高血壓腦出血護(hù)理查房

腦出血濟(jì)醫(yī)附院徐成麗一.概述腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血。其主要因素是高血壓和動(dòng)脈硬化，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物及中毒等所致。80%以上的腦出血病人有高血壓病史。腦出血發(fā)病多較突然，在活動(dòng)中、情緒沖動(dòng)、體力過(guò)度或飲酒后突然發(fā)病病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)惡化，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱，嘔吐和大小便失禁等，并可有頭痛和血壓升高.發(fā)病機(jī)制以高血壓腦出血為例：高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱,易于破裂另一方面，高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化,如形成微小動(dòng)脈瘤、小動(dòng)脈的脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血，一旦在情緒沖動(dòng)、體力過(guò)度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過(guò)其血管壁所能承受的壓力時(shí)，血管就會(huì)破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。

分類

常見(jiàn)部位高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見(jiàn)。殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的開(kāi)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血兩類。內(nèi)囊出血者，由于血腫向后上開(kāi)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。外囊出血，由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱病癥表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。豆紋動(dòng)脈基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)與“基底節(jié)區(qū)〞的區(qū)別于聯(lián)系是什么？?jī)?nèi)囊前腳內(nèi)囊膝內(nèi)囊后腳尾狀核頭豆?fàn)詈似翣詈宋矤詈宋草o助檢查1.頭顱CT平掃為首選檢查，可以迅速明確腦內(nèi)出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死。2.可根據(jù)血腫部位和增強(qiáng)后的CT表現(xiàn)來(lái)鑒別其他病因，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤等。3.MRI當(dāng)疑心引起腦出血的病因是高血壓以外的因素時(shí)，進(jìn)行MRI檢查是有價(jià)值的，但MRI檢查費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，病情較重的急性病例在檢查時(shí)，必須對(duì)病人的生命體征和通氣道進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以防意外。臨床表現(xiàn)突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識(shí)障礙；出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語(yǔ)大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等病癥發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓上述病癥體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)展至頂峰臨床表現(xiàn)的分期1前驅(qū)期一般病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)或數(shù)天可有頭痛、頭暈、短暫意識(shí)模糊、嗜睡、精神病癥、一過(guò)性肢體運(yùn)動(dòng)不便、感覺(jué)異?；蛘f(shuō)話不清等腦部病癥，也可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血或鼻出血等其它病癥。這些病癥主要與高血壓有關(guān)，并非腦出血特有的前驅(qū)病癥。2發(fā)病期大多數(shù)病人起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情開(kāi)展到頂峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)即陷入昏迷，僅少局部病人開(kāi)展比較緩慢，經(jīng)數(shù)天才開(kāi)展至頂峰，類似缺血性腦堵塞。其病程中一般有下述不同表現(xiàn)：①頭痛：常為首發(fā)病癥，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，先位于患側(cè)顳部，隨后普及全頭或后枕部，乃血液刺激顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)及顱內(nèi)壓升高所致。注意，失語(yǔ)病人僅能以手撫摸頭部表示頭痛；少量幕上腦出血和局部高齡患者僅有輕度頭痛或不出現(xiàn)頭痛。2發(fā)病期②頭暈：可伴發(fā)于頭痛，亦可為主要表現(xiàn)，多在后顱凹幕下出血時(shí)發(fā)生。③惡心嘔吐：是早期病癥之一，頭痛劇烈時(shí)表現(xiàn)更明顯，但在幕下血腫時(shí)，頭痛不劇烈，嘔吐仍可非常頻繁；如嘔吐咖啡色物，那么提示丘腦下部受損。嘔吐多因顱內(nèi)壓增高或腦干受損所致。④意識(shí)障礙：輕者意識(shí)混濁、嗜睡，重者昏迷、去腦強(qiáng)直、高熱，極少量出血可無(wú)明顯意識(shí)障礙。也有病例在出血幾天后出現(xiàn)意識(shí)障礙，這可能與腦水腫及再出血有關(guān)。⑤血壓增高：絕大多數(shù)病例的血壓在170～250/100～150mmHg之間,這是由于原有高血壓或由于顱內(nèi)壓增高、腦干缺血而導(dǎo)致血壓代償性增高。2發(fā)病期⑥瞳孔改變：一般大腦半球出血量不大時(shí)，瞳孔大小正常，光反響良好，有時(shí)病側(cè)瞳孔較對(duì)側(cè)小。如出現(xiàn)腦疝，動(dòng)眼神經(jīng)受壓，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大，光反響遲鈍或消失，邊緣不齊，如病情繼續(xù)加重，對(duì)側(cè)瞳孔也散大。如腦干橋腦出血或腦室出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，瞳孔常呈針尖樣縮小。⑦其它：眼底檢查可見(jiàn)動(dòng)脈硬化、視網(wǎng)膜出血及視乳頭水腫；出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而出現(xiàn)腦膜刺激征；血腫占位與破壞腦組織導(dǎo)致的偏癱、失語(yǔ)及眼位的改變等。臨床表現(xiàn)總之，較典型的腦內(nèi)出血首先表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，經(jīng)過(guò)數(shù)分至數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)意識(shí)障礙及局灶神經(jīng)障礙體征，脈搏緩慢有力、面色潮紅、大汗淋漓、大小便失禁、血壓升高，甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷程度加深、呈現(xiàn)鼾性呼吸，重者呈潮式呼吸，進(jìn)而呼吸不規(guī)那么或間停等，假設(shè)出現(xiàn)腦疝那么病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)嘔血、脈快、體溫高、血壓下降等危險(xiǎn)病癥。治療保守內(nèi)科治療〔1〕一般治療：①安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。②對(duì)煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。③頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。〔2〕調(diào)整血壓〔3〕降低顱內(nèi)壓①脫水劑②利尿劑〔4〕注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡?！?〕冬眠低溫療法〔6〕巴比妥治療〔7〕激素治療〔8〕神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用〔9〕防治并發(fā)癥〔1〕腦干功能衰竭;〔2〕凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重出血傾向者;〔3〕發(fā)病后血壓過(guò)高，≥26.6/16kPa〔200/120mmHg〕，眼底出血，病前患有心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重疾患的。④腦室穿刺外引流：主要針對(duì)腦室內(nèi)出血,當(dāng)中線結(jié)構(gòu)(如丘腦、橋腦或小腦蚓部)出血影響腦脊液循環(huán),出現(xiàn)腦積水時(shí),外引流可以用來(lái)緩解顱內(nèi)壓,作為對(duì)出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多項(xiàng)選擇在側(cè)腦室的一側(cè)或雙側(cè)額角或枕角。恢復(fù)期的治療主要目的:為促進(jìn)癱瘓肢體和語(yǔ)言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。1．防止血壓過(guò)高和情緒沖動(dòng)，防止再次出血。生活要規(guī)律，飲食要適度，大便不宜干結(jié)。

