飼料和飼料添加劑檢測(cè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

PAGE—PAGE5—飼料和飼料添加劑檢測(cè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（蓋章）：申請(qǐng)時(shí)間：申請(qǐng)工作聯(lián)系人：聯(lián)系方式：農(nóng)業(yè)廳制申請(qǐng)機(jī)構(gòu)承諾本機(jī)構(gòu)承諾：1.所提交的全部申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效。2.嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，承擔(dān)違反法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定所產(chǎn)生的一切后果。3.接受承檢任務(wù)后，嚴(yán)格按照要求及時(shí)、準(zhǔn)確完成承檢任務(wù)，保證結(jié)果公正，對(duì)接受的樣品和資料嚴(yán)格保密。法人代表（簽字）：（單位公章）一、檢測(cè)機(jī)構(gòu)概況機(jī)構(gòu)名稱掛靠單位名稱上級(jí)主管部門名稱機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話傳真郵政編碼電子郵件人員情況總?cè)藬?shù)占總?cè)藬?shù)比例(%)中級(jí)職稱以上人數(shù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別職務(wù)職稱電話手機(jī)設(shè)備固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）實(shí)驗(yàn)室面積（m2）恒溫設(shè)備總臺(tái)數(shù)（臺(tái)、套）非恒溫資質(zhì)證書編號(hào)證書截至日期注：提供機(jī)構(gòu)法人證書或法人授權(quán)證明文件（復(fù)印件）和資質(zhì)證書及附表（復(fù)印件）二、人員基本情況人員基本情況一覽表序號(hào)姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)任工作崗位本崗位年限備注注：填寫飼料和飼料添加劑檢測(cè)和管理相關(guān)人員三、主要儀器設(shè)備配置情況主要儀器設(shè)備配置一覽表第頁(yè)，共頁(yè)序號(hào)儀器設(shè)備名稱生產(chǎn)廠商型號(hào)/規(guī)格技術(shù)指標(biāo)備注測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)注：填寫飼料和飼料添加劑檢測(cè)相關(guān)儀器設(shè)備—PAGE10——PAGE9—四、相關(guān)技術(shù)能力近三年在本領(lǐng)域承擔(dān)省級(jí)以上（含省級(jí)）行政許可檢測(cè)、監(jiān)督抽查和產(chǎn)品評(píng)價(jià)工作情況（列出下達(dá)部門、文件或委托書編號(hào)、產(chǎn)品名稱及完成批次數(shù)等）附相關(guān)證明材料在本領(lǐng)域主持或參與國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制(修)定情況(列出標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)、名稱及起草單位排名等)附相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)在本領(lǐng)域主持或參與省部級(jí)以上(含省部級(jí))科研項(xiàng)目(課題)情況(列出下達(dá)部門、項(xiàng)目或課題編號(hào)、名稱及主要完