小腸疾病第三十二章講解

第三十二章

小腸疾病第一節(jié)解剖和生理概要第二節(jié)腸感染性疾病第三節(jié)腸炎性疾病第四節(jié)腸梗阻第五節(jié)腸系膜血管缺血性疾病第六節(jié)短腸綜合征第七節(jié)小腸腫瘤第八節(jié)先天性腸疾病解剖和生理概要第一節(jié)1.起自胃幽門十二指腸球部，止于回盲瓣，成人長度：3~5m

（一）組成2.包括：十二指腸，空腸，回腸（1）十二指腸：管腔最粗，位置最固定；十二指腸空腸懸韌帶（Treitz韌帶）（2）空腸和回腸：橫結(jié)腸系膜下區(qū)；游離腸袢；上段2/5為空腸，下段3/5為回腸一、小腸的解剖1.血管、淋巴和神經(jīng)均穿行于小腸系膜內(nèi)（二）血管、淋巴和神經(jīng)支配2.動脈血供（1）近端十二指腸：腹腔干的分支供應(yīng)（2）大部分十二指腸、空腸、回腸：腸系膜上動脈

一、小腸的解剖分出12~16支空腸、回腸動脈吻合形成動脈弓。近端：1~2級動脈弓；遠端：3~4級動脈弓最后分出直動脈入腸壁3.靜脈引流空腸靜脈、回腸靜脈與同名動脈伴行，最后匯合為腸系膜上靜脈空腸與回腸4.淋巴引流（二）血管、淋巴和神經(jīng)支配一、小腸的解剖（1）空腸：散在孤立淋巴小結(jié)；回腸：淋巴集結(jié)（Peyer集結(jié)）（2）淋巴引流途徑：黏膜絨毛中央乳糜管→腸系膜根部淋巴結(jié)→腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)→腹主動脈前淋巴結(jié)→乳糜池脂肪轉(zhuǎn)運免疫防御腫瘤播散5.神經(jīng)支配（1）副交感神經(jīng)：蠕動增強，分泌增加（2）交感神經(jīng)：蠕動減弱，分泌減少食物消化和吸收的主要場所二、小腸的生理消化：胰液、膽汁、胃液、腸液（多肽酶）吸收：葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、水、電解質(zhì)、維生素；脫落的上皮細胞構(gòu)成的內(nèi)源性物質(zhì)（每天約8000ml）內(nèi)分泌功能分泌胃腸激素：生長抑素、促胃液素、縮膽素、胰液素、胃動素、抑胃多肽、神經(jīng)降壓素、胰高血糖素等屏障功能阻止腸道內(nèi)細菌及毒素移位至腸道外腸感染性疾病第二節(jié)概念：腸結(jié)核（intestinaltuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌侵犯腸管所引起的慢性特異性感染病因：繼發(fā)性多見。①肺結(jié)核病人咽下含有結(jié)核分枝桿菌的痰液；②粟粒性肺結(jié)核發(fā)生血行播散；③盆腔結(jié)核、腎臟結(jié)核可直接蔓延發(fā)病部位：回盲部；遠端回腸（一）腸結(jié)核潰瘍型分類增生型環(huán)形潰瘍，長軸垂直于腸腔長軸干酪樣壞死易致腸腔狹窄結(jié)核肉芽腫形成，纖維組織增生假性息肉樣變腸腔狹窄；慢性低位不完全腸梗阻結(jié)核的全身表現(xiàn)：低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退腹部癥狀

潰瘍型：腹痛、腹瀉

增生型：低位不完全性腸梗阻，右下腹可觸及腫塊1.臨床表現(xiàn)血象、血沉、胸片鋇餐/鋇劑灌腸，結(jié)腸鏡（一）腸結(jié)核2.診斷以內(nèi)科治療為主外科手術(shù)適應(yīng)證

