結(jié)核病規(guī)范化診斷、治療-高孟秋

結(jié)核病規(guī)范化診斷、治療

中國疾控制中心結(jié)核病防治臨床中心北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院高孟秋測試題1.結(jié)核分枝桿菌發(fā)生利福平耐藥的頻率是：A.103-5B.105-6C.107-8D.108-10正確答案：C測試題1.抗結(jié)核藥物中主要細(xì)胞內(nèi)殺菌藥物是：A.異煙肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇正確答案：C4結(jié)核病的發(fā)展史1869年法國的Villemin通過動物實驗證明結(jié)核病為傳染性疾病1882年科赫發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，明確了結(jié)核菌是結(jié)核病的致病菌，為結(jié)核病的預(yù)防、診斷、治療的進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)；2014年報告的肺結(jié)核病例全球高負(fù)擔(dān)國家中國印度印尼2014年估算新發(fā)患者數(shù)960萬800萬93萬220萬100萬2014年登記患者數(shù)631萬516萬83萬168萬33萬登記病例占估算發(fā)病人數(shù)比例66%65%89%76%33%未被發(fā)現(xiàn)的病例329萬284萬10萬52萬67萬新登記病例中細(xì)菌學(xué)陽性病例比例58%56%33%66%66%6病原學(xué)__生物學(xué)特性(1)1.多形性：典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長稍彎曲，兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為T、V、Y字形以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)；代謝狀態(tài)分為活躍生長和持留狀態(tài)。

結(jié)核病程分為潛伏感染、活動、治愈（陳舊）

結(jié)核病具有復(fù)發(fā)性

治療時間需要足夠長7病原學(xué)__生物學(xué)特性(2)2.抗酸性：結(jié)核分枝桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱為為抗酸桿菌。一些非結(jié)核分枝桿菌也呈現(xiàn)抗酸性，二者的鑒別需要通過特殊的菌種鑒定方法。一般細(xì)菌無抗酸性，因此抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一。

涂片診斷的依據(jù)涂陽結(jié)果可能是TB，也可能是NTM8病原學(xué)__生物學(xué)特性(3)3.生長緩慢：結(jié)核分枝桿菌的增代時間為14～20小時。結(jié)核分枝桿菌對營養(yǎng)有特殊要求，為需氧菌，但5%～10%的CO2能刺激其生長，適宜生長溫度為37℃，培養(yǎng)時間耗時長，一般2～4周。

病程長，癥狀不典型疾病進(jìn)展、好轉(zhuǎn)慢治療時間長表型培養(yǎng)時間長：羅氏8周，快培2周9病原學(xué)__生物學(xué)特性(4)4.抵抗力強(qiáng)：結(jié)核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。70%酒精2分鐘內(nèi)太陽光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)2～7小時即可被殺死，10W紫外線燈距照射物0.5～1m，照射30分鐘具有明顯殺菌作用。

可造成人間傳播密閉、室內(nèi)飛沫傳播傳播通風(fēng)、戶外可以有效預(yù)防TB傳播10生物學(xué)特性(5)5.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜

類脂質(zhì):組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)

蛋白質(zhì)：結(jié)核菌素的主要成份

多糖類：免疫應(yīng)答有關(guān)

癥狀多樣：結(jié)核中毒癥狀+免疫損傷癥狀免疫損傷：空洞形成免疫學(xué)診斷的原理PPD／IGRA11生物學(xué)特性(６)６.易產(chǎn)生耐藥基因突變導(dǎo)致耐藥錯配修復(fù)能力差藥物外排系統(tǒng)

需要規(guī)范化治療，避免篩選出耐藥菌株，發(fā)展成為耐藥結(jié)核病INH 1/105-106RFP 1/107-108SM 1/105-106EMB 1/105-106PZA 1/102-104INH＋RFP1/1012-1014

結(jié)核病診斷結(jié)核病感染、傳播、轉(zhuǎn)歸健康潛伏感染活動性結(jié)核病70%菌陰治愈慢性排菌患者耐藥？？45%10%95%5%結(jié)核感染30%菌陽結(jié)核病診斷LTBI無癥狀有癥狀活動性菌陰，70%菌陽，30%敏感TB耐藥TB初治5%，復(fù)治25%陳舊性治療過未治療15結(jié)核病診斷手段病原學(xué)檢測：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)診斷：敏感性高，特異性免疫學(xué)診斷：診斷感染狀態(tài)流行病接觸史：經(jīng)呼吸道傳播排除其它疾?。簾o診斷金標(biāo)準(zhǔn)時病原學(xué)診斷方法細(xì)菌學(xué)診斷

