醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛課件

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

—解讀臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理(2013)—ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnitICUPain,Agitation,andDelirium(IPAD)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者治療具有重要地位

國(guó)外調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50％對(duì)其在ICU的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)環(huán)境因素自身嚴(yán)重疾病的影響對(duì)未來命運(yùn)的憂慮概述概述ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：

自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛

環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等

隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床

對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等

焦慮、煩躁的后果

應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)高血糖、心動(dòng)過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率意外拔管概述鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人痛苦，減輕病人焦慮和激惹，催眠并誘導(dǎo)遺忘的治療

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，鎮(zhèn)痛治療是基礎(chǔ)，鎮(zhèn)靜必須是在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，增加睡眠和以往的進(jìn)一步治療，同時(shí)還可以減少或消除患者對(duì)于在ICU治療期間的痛苦記憶，減少甚至消除譫妄的發(fā)生，以減少患者因耗氧量增加而造成的器官代謝負(fù)擔(dān)的增加

有研究顯示，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜治療與傳統(tǒng)意義的鎮(zhèn)靜治療相比較，前者顯著降低28d住院費(fèi)用概述ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療最核心的問題是制訂個(gè)體化的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計(jì)劃，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，調(diào)節(jié)藥物用量，維持患者處于適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)概述研究表明，不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在臨床上非常常見

一方面，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致耗氧增加，應(yīng)激性潰瘍，高凝狀態(tài)等，對(duì)ICU患者恢復(fù)極為不利Payen研究表明，機(jī)械通氣患者隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛評(píng)分逐漸增高，表明患者對(duì)于疼痛的不良感受越來越強(qiáng)烈Robbinson研究了髖部骨折鎮(zhèn)痛不足與譫妄之間的關(guān)系，研究納入了術(shù)后發(fā)生譫妄、無譫妄各43例，無譫妄組鎮(zhèn)痛有效性48.21%，譫妄組僅為26.14%。鎮(zhèn)痛不足可導(dǎo)致譫妄發(fā)生率增加

同樣，對(duì)我國(guó)部分三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近37.4%的ICU重癥患者未給予任何鎮(zhèn)靜治療，而接受鎮(zhèn)靜治療的僅僅占不到15%鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足

無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足—臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理(2013)Jecson所做的一項(xiàng)meta分析表明，過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率從2.8%-44%。Payen研究表明，法國(guó)44個(gè)中心參與的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲實(shí)驗(yàn)中顯示，41%-57%患者發(fā)生過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致嚴(yán)重的蘇醒延遲。研究表明，過度鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、VAP發(fā)生率上升、深靜脈血栓形成、住院花費(fèi)及病死率增加Bray研究了18例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合癥”（PRIS）的概念，指長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用丙泊酚引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心衰伴肝臟腫大i并最終導(dǎo)致死亡的綜合癥。鎮(zhèn)靜過度程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（ProceduralSedationandAnalgesia，PSA）是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)藥物劑量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，是目前臨床上掌握鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足與過度平衡的理想的個(gè)體化策略，是ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜患者安全性的重要保證程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜PSA并未得到有效、徹底地貫徹，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)和教學(xué)醫(yī)院，ICU開展PSA治療比例僅為20%-40%。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)31家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院ICU，該比例更低（14.7%），而且有37.4%的患者未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于認(rèn)同其重要的70.0%的比例。這種認(rèn)知多，而實(shí)踐少的現(xiàn)狀顯示了實(shí)施上存在著諸多障礙

既往的研究報(bào)道了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的選擇，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)等，對(duì)于如何在護(hù)理實(shí)踐中安全有效地落實(shí)PSA鮮于報(bào)道程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜PSA并未得到有效、徹底地貫徹，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)和教學(xué)醫(yī)院，ICU開展PSA治療比例僅為20%-40%。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)31家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院ICU，該比例更低（14.7%），而且有37.4%的患者未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于認(rèn)同其重要的70.0%的比例。這種認(rèn)知多，而實(shí)踐少的現(xiàn)狀顯示了實(shí)施上存在著諸多障礙

既往的研究報(bào)道了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的選擇，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)等，對(duì)于如何在護(hù)理實(shí)踐中安全有效地落實(shí)PSA鮮于報(bào)道ICU程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的構(gòu)建建立鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組,明確責(zé)任與分工制訂程式化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案評(píng)價(jià)與反饋一、建立鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組明確責(zé)任與分工

成立了ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組

科主任或高年資醫(yī)生擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案的制定與全局把控。護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)教育培訓(xùn)和具體操作流程的制定，ICU?？谱o(hù)士任質(zhì)控組長(zhǎng)，具體督促方案的落實(shí)。小組成員包括全體醫(yī)生和護(hù)士。二、制訂程式化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛小組以會(huì)議討論的方式，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和指南，結(jié)合科室實(shí)際情況，共同制定了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安全管理目標(biāo)，安全管理目標(biāo)根據(jù)3“C”原則制定，包括患者安靜(calm)，舒適（comfortable）及合作（collaborative）。安靜Calm舒適Comfortable合作collaborative選擇科學(xué)的評(píng)估工具人員培訓(xùn)、教育與考核制定程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜操作流程落實(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛健康教育階段總結(jié)與改進(jìn)二、制訂程式化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案1.選擇科學(xué)的評(píng)估工具鎮(zhèn)靜評(píng)估選用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分

