新生兒黃疸科室講課

新生兒黃疸科室講課概述

黃疸是新生兒常見臨床癥狀。生后1周內(nèi)黃疸發(fā)生率：足月兒60%，早產(chǎn)兒80%。病因復(fù)雜多樣，輕重不一嚴重高膽紅素血癥可膽紅素腦病→死亡，存活者多有后遺癥。第2頁,共47頁，星期六，2024年，5月概述

TSB大于5mg/dl肉眼可見黃疸第3頁,共47頁，星期六，2024年，5月第4頁,共47頁，星期六，2024年，5月

1.膽紅素紅細胞、血紅素膽紅素代謝白蛋白YZZYZYUDPGT

-glucuronidase糞膽素尿膽原巨噬細胞2.膽紅素-白蛋白復(fù)合體肝臟3.結(jié)合膽紅素4.腸道腸肝循環(huán)Bacteria

第5頁,共47頁，星期六，2024年，5月

膽紅素代謝原材料：主要是紅細胞加工廠：巨噬細胞系統(tǒng)、肝臟排泄系統(tǒng)：腸道、腎臟

膽紅素代謝第6頁,共47頁，星期六，2024年，5月

膽紅素代謝結(jié)合膽紅素：與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素未結(jié)合膽紅素：

與白蛋白連接的膽紅素未連接膽紅素：完全游離，可透過血腦屏障膽紅素分類第7頁,共47頁，星期六，2024年，5月

膽紅素代謝

對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或美國兒科學(xué)會（AAP）推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準參考，當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥定義第8頁,共47頁，星期六，2024年，5月

膽紅素代謝

新生兒小時膽紅素列線圖（BhutaniVK1,etal.Predictiveabilityofapredischargehour-specificserumbilirubinforsubsequentsignificanthyperbilirubinemiainhealthytermandnear-termnewborns.Pediatrics.

1999，103(1):6-14.）新生兒高膽紅素血癥定義第9頁,共47頁，星期六，2024年，5月

膽紅素生成較多：（肝細胞膽紅素負荷增加）：新生兒膽紅素產(chǎn)生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.d1．紅細胞破壞過多

2．紅細胞壽命短新生兒70-90d，成人120d3.膽紅素旁路來源較多①

過氧化氫酶、細胞色素P450等②

膽紅素前體←無效造血

4.產(chǎn)生膽紅素的酶—血紅素加氧酶含量高（1-7天）新生兒膽紅素代謝特點(1):第10頁,共47頁，星期六，2024年，5月膽紅素運輸不足：血漿白蛋白量不足，或連接能力差肝功能不成熟：

1.攝取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天達成人水平）

2.處理↓：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶↓（1周左右始↑，2周達成人水平）

3.排泄↓：易行成膽汁郁積腸肝循環(huán)特殊：

1．正常菌群↓，腸道內(nèi)膽紅素--∥→膽素原（尿膽原，糞膽原）

2.β-葡萄糖醛酸苷酶↑：腸肝循環(huán)↑新生兒膽紅素代謝特點(2):第11頁,共47頁，星期六，2024年，5月新生兒黃疸分類生理性黃疸:

全部滿足下列病理性黃疸：下列任一情況生后2-3d出現(xiàn)生后<24h出現(xiàn)14d內(nèi)消失（早產(chǎn)兒可3-4w內(nèi)消失）

持續(xù)時間過久(足月兒>2W,早產(chǎn)兒>4W)

總膽紅素<12.9mg/dl

總膽紅素(TB)>12.9mg/dl

或每天上升>5mg/dl一般情況良好

黃疸退而復(fù)現(xiàn)

血清結(jié)合膽紅素(DB)>2mg/dl第12頁,共47頁，星期六，2024年，5月膽紅素生成過多肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下膽紅素排泄障礙病理性黃疸病因分類第13頁,共47頁，星期六，2024年，5月免疫性溶血：ABO、Rh紅細胞增多癥：Hb>220，Hct>65%血管外溶血：頭顱血腫，顱內(nèi)出血其他出血感染：細菌、病毒等引起的重癥感染可致溶血膽紅素生成過多第14頁,共47頁，星期六，2024年，5月膽紅素生成過多血紅蛋白?。旱刂泻Ｘ氀燃t細胞膜異常：G-6-PD缺陷癥，遺傳球形細胞增多癥等第15頁,共47頁，星期六，2024年，5月肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下Crigler—Najjar綜合征：先天性UDPGT缺乏

