2025年度家庭醫(yī)生簽約服務患者隱私保護合同

2025年度家庭醫(yī)生簽約服務患者隱私保護合同本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：甲方（患者）：姓名：____________________性別：____________________住址：____________________乙方（家庭醫(yī)生）：姓名：____________________性別：____________________執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號：____________________執(zhí)業(yè)地點：____________________鑒于甲方愿意與乙方簽訂家庭醫(yī)生簽約服務合同，乙方愿意為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務，雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、簽約服務內容（1）定期健康咨詢：乙方為甲方提供定期健康咨詢服務，包括但不限于常見病、多發(fā)病的預防、治療、康復等方面的指導。（2）健康評估：乙方對甲方進行健康評估，包括但不限于生活方式、飲食習慣、心理狀態(tài)等方面的評估。（3）慢病管理：乙方對甲方患有慢性病的患者進行管理，包括但不限于病情監(jiān)測、用藥指導、康復訓練等。（4）家庭護理：乙方為甲方提供家庭護理服務，包括但不限于生活照料、康復護理、心理支持等。（5）預約就診：乙方為甲方提供預約就診服務，包括但不限于預約掛號、預約檢查、預約手術等。2.乙方承諾在簽約服務過程中，嚴格遵守國家相關法律法規(guī)，確保服務質量。二、服務期限1.本合同有效期為2025年1月1日至2025年12月31日。2.雙方在合同有效期內，如需終止合同，應提前一個月書面通知對方。三、服務費用1.甲方應按照乙方提供的收費標準，支付簽約服務費用。（1）健康咨詢費：____________________元/次。（2）健康評估費：____________________元/次。（3）慢病管理費：____________________元/年。（4）家庭護理費：____________________元/次。（5）預約就診費：____________________元/次。四、保密條款1.乙方在簽約服務過程中，應嚴格遵守國家有關患者隱私保護的規(guī)定，對甲方個人信息進行保密。2.未經甲方同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方個人信息。五、違約責任1.如乙方未按照本合同約定提供簽約服務，甲方有權要求乙方承擔違約責任。2.如甲方未按照本合同約定支付簽約服務費用，乙方有權要求甲方支付違約金。3.如雙方發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（患者）簽字（或蓋章）：____________________乙方（家庭醫(yī)生）簽字（或蓋章）：____________________簽訂日期：____________________附件：1.家庭醫(yī)生簽約服務收費標準2.患者個人信息授權書第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義在本合同中，第三方是指除甲方（患者）和乙方（家庭醫(yī)生）之外的任何個人或機構，包括但不限于醫(yī)療服務提供者、技術支持公司、保險機構、律師事務所、審計機構等。二、第三方介入情形（1）甲方因疾病需要接受第三方醫(yī)療服務，如專科醫(yī)院、康復機構等。（2）乙方提供的服務需要第三方協(xié)助，如藥品配送、設備維護等。（3）甲乙雙方需要第三方進行咨詢、評估、審計等服務。（4）甲方自愿選擇第三方提供額外服務，如健康保險、法律援助等。三、第三方責任界定1.第三方在介入本合同服務過程中，應遵守國家相關法律法規(guī)，履行合同約定的義務。2.第三方的責任限額：（1）第三方因自身原因導致甲方權益受損，應承擔相應的賠償責任。（2）第三方在履行本合同過程中，因不可抗力或甲方原因導致權益受損，甲方有權要求乙方協(xié)助解決，乙方應盡最大努力協(xié)助，但乙方不對第三方行為承擔連帶責任。（3）第三方責任限額根據第三方提供服務的內容和性質，由甲乙雙方協(xié)商確定。四、第三方權利和義務1.第三方權利：（1）根據合同約定，享受相應的服務權益。（2）有權要求甲乙雙方提供必要的資料和信息。（3）在履行合同過程中，有權對甲方提供的服務進行監(jiān)督。2.第三方義務：（1）按照合同約定提供相應的服務。（2）確保甲方個人信息安全，遵守隱私保護規(guī)定。（3）及時向甲乙雙方反饋服務過程中的問題。五、第三方與其他各方的劃分說明1.甲乙雙方應對第三方提供的服務進行明確約定，并在合同中明確第三方的責任范圍。2.第三方在履行合同過程中，應與甲乙雙方保持密切溝通，確保服務質量和權益保護。3.第三方在履行合同過程中，如出現(xiàn)違約行為，甲乙雙方有權要求第三方承擔相應的違約責任。4.第三方與甲方之間的權利義務，由第三方與甲方另行簽訂協(xié)議，與本合同無關。六、合同變更和解除1.如需變更或解除本合同，甲乙雙方應與第三方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.合同變更或解除后，第三方應繼續(xù)履行其合同義務，直至合同約定的終止條件成就。七、爭議解決1.第三方介入本合同服務過程中，如與甲乙雙方發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，可向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本合同中關于第三方的約定，為附加條款，與本合同其他條款具有同等法律效力。2.本合同未盡事宜，甲乙雙方可根據實際情況協(xié)商解決。甲方（患者）簽字（或蓋章）：____________________乙方（家庭醫(yī)生）簽字（或蓋章）：____________________簽訂日期：____________________附件：1.第三方介入服務清單2.第三方責任限額約定書3.第三方權利義務說明書第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.家庭醫(yī)生簽約服務清單要求：詳細列明甲方享有的各項簽約服務內容及標準，包括健康咨詢、健康評估、慢病管理、家庭護理、預約就診等。2.家庭醫(yī)生簽約服務收費標準要求：明確列出各項服務的收費標準，包括每次服務費用、年費、特殊服務費等。3.患者個人信息授權書4.第三方介入服務清單要求：詳細列明第三方提供的服務內容及范圍，包括服務項目、服務期限、費用等。5.第三方責任限額約定書要求：明確第三方在履行服務過程中的責任范圍，以及可能出現(xiàn)的賠償標準。6.第三方權利義務說明書要求：詳細說明第三方的權利、義務以及在本合同中的責任。7.家庭醫(yī)生資質證明要求：乙方提供的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號、執(zhí)業(yè)地點等資質證明材料。8.甲方病歷資料要求：甲方提供的病歷資料，包括疾病診斷、治療方案、用藥記錄等。說明二：違約行為及責任認定：1.乙方違約行為及責任認定：（1）乙方未按合同約定提供服務，責任認定：乙方應向甲方退還部分或全部簽約服務費用，并賠償甲方因此遭受的損失。（2）乙方泄露甲方個人信息，責任認定：乙方應立即采取措施，停止信息泄露，并向甲方賠禮道歉；同時，承擔由此產生的經濟損失。（3）乙方在提供簽約服務過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療失誤，責任認定：乙方應承擔由此引起的法律責任，包括但不限于醫(yī)療賠償、行政處罰等。2.甲方違約行為及責任認定：（1）甲方未按時支付簽約服務費用，責任認定：甲方應支付違約金，并繼續(xù)履行合同約定。（2）甲方在簽約服務過程中故意提供虛假信息，責任認定：甲方承擔由此引起的損失，并承擔相應法律責任。3.第三方違約行為及責任認定：（1）第三方泄露甲方個人信息，責任認定：第三方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方經濟損失。（2）第三方在提供服務過程中出現(xiàn)重大失誤，責任認定：第三方承擔由此引起的法律責任，包括但不限于醫(yī)