊重甲乙雙方的合法權益。（四）第三方應按照約定的期限完成工作，如因第三方原因?qū)е鹿ぷ餮诱`，由其承擔相應的責任。五、第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與其他各方的劃分說明如下：（一）第三方與甲方：第三方作為甲方的賠償責任承擔者，在履行賠償義務過程中，與甲方形成合同關系。（二）第三方與乙方：第三方在履行職責過程中，為乙方提供相關服務，與乙方形成服務關系。（三）第三方與甲乙雙方：第三方作為甲乙雙方共同參與合同履行的第三方，與甲乙雙方形成合作關系。5.2第三方在履行職責過程中，如涉及甲乙雙方的商業(yè)秘密，應予以保密，未經(jīng)甲乙雙方同意，不得向任何第三方泄露。六、合同變更與解除6.1本合同在第三方介入后，如需變更或解除，甲乙雙方應與第三方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。6.2第三方在介入本合同后，如需退出，應提前向甲乙雙方告知，并經(jīng)雙方同意后方可退出。6.3合同變更或解除后，甲乙雙方應按照新的協(xié)議履行各自的權利和義務。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：工傷事故認定書要求：由甲方單位出具，明確工傷事故的時間、地點、原因及乙方受傷情況。2.附件二：醫(yī)療診斷證明書要求：由乙方就診的醫(yī)療機構出具，證明乙方受傷情況及治療意見。3.附件三：醫(yī)療費用發(fā)票要求：由乙方就診的醫(yī)療機構出具，詳細列出醫(yī)療費用項目及金額。4.附件四：誤工費計算依據(jù)要求：由甲方單位出具，說明乙方誤工費的計算依據(jù)，包括工作性質(zhì)、工資水平等。5.附件五：護理費計算依據(jù)要求：由甲方單位出具，說明乙方護理費的計算依據(jù)，包括護理時間、護理級別等。6.附件六：交通費用發(fā)票要求：由乙方提供，證明乙方就醫(yī)、復查等實際發(fā)生的交通費用。7.附件七：傷殘等級鑒定書要求：由醫(yī)療鑒定機構出具，明確乙方的傷殘等級。8.附件八：死亡賠償金計算依據(jù)要求：由甲方單位出具，說明乙方死亡賠償金的計算依據(jù)，包括親屬關系、賠償標準等。9.附件九：第三方協(xié)議要求：由甲乙雙方與第三方簽訂，明確各方的權利、義務和責任。10.附件十：收條要求：由乙方出具，證明已收到甲方支付的賠償金。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：甲方未按約定時間支付賠償金。責任認定：甲方應向乙方支付違約金，違約金為賠償金總額的__%。2.違約行為：乙方未按約定提供相關證明材料。責任認定：乙方應補正相關證明材料，否則承擔相應的法律責任。3.違約行為：第三方未按約定履行職責。責任認定：第三方應承擔相應的違約責任，如造成損失，賠償甲乙雙方。4.違約行為：甲方未按時提交工傷事故認定書。責任認定：甲方應向乙方支付違約金，違約金為賠償金總額的__%。5.違約行為：乙方未按時提交醫(yī)療診斷證明書。責任認定：乙方應補正相關證明材料，否則承擔相應的法律責任。6.違約行為：第三方泄露甲乙雙方商業(yè)秘密。責任認定：第三方應承擔相應的法律責任，賠償甲乙雙方損失。7.違約行為：甲方未按時提交醫(yī)療費用發(fā)票。責任認定：甲方應向乙方支付違約金，違約金為賠償金總額的__%。8.違約行為：乙方未按時提交誤工費計算依據(jù)。責任認定：乙方應補正相關證明材料，否則承擔相應的法律責任。9.違約行為：第三方未按時完成鑒定工作。責任認定：第三方應承擔相應的違約責任，如造成損失，賠償甲乙雙方。10.違約行為：甲方未按時提交傷殘等級鑒定書。責任認定：甲方應向乙方支付違約金，違約金為賠償金總額的__%。合同主體方簽署部分：甲方（賠償義務方）：名稱：__