鎮(zhèn)痛采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-carepainobservationtool,CPOT)1.選擇科學(xué)的評(píng)估工具鎮(zhèn)靜評(píng)估選用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分

鎮(zhèn)痛采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-carepainobservationtool,CPOT)對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(shí)(B)。鎮(zhèn)痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運(yùn)動(dòng)肌肉緊張度機(jī)械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機(jī)患者的語言發(fā)生情況.每一項(xiàng)都分為0-2級(jí).指標(biāo)描述分值（0~8）面部表情無明顯面部肌肉緊張放松、自然0皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌收縮緊張1以上所有的面部動(dòng)作加上眼瞼緊閉痛苦2肢體運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng)（并不意味著沒有疼痛）無運(yùn)動(dòng)0緩慢、謹(jǐn)慎移動(dòng)，觸碰痛處，通過運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注防護(hù)1拔管、試圖坐起，揮臂，不聽指令，反饋，試圖爬起坐立不安2肢體緊張度(上肢被動(dòng)屈曲和伸展)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無抵抗放松0被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗緊張、僵直1被動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)烈抵抗，無法完成非常緊張、僵直2插管患者的依從性通氣正常，無報(bào)警可耐受操作0報(bào)警自發(fā)終止咳嗽但可耐受1異步：通氣中斷，頻繁報(bào)警抗拒、掙脫2或拔管患者的發(fā)聲情況交談?wù)！⒄Z調(diào)正?；虿怀雎暟l(fā)聲正?；虿话l(fā)聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2

CPOT疼痛評(píng)估表鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)

對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日[LOS]）(B)。

維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。

上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。

除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評(píng)分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管、胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)

RASS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)估表躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預(yù)后(+1A)。既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶指南推薦處理策略對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略，包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對(duì)表等，以促進(jìn)疼痛、躁動(dòng)和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實(shí)施(+1B)。指南推薦處理策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的管的固定和家屬探視制度指南推薦處理策略對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時(shí)加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人指南推薦處理策略2.人員培訓(xùn)、教育與考核對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，明確ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的。對(duì)RASS評(píng)分和CPOT的工具的評(píng)估方法、注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)以及給藥方法、不良反應(yīng)觀察等進(jìn)行培訓(xùn)培訓(xùn)完后進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，床旁護(hù)士首先單獨(dú)對(duì)RASS評(píng)分和CPOT評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用評(píng)定者間信度。信度不佳，進(jìn)一步培訓(xùn)與再教育，并進(jìn)行考核有疼痛因素包括：術(shù)后、機(jī)械通氣、癌痛患者等昏迷病人不評(píng)估

無疼痛患者只進(jìn)行鎮(zhèn)靜計(jì)劃，無鎮(zhèn)痛計(jì)劃CPOT評(píng)分要求：RASS評(píng)分為0分

每日喚醒觀察要點(diǎn)：每10分鐘評(píng)價(jià)RASS，觀察患者神志、瞳孔、肢體活動(dòng)度、循環(huán)情況（心率、血壓），安全護(hù)理（防止跌倒墜床）、各種管路護(hù)理4.落實(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛健康教育

研究表明，疼痛控制教育的滿意程度能預(yù)測(cè)整體滿意度，不論患者疼痛程度如何，如果對(duì)患者進(jìn)行疼痛控制知識(shí)的教育，既可改善患者對(duì)疼痛控制的滿意度評(píng)分。因此，對(duì)患者及家屬的疼痛教育應(yīng)貫穿住院過程的始終主管護(hù)士了解患者對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)、疼痛體驗(yàn)經(jīng)歷及需求，向患者講解鎮(zhèn)痛的新觀念及疼痛評(píng)估的方法，有針對(duì)性地強(qiáng)化疼痛相關(guān)知識(shí)的教育。重點(diǎn)是講解藥物鎮(zhèn)痛的作用及不良反應(yīng)、功能鍛煉與疼痛的控制等。讓不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)難以治療的不良反應(yīng)的部分患者解除疑慮和擔(dān)憂，保證疼痛治療的有效性，同時(shí)指導(dǎo)患者和家屬參與疼痛的管理過程備用工具&資料有疼痛因素包括：術(shù)后、機(jī)械通氣、癌痛患者等昏迷病人不評(píng)估

無疼痛患者只進(jìn)行鎮(zhèn)靜計(jì)劃，無鎮(zhèn)痛計(jì)劃CPOT評(píng)分要求：RASS評(píng)分為0分

每日喚醒觀察要點(diǎn)：每10分鐘評(píng)價(jià)RASS，觀察患者神志、瞳孔、肢體活動(dòng)度、循環(huán)情況（心率、血壓），安全護(hù)理（防止跌倒墜床）、各種管路護(hù)理2.人員培訓(xùn)、教育與考核對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，明確ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的。對(duì)RASS評(píng)分和CPOT的工具的評(píng)估方法、注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)以及給藥方法、不良反應(yīng)觀察等進(jìn)行培訓(xùn)培訓(xùn)完后進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，床旁護(hù)士首先單獨(dú)對(duì)RASS評(píng)分和CPOT評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用評(píng)定者間信度。信度不佳，進(jìn)一步培訓(xùn)與再教育，并進(jìn)行考核概述ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：

自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛

環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等

隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床

對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的