①病變穿孔形成局限性膿腫或腸瘺

②潰瘍型病變伴有瘢痕形成或增生型病變導(dǎo)致腸梗阻

③不能控制的腸道出血

④病變游離穿孔合并急性腹膜炎3.治療急性腸穿孔：病變腸段切除術(shù)伴有瘢痕形成的小腸梗阻：腸段切除吻合回盲部增生型病變：回盲部或右半結(jié)腸切除4.手術(shù)方式（二）腸傷寒穿孔致病菌：沙門菌屬傷寒桿菌發(fā)病部位：回腸末段的淋巴濾泡和淋巴集結(jié)病理特點：潰瘍的長軸與腸的長軸平行，穿孔多發(fā)生在距回盲瓣50cm以內(nèi)，多單發(fā)病因和病理傷寒病史急腹癥癥狀及體征：腹痛、腹脹、嘔吐；腹部壓痛、腸鳴音消失、氣腹、白細胞計數(shù)增加少數(shù)病人癥狀輕微，易誤診為急性闌尾炎穿孔臨床表現(xiàn)和診斷腸傷寒潰瘍HE染色確診后：及時手術(shù)手術(shù)原則：穿孔縫合術(shù)；簡單、快速術(shù)后：積極抗感染治療傷寒和腹膜炎；腸外營養(yǎng)支持治療腸炎性疾病第三節(jié)重點難點熟悉了解掌握克羅恩病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療急性出血性腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療克羅恩病的病因與病理急性出血性腸炎（acutehemorrhagicenteritis）為一種原因尚不明確的腸管急性炎癥病變，由于血便是本病最主要的癥狀，故稱為急性出血性腸炎

急性出血性腸炎【病因和病理】病因尚未確定，部分病人發(fā)病前，可有不潔飲食史或上呼吸道感染史，曾認為本病與細菌感染或過敏有關(guān)。近年來認為本病的發(fā)生與C型魏氏桿菌產(chǎn)生的β毒素有關(guān)，腸道內(nèi)缺乏足夠破壞β毒素的胰蛋白酶亦促使本病發(fā)生。長期進食低蛋白飲食可使腸道內(nèi)胰蛋白酶處于低水平病變主要在空腸或回腸，常呈節(jié)段性，嚴重時可融合成片。腸管擴張，腸腔內(nèi)充滿暗紅色血性液體和壞死物質(zhì)，腸壁充血水腫、炎性細胞浸潤、廣泛出血、壞死和潰瘍形成，甚至穿孔。腹腔內(nèi)可有混濁或血性滲液

【臨床表現(xiàn)】急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。腹痛呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，隨之有腹瀉，多為血水樣便或果醬樣腥臭便。有發(fā)熱、惡心、嘔吐，少數(shù)病人腹痛不明顯而以血便為主要癥狀。當腸壞死或穿孔時，可有明顯的腹膜炎征象，嚴重時出現(xiàn)中毒性休克

診斷上需與腸套疊、克羅恩病、中毒性菌痢或急性腸梗阻等相鑒別

【治療】一般采用非手術(shù)治療，包括：①禁食，胃腸減壓；②維持內(nèi)環(huán)境平衡，糾正水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，必要時可少量多次輸血；③應(yīng)用廣譜抗生素和甲硝唑以控制腸道細菌特別是厭氧菌的生長；④防治膿毒血癥和中毒性休克；⑤應(yīng)用靜脈營養(yǎng)，既可提供營養(yǎng)又可使腸道休息

手術(shù)適應(yīng)證：①有明顯腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔穿刺有膿性或血性滲液，懷疑有腸壞死或穿孔；②不能控制的腸道大出血；③有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解

【治療】對腸管壞死、穿孔或伴大量出血且病變局限者可行腸管部分切除吻合。如病變廣泛或病人全身情況嚴重，可將穿孔、壞死腸段切除，遠近兩端外置造口，以后再行二期吻合。急性出血性腸炎嚴重時可累及大部分腸管，手術(shù)時必須仔細判斷腸管生機，不可因炎癥水腫、片狀或點狀出血而貿(mào)然行廣泛腸切除，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生短腸綜合征。手術(shù)后仍應(yīng)給予積極的藥物及支持療法

腸炎性疾病——克羅恩病第三節(jié)1.歐美地區(qū)發(fā)病率高，在我國呈明顯上升趨勢2.發(fā)病以年輕者居多，在我國男性發(fā)病率略高于女性一、流行病學(xué)特點1.可侵及胃腸道的任何部位，最多見于回腸末段

2.呈節(jié)段性分布3.炎癥波及腸壁各層，黏膜可見裂隙狀深潰瘍、鵝卵石樣改變4.腸系膜水腫、系膜縮短；粘連、瘺管形成二、病理特點鵝卵石樣改變與發(fā)病急緩、病變部位、范圍以及有無并發(fā)癥有關(guān)1.起病緩慢，病史較長2.腹瀉——黏液血便3.腹痛伴局部輕壓痛4.腹部包塊5.體重下降6.肛周病變7.部分病人出現(xiàn)腸梗阻癥狀三、臨床表現(xiàn)缺乏金標準，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、病理組織學(xué)、影像學(xué)和臨床生化檢查等來綜合判斷

四、診斷與鑒別診斷（一）診斷需與腸結(jié)核、白塞病、腸道