2．功能鍛煉：輕度腦出血或重癥者病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)和按摩，每日2～3次，每次15分鐘左右，活動(dòng)量應(yīng)由小到大，由臥床活動(dòng)，逐步坐起、站立及扶持行走。對(duì)語(yǔ)言障礙，要練習(xí)發(fā)音及講話。當(dāng)肌力恢復(fù)到一定程度時(shí)，可進(jìn)行生活功能及職業(yè)功能的練習(xí)，以逐步恢復(fù)生活能力及勞動(dòng)能力。3．藥物治療：可選用促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物，如腦復(fù)康、胞二磷膽堿、腦活素、r-氨酪酸、輔酶Q10、維生素B類、維生素E及擴(kuò)張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎、化痰開(kāi)竅等中藥方劑。4．理療、體療及針灸等。急性期病情觀察及護(hù)理一常規(guī)監(jiān)測(cè)與護(hù)理1入住病區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室連接多功能監(jiān)護(hù)儀、連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度(SpO2)等生命體征的變化,每0.5~2h測(cè)量、記錄1次,每4小時(shí)測(cè)量體溫,觀察體溫變化規(guī)律。2觀察排泄物顏色、性質(zhì)、量記錄24h出入量小便失禁者留置尿管,每日會(huì)陰護(hù)理2次,定時(shí)翻身、拍背,按摩肢體。3絕對(duì)臥床休息盡量減少搬動(dòng),將床頭抬高15°~30°以利靜脈回流,減輕腦水腫,保持呼吸道通暢,意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè),及時(shí)清理呼吸道分泌物,給予氧氣吸入2L/min。4飲食護(hù)理低脂、低鹽、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)半流,昏迷病人早期置入急性期病情觀察及護(hù)理二腦功能觀察與護(hù)理意識(shí)狀態(tài)和瞳孔的變化是判斷腦出血病情預(yù)后的重要指標(biāo),急性期應(yīng)嚴(yán)密觀察,每0.5~2小時(shí)觀察評(píng)估1次GCS評(píng)分值的下降和兩側(cè)瞳孔大小不等、光反射靈敏情況,如昏迷病人、昏迷程度逐漸加重或轉(zhuǎn)清醒過(guò)程中昏迷突然加重應(yīng)警惕再出血的可能。腦出血破入腦室患者由嗜睡逐漸轉(zhuǎn)入昏迷、雙側(cè)瞳孔不等大、光反射遲鈍,立即報(bào)告醫(yī)生判斷為腦疝形成，及時(shí)應(yīng)用脫水劑,控制病情開(kāi)展。急性期病情觀察及護(hù)理三心肺功能觀察及護(hù)理1急性期24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律及ECG的圖像的變化,是監(jiān)測(cè)心功能重要手段,對(duì)心功能不好的患者，在護(hù)理中掌握每日輸液量,控制輸液速度,防止心臟負(fù)荷過(guò)重,對(duì)甘露醇用量每次不超過(guò)125m,l速度不超過(guò)120滴/min,防止興奮、沖動(dòng)等外界因素刺激,軟化大便,排便通暢,防止心衰的發(fā)生。2密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及深淺度護(hù)士定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音,當(dāng)聞及痰鳴音時(shí),及時(shí)給予排痰護(hù)理。連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2的變化有實(shí)際的意義,SpO2<90%時(shí)機(jī)器報(bào)警,護(hù)士立即尋找原因,排除呼吸道分泌物阻塞后一般可以恢復(fù)正常,定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。SpO2<70%,動(dòng)脈血氧分壓<75mmol/L出現(xiàn)呼吸急促,兩肺聞及干濕口羅音,痰液粘稠,報(bào)告醫(yī)生實(shí)施氣管切開(kāi),保持呼吸道通暢,糾正低氧血癥。腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅲ級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級(jí)昏迷偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大急性期病情觀察及護(hù)理四急性腎功能衰竭的觀察及護(hù)理臨床資料說(shuō)明:腦出血比腦梗死更易發(fā)生腎功能衰竭,脫水劑甘露醇藥物如果應(yīng)用不當(dāng),也可引起腎中毒。用藥期間,護(hù)士要加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè),每日記錄尿量顏色,尿常規(guī),并記錄24h出入量,如出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血尿應(yīng)及時(shí)停用,定期監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮是反映腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)。