病原學(xué)診斷表型（傳統(tǒng)診斷方法、細(xì)菌學(xué)）：

涂片鏡檢

培養(yǎng)及藥敏：羅氏培養(yǎng)：慢培

液體培養(yǎng)：快培分子生物學(xué)診斷（新診斷工具,病原學(xué)）

病原學(xué)檢測涂片或集菌快速、價廉：不能區(qū)別NTM，不能鑒別細(xì)菌“死or活”檢測低限：每毫升痰標(biāo)本含5，000-10，000個細(xì)菌陰性（－）300個視野以上未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌可疑（±）300個視野內(nèi)僅見1~2條抗酸桿菌陽性（＋）100個視野內(nèi)有3~9條抗酸桿菌（++）平均10個視野內(nèi)有1~9條抗酸桿菌（+++）平均每視野內(nèi)有1~9條抗酸桿菌（++++）每視野內(nèi)抗酸桿菌≥10條培養(yǎng)及藥敏檢測低限：每毫升痰標(biāo)本含100個細(xì)菌標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)過程獲得菌株，進(jìn)一步做菌型鑒定和藥敏菌種鑒定，是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)陽性

活菌：

是療效判斷的金標(biāo)準(zhǔn)羅培和快培分子生物學(xué)檢測方法XpertMTB/RIFassay(Cepheid,Sunnyvale,CA,USA)線性探針技術(shù)(Lineprobeassays,LPAs)基因芯片技術(shù)：環(huán)介導(dǎo)等溫擴(kuò)增技術(shù)

(Loop-mediatedisothermalamplification,LAMP)熔解曲線法：耐藥檢測（H、R、E、氟喹諾酮）基因檢測

Hain和Xpert等方法PCR分子生物學(xué)方法檢測，是否為TB？檢測rpoB,inhA和

katG等耐藥基因突變診斷是否耐藥

分子生物學(xué)檢測：GeneXPert工作流程直接檢測痰或痰沉淀操作簡單，僅需1個步驟的準(zhǔn)備工作獲得結(jié)果的時間110min不需要生物安全柜內(nèi)設(shè)質(zhì)控性能對結(jié)核分枝桿菌特異性敏感性與培養(yǎng)相似通過rpoB基因檢測利福平耐藥產(chǎn)品和系統(tǒng)設(shè)計GeneXpert系統(tǒng)的獨立檢測模塊測試模塊的可擴(kuò)增性對非結(jié)核實驗室專業(yè)人員也僅需要1天的培訓(xùn)病原學(xué)結(jié)果的局限性RR≈MDR，為什么？RFP強(qiáng)大的殺菌作用，迅速殺R滅敏感菌，剩余R耐藥菌，很容易達(dá)到異煙肼耐藥同理：INH強(qiáng)大的殺菌作用，迅速殺滅H敏感菌，剩余H耐藥菌，很容易達(dá)到RFP耐藥INH1/105-106RFP1/107-108RFP耐藥基因檢測結(jié)果與表型及臨床耐藥相關(guān)性最好，達(dá)95%通過檢測RFP耐藥基因快速、準(zhǔn)確找出耐多藥結(jié)核病，有利于耐藥結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)和治療環(huán)介導(dǎo)等溫擴(kuò)增技術(shù)（LAMP）檢測標(biāo)本中是否含有結(jié)核分枝桿菌靈敏度涂陽培陽：97.7%（173/177）涂陰培陽：48.8%（21/43）特異度99.0%（500/505）分子生物學(xué)檢測速度快：1-2天回答是否TB，是否耐藥適用于耐藥機(jī)制明確的藥物:檢測耐藥基因比傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法更準(zhǔn)確，避免培養(yǎng)過程中的干擾因素缺點：成本高，特殊儀器、試劑