Ⅰ型：常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，很難存活；Ⅱ型：常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效。第16頁,共47頁，星期六，2024年，5月肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下Gilbert綜合征：先天性非溶血性未結(jié)合膽紅增素高癥，常染色體顯性遺傳，肝細胞攝取膽紅素功能障礙Lucey—Drisoll綜合征：即家族性暫時性新生兒黃疽，由于孕婦血清中的孕激素，抑制UDPGT活性所致。缺氧：如窒息和心力衰竭等，UDPGT活性受抑制。第17頁,共47頁，星期六，2024年，5月肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下藥物：磺胺、水楊酸鹽、VitK3、K4、消炎痛、西地蘭等，可與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點其他：先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等第18頁,共47頁，星期六，2024年，5月膽紅素排泄障礙膽管阻塞：先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫新生兒肝炎：由病毒引起宮內(nèi)感染所致

乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等第19頁,共47頁，星期六，2024年，5月膽紅素排泄障礙先天性代謝缺陷?。害?-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、糖原累積病IV型及尼曼匹克病、高雪病等可有肝細胞損害。膽汁粘稠綜合征：見于嚴重新生兒溶血??；肝、膽腫瘤壓迫膽管造成阻塞第20頁,共47頁，星期六，2024年，5月膽紅素腦病未結(jié)合膽紅素在腦細胞的沉積。多見于生后4—10天，最早可于出生后1—2天膽紅素腦病的血清膽紅素閥值：18-20mg/dl但當(dāng)早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧、嚴重感染、低蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸中毒或體重低于1.5kg時，血清膽紅素低于臨界值，甚至低于4mg/dl亦可發(fā)生膽紅素腦病。第21頁,共47頁，星期六，2024年，5月膽紅素腦病早期（警告期）

表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，持續(xù)約12--24小時。痙攣期

出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12-48小時。第22頁,共47頁，星期六，2024年，5月膽紅素腦病恢復(fù)期

吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)2周。后遺癥期

核黃疸四聯(lián)癥：①手足徐動②眼球運動障礙③聽覺障礙④牙釉質(zhì)發(fā)育不良。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。第23頁,共47頁，星期六，2024年，5月膽紅素腦病急性膽紅素腦?。?/p>

急性期、痙攣期、恢復(fù)期

核黃疸：

后遺癥期

第24頁,共47頁，星期六，2024年，5月診斷（1）：

病史：1．出現(xiàn)時間

<24小時新生兒溶血癥

2-3天生理性黃疸，ABO溶血

4-7天敗血癥

>7天母乳性黃疸，敗血癥，肝炎，膽道閉鎖2．發(fā)展速度：快→溶血癥；慢→肝炎，膽道閉鎖3．糞便及尿顏色4．家族史：G6PD缺乏癥，地中海貧血等5．生產(chǎn)史:胎膜早破，產(chǎn)程延長→產(chǎn)時感染第25頁,共47頁，星期六，2024年，5月診斷（2）：

體征：皮膚黃疸部位估計血清膽紅素黃疸部位血清膽紅素(mg/dl)頭頸部6臍10膝關(guān)節(jié)12足背15手心、足底﹥20第26頁,共47頁，星期六，2024年，5月顏面新生兒黃疸皮膚黃染順序8.1mg/dl14.3mg/dl22.5mg/dl足背足底第27頁,共47頁，星期六，2024年，5月診斷（2）：

體征：原發(fā)病表現(xiàn)、有無膽紅素腦病表現(xiàn)等

如：顱內(nèi)出血前囟緊張、肌張力增高等敗血癥皮膚粘膜出血點，休克癥狀，肝脾增大等第28頁,共47頁，星期六，2024年，5月診斷（3）：

實驗室檢查：

1.血常規(guī)：網(wǎng)織紅細胞增高，紅細胞分布寬度增加，紅細胞形態(tài)

2.大便：白陶土樣→膽道閉鎖色深→溶血，肝炎

3.溶血癥血清學(xué)檢查第29頁,共47頁，星期六，2024年，5月4.血培養(yǎng)