急性期病情觀察及護(hù)理五應(yīng)激性潰瘍的觀察及護(hù)理腦出血部位靠近丘腦或腦干區(qū)域者,或年齡超過(guò)55歲,既往有過(guò)慢性胃炎病史均是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍高?；颊?重點(diǎn)觀察患者腹脹、腹痛、呃逆及嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物,觀察大便顏色、性狀,昏迷病人早期置入胃管,監(jiān)測(cè)胃液性狀,有條件最好每日監(jiān)測(cè)胃液pH值,當(dāng)pH值在2以下時(shí)那么為將發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的先兆,對(duì)嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物或黑便時(shí)要記錄量、色、性狀及出血時(shí)間,定期作隱血試驗(yàn),同時(shí)要觀察生命體征變化。加強(qiáng)飲食護(hù)理對(duì)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍至關(guān)重要,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)米湯面糊、牛奶有利于中和胃酸,忌刺激性食物、藥物,以保護(hù)胃黏膜,可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而到達(dá)暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等.2.控制血壓：主要是對(duì)過(guò)高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過(guò)低由于腦血流缺乏那么加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因?yàn)槟X出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍〔150/90mmHg〕是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對(duì)腦出血患者的愈后，有積極的作用。1、絕對(duì)臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導(dǎo)尿管，禁止加壓排尿。6、大便枯燥給予瀉藥或開(kāi)塞露或低壓灌腸等。7、嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時(shí)測(cè)一次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。13、輸液速度不宜過(guò)快以免增加心臟負(fù)擔(dān)，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過(guò)2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。14.心理護(hù)理病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反響。因此，應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，撫慰鼓勵(lì)病人，創(chuàng)造良好的氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和穩(wěn)固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。

高血壓腦出血的康復(fù)急性腦出血所致的功能障礙主要為運(yùn)動(dòng)障礙及語(yǔ)言障礙。運(yùn)動(dòng)障礙最常見(jiàn)的是病變對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱。語(yǔ)言障礙可以表現(xiàn)為：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，感覺(jué)性失語(yǔ)，及混合性失語(yǔ)。而腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個(gè)月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個(gè)月時(shí)根本到達(dá)最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會(huì)有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng)，直接影響患者遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量。

療效評(píng)價(jià)1.治愈：病癥根本消失，癱肢肌力達(dá)ＩＶ級(jí)以上，語(yǔ)言恢復(fù)，生活根本自理。2.好轉(zhuǎn)：病癥好轉(zhuǎn)，癱肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ級(jí)，生活局部自理。3.未愈：病癥稍好轉(zhuǎn)，癱肢改善缺乏Ⅰ級(jí)，語(yǔ)言未恢復(fù)，生活不能自理。健康宣教1、控制體重：減少攝入熱量，適度增加有氧運(yùn)動(dòng)量。2、膳食限鹽：人均攝鹽量北方先降至每天