假陽性結(jié)果如何規(guī)避假陽性？分子生物學(xué)方法診斷耐藥結(jié)核病需要注意受患病率影響的陽性結(jié)果預(yù)計值患病率敏感性特異性陽性結(jié)果預(yù)計值陰性結(jié)果預(yù)計值1%97%99%49%99.87%20%97%99%96%99%初治耐藥率5.6%，Xpert的陽性結(jié)果預(yù)計值為70%，所以需要兩次不同標(biāo)本，耐藥檢測結(jié)果相同，才能確診耐藥復(fù)治患者耐藥率25%，Xpert的陽性結(jié)果預(yù)計值為97%，一次檢測耐藥結(jié)果即可確定診斷耐藥結(jié)核病的診斷實驗室?+兩者結(jié)合，做出正確診斷

臨床診斷29

肺結(jié)核的影象學(xué)診斷（1）●X線診斷：胸片及胸透●胸部CT診斷●超聲診斷影像學(xué)診斷方法的優(yōu)勢是細(xì)菌學(xué)檢查的重要補(bǔ)充

菌陰肺結(jié)核、縱膈、肺門淋巴結(jié)核

胸膜病變評估病變范圍、療效典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)胸部X線表現(xiàn)①多發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段、后基底段②病變可局限也可多肺段侵犯③多形態(tài)表現(xiàn)，可同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維、干酪和鈣化④易合并空洞⑤可伴有支氣管播散灶⑥可伴有胸腔積液、胸膜增厚與粘連⑦成球形病灶時，直徑多小于3cm，周圍可有衛(wèi)星灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征⑧病變吸收慢（一個月內(nèi)變化較?。?/p>

人為讀片的局限性

848張胸片被2組讀片者讀片，724張胸片兩組意見一致：85.38%，426張（59%）胸片被兩組判定為可讀片512例影像診斷為肺結(jié)核的病例，436例（85.2%），

最終臨床診斷為結(jié)核，76例（14.8%)最終由臨床醫(yī)生更改了診斷免疫學(xué)診斷：結(jié)核菌素試驗純蛋白衍生物（純結(jié)核菌素）：從結(jié)核菌培養(yǎng)液中提取結(jié)核蛋白，制成純蛋白衍生物即PPD(PurifiedProteinDerirative,PPD)。缺點：

不能區(qū)分ＢＣＧ接種體內(nèi)免疫試驗受機(jī)體狀態(tài)影響較大

γ干擾素釋放分析（IGRA）技術(shù)

Interferonγ

ReleaseAssay

基本原理機(jī)體感染結(jié)核桿菌以后，存在于血液中的特異性淋巴細(xì)胞會在再次接觸結(jié)核桿菌特異性抗原時，產(chǎn)生和分泌IFN-γ。通過定量檢測釋放的IFN-γ的水平或計數(shù)可以有效釋放IFN-γ的細(xì)胞，可以對結(jié)核桿菌的感染情況做出判斷。特異性抗原：ESAT-6和CFP-10IGRAs陽性的臨床意義結(jié)核中毒癥狀既往結(jié)核病史抗結(jié)核治療史無病灶穩(wěn)定病灶活動病灶臨床診斷干預(yù)措施無無無無結(jié)核潛伏感染隨訪/高危人群預(yù)防治療有無無無結(jié)核感染診斷性治療無有/無有/無有/無陳舊結(jié)核病隨訪觀察有有/無有/無有/無結(jié)核復(fù)發(fā)？？隨訪觀察/診斷性治療有/無有/無有/無有復(fù)發(fā)/新病例抗結(jié)核治療有/無有/無有/無有/無有/無有/無NTM感染？菌型鑒定37結(jié)核病的臨床診斷病史特點：

流行病史、病程長

易感人群：免疫受損臨床表現(xiàn)：

低熱、乏力、盜汗、食欲不振、咳嗽、咳痰、咯血

兒童生長發(fā)育延遲、女性月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)、皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)紅斑●體征：