5.肝功能：a.TB,DBb.血清轉(zhuǎn)氨酶

6.有關(guān)膽道閉鎖的特殊檢查:

a.B超;

b.肝活檢：膽小管大量增升;

c.剖腹探查：<2月內(nèi)施行診斷（4）：

實驗室檢查：

第30頁,共47頁，星期六，2024年，5月

診斷（4）：

黃疸病因分析思路

黃疸間接膽紅素升高結(jié)合膽紅素升高膽紅素生成過多：多見于溶血、紅細胞增多癥等性疾病膽汁排泄不暢：多見于膽道狹窄或閉鎖，肝炎，遺傳代謝性疾病的第31頁,共47頁，星期六，2024年，5月

測總膽紅素和結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素增高未結(jié)合膽紅素增高敗血癥宮內(nèi)感染血型（母子），Coombs‘試驗紅細胞形態(tài)、壓積、網(wǎng)織紅細胞弓形體病風(fēng)疹病毒Coombs‘試驗陽性Coombs‘試驗陰性巨細胞病毒單純皰疹病毒同族免疫性溶血紅細胞壓積梅毒Rh溶血病膽道閉鎖ABO溶血病正常或減低增高新生兒肝炎其他血型系統(tǒng)膽汁粘稠綜合征紅細胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細胞母親輸血至胎兒膽總管囊腫雙胎間輸血半乳糖血癥異常正常斷臍延遲

α抗胰蛋白酶缺乏癥小于胎齡兒囊性纖維性變特異性異常非特異性異常血管外出血紅細胞增多癥高蛋氨酸血癥球型紅細胞增多癥紅細胞酶缺乏頭顱血腫，皮下出血橢圓型紅細胞增多癥血紅蛋白病腸肝循環(huán)增加口型紅細胞增多癥DIC幽門狹窄，小腸閉鎖固縮紅細胞增多癥G-6-PD缺陷癥胎糞排出延遲丙酮酸激酶缺乏母乳喂養(yǎng)性黃疸藥物甲狀腺功能低下半乳糖血癥垂體功能低下高蛋氨酸血癥母乳性黃疸

Lucey-Drisoll綜合征

Grigler-Najjar綜合征

Gilbert病其他：早產(chǎn)兒黃疸糖尿病母親嬰兒熱卡攝入不足第32頁,共47頁，星期六，2024年，5月治療

原則：

1.盡快有效地處理溶血癥和其它原因的嚴重黃疸→防膽紅素腦病

2.找出原因，相應(yīng)治療第33頁,共47頁，星期六，2024年，5月治療

(一)光療：

1.原理:

光

尿液

未結(jié)合膽紅素―――――→水溶性異構(gòu)體――→排出

425-475nm(藍色)

膽汁

510-530nm(綠色)

日光燈,日光

2.設(shè)備:光療箱、光療燈、光療毛毯……眼罩,尿布外生殖器保護：外生殖器鱗癌、卵巢及睪丸DNA損傷眼罩：防止視網(wǎng)膜、角膜、結(jié)膜損傷體溫監(jiān)測

第34頁,共47頁，星期六，2024年，5月治療

光療強度：

1.標(biāo)準光療:8-10μw/（cm2.nm）

2.強光療：30μw/（cm2.nm）接近換血閾值時建議強光療，

雙面光療可達強光療

第35頁,共47頁，星期六，2024年，5月·新生兒黃疸光療參考值

(新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識,中華兒科雜志，2014,52（10）:745-747)第36頁,共47頁，星期六，2024年，5月治療

停止光療指征：

1.標(biāo)準光療：TSB降至光療閾值3mg/dl以下

2.達換血標(biāo)準的病人，應(yīng)行強光療，

TSB降至換血閾值3mg/dl以下時改標(biāo)準光療，降至光療閾值3mg/dl以下時可以停止光療第37頁,共47頁，星期六，2024年，5月治療

(一)光療：

3.副作用:①發(fā)熱②腹瀉③皮疹④核黃素缺乏：補充維生素B2⑤低鈣血癥⑥青銅癥第38頁,共47頁，星期六，2024年，5月(二).換血療法:

作用:1.及時換出抗體及致敏紅細胞，減輕溶血

2.迅速降低膽紅素，防止核黃疸

3.糾正貧血，防止心力衰竭

換血量2倍血(2×85ml/Kg)，換出85%致敏紅細胞，

60%膽紅素及抗體

治療

第39頁,共47頁，星期六，2024年，5月胎齡小于35周以下早產(chǎn)兒換血參考標(biāo)準同2001年標(biāo)準胎齡35周以上及足月兒換血標(biāo)準參考2014年標(biāo)準嚴重溶血，出生臍血膽紅素>76mmol／L(4.5mg／d1)，血紅蛋白<110g／L