多數(shù)體征輕微

呼吸音減低、消失：結(jié)核性胸膜炎、肺不張排除其他疾病

肺炎、肺癌

治療過程中療效評估，

根據(jù)證據(jù)不同，診斷分類診斷分類流行病史臨床表現(xiàn)病原學(xué)病理免疫影像疑似±---±√臨床診斷±√--±√確診病例±±√√±±結(jié)核病診斷要求必做：病史采集，臨床癥狀：低熱、乏力、盜汗，咳嗽兩周以上影像：胸片病原學(xué)：十三五規(guī)范要求達(dá)到50%三次涂片，一次培養(yǎng)藥敏分子生物學(xué)：PCR探針、Hain、XPert、芯片選作：免疫診斷方法：PPD、（IGRA）、抗結(jié)核抗體纖維支氣管鏡：灌洗液及活檢排除其他：CT、抗炎治療觀察療效、腫瘤相關(guān)檢查試驗性抗結(jié)核治療，觀察療效結(jié)核病治療細(xì)菌學(xué)基礎(chǔ)Mitchson的菌群學(xué)說宿主體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌按生長代謝速度分為A、B、C、D四群。A群為快速生長菌群，代謝旺盛，多存在于巨噬細(xì)胞以外的空洞或干酪病灶中，多數(shù)抗結(jié)核藥物對其有效，其中異煙肼的作用最強(qiáng)，利福平次之B菌群為存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中生長緩慢的菌群，吡嗪酰胺對該菌群最敏感，發(fā)揮作用最強(qiáng)C菌群為大部分時間處于休眠狀態(tài)，僅有短暫突發(fā)性旺盛生長的菌群，利福平對該菌群的作用最佳D菌群為完全休眠菌。細(xì)菌學(xué)基礎(chǔ)：抗結(jié)核藥物對結(jié)核分枝桿菌的影響⑴阻礙細(xì)胞壁的合成：異煙肼、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺

⑵阻礙結(jié)核分枝桿菌蛋白質(zhì)的合成：氨基糖苷類和環(huán)型多肽類抗結(jié)核藥⑶阻礙核糖核酸的合成：利福平、乙胺丁醇⑷干擾菌體代謝：①影響結(jié)核分枝桿菌氧的運輸和傳遞：異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)②阻礙葉酸合成：對氨基水楊酸鈉(PAS)③妨礙糖和脂肪的代謝：EMB基本化療藥物作用特點和主要不良反應(yīng)：異煙肼㈠異煙肼（Isoniazid，INH，H）⒈藥理作用及作用機(jī)制對結(jié)核分枝桿菌具有強(qiáng)大的殺菌作用，是全效殺菌藥。對其他細(xì)菌、病毒無作用。對結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度（MIC）為0.02~0.05ug/ml，可殺滅細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外的結(jié)核分枝桿菌。異煙肼分子量小，口服后幾乎完全吸收。生物利用度達(dá)90%，口服300mg的劑量，1小時~2小時達(dá)高峰濃度，1小時~4小時血濃度0.6ug/ml~3.4ug/ml，基本化療藥物作用特點和主要不良反應(yīng)：利福平㈡利福平(Rifampicin，RFP，R)⒈藥理作用及作用機(jī)制對結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌的最低抑菌濃度（MIC）為0.39ug/ml~1.56ug/ml。最低殺菌濃度（MBC）0.78ug/ml~3.125ug/ml，血濃度比MIC高75倍，對細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外、任何生長環(huán)境、生長狀態(tài)的結(jié)核分枝桿菌均有殺菌作用，是一種完全殺菌藥。作用機(jī)制：利福平與細(xì)菌的RNA聚合酶β亞基結(jié)合，干擾信息核糖核酸（mRNA）的合成，進(jìn)而阻礙其DNA的合成，抑制結(jié)核分枝桿菌的生長，繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌死亡?；净熕幬镒饔锰攸c和主要不良反應(yīng)：吡嗪酰胺㈢吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA，Z)⒈藥理作用及作用機(jī)制對其他非結(jié)核分枝桿菌不敏感。其抗菌的作用受環(huán)境因素的限制，在酸性環(huán)境中有較強(qiáng)的殺菌作用，在pH5.5時殺菌作用最強(qiáng)，對酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌是目前最佳殺菌藥物。吡嗪酰胺在體內(nèi)的抑菌濃度12.5ug/ml，達(dá)50ug/ml時可殺滅結(jié)核分枝桿菌。血藥濃度2小時達(dá)高峰濃度45ug/ml，15小時仍維持在10ug/ml。廣泛分布全身各組織并可透過血腦屏障,5小時后腦脊液的濃度與血藥濃度相近，半衰期6小時?？诜笪昭杆伲?jīng)腎排出，尿中濃度較高，僅4%為原型，約30%轉(zhuǎn)化為吡嗪酸隨尿排出?；净熕幬镒饔锰攸c和主要不良反應(yīng)：乙胺丁醇⒈藥理作用及作用機(jī)制右旋體乙胺丁醇對結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的抑菌作用，對其他細(xì)菌和病毒則無抑制作用。最低抑菌濃度（MIC）5ug/ml，抑菌活性在pH6.8~7.2時最高，口服乙胺丁醇750mg，2小時達(dá)高峰血濃度5ug/ml，有效濃度保持20小時，24小時后血中濃度僅存留10%左右，半衰期4小時。不易透過血腦屏障，但腦膜炎時腦脊液中的含量約為血濃度的15%~40%，可達(dá)到足夠治療的濃度基本化療藥物作用特點和主要不良反應(yīng)：鏈霉素㈤鏈霉素(Streptomycin，SM，S)⒈藥理作用及作用機(jī)制因僅對吞噬細(xì)胞外的結(jié)核分枝桿菌具有殺菌作用，為半效殺菌藥。其作用機(jī)制為阻礙結(jié)核分枝桿菌蛋白質(zhì)合成的多個環(huán)節(jié)，影響蛋白質(zhì)合成致細(xì)菌死亡。肌注后2小時達(dá)血液高峰濃度20ug/ml~40ug/ml，約為結(jié)核分枝桿菌最低抑菌濃度的30倍。有效血濃度5ug/ml~10ug/ml可維持12小時，并可滲入胸膜腔，腹膜腔，心包腔，關(guān)節(jié)腔等體液中，但難以透過血腦屏障，腦膜炎時腦脊液中濃度可達(dá)到有效濃度。鏈霉素易透過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)；50%~60%于24小時內(nèi)由尿中排出，1%經(jīng)肝，膽排出體外，腎功能正常時體內(nèi)無蓄積，當(dāng)腎功能減退時排出量大為減少，僅達(dá)2%左右。在體內(nèi)的半衰期為2.4小時~2.7小時。氟喹諾酮左氧、莫西沙星細(xì)胞內(nèi)殺菌藥物，很好的早期殺菌活性治療MDR核心藥物存在問題：

濫用導(dǎo)致的高耐藥率，在鑒別診斷階段單藥應(yīng)用

劑量不足，WHO推薦750-1000mg/天

國內(nèi)制劑：600mg/天

抗結(jié)核藥物分組

一線口服抗結(jié)核藥物HRZE注射用抗結(jié)核藥物SMKMAMKCM氟喹諾酮類藥物OFX氧氟沙星

LFX左氧氟沙星

MFX莫西沙星加替沙星二線口服抗結(jié)核藥物療效不確切的抗結(jié)核藥物PAS對氨水楊酸鈉

CS環(huán)絲氨酸

Pto

丙硫異煙胺新藥：TMC，OPC氨芐青霉素/克拉維酸氨苯吩嗪、美羅培南利奈唑胺、亞胺培南化療方案的基本要求1.充分殺滅病灶中的細(xì)菌：

近期療效：癥狀緩解、痰菌陰轉(zhuǎn)

遠(yuǎn)期療效：復(fù)發(fā)率低2.充分保證患者的服藥后安全3.具有可持續(xù)性4.符合成本-效益要求化學(xué)治療的原則及原理

（十字方針）早期：控制傳染源、有利于病灶愈合聯(lián)合：避免耐藥菌產(chǎn)生INH 1/105-106RFP 1/107-108SM 1/105-106EMB 1/105-106PZA 1/102-104規(guī)律：針對細(xì)菌生長特點，殺滅不同生長狀態(tài)細(xì)菌適量：避免不良反應(yīng)全程：盡可能殺滅病灶中的細(xì)菌初治肺結(jié)核①從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時為準(zhǔn)）；③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。初治肺結(jié)核的治療5%耐藥發(fā)生率，原發(fā)感染耐藥菌標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案：2HRZ（E或S）/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3HRZ聯(lián)合能殺滅三種不同生長狀態(tài)的結(jié)核菌可以有效阻止耐藥的發(fā)生防止復(fù)發(fā)復(fù)治患者及國家規(guī)劃方案①因結(jié)核病不合理或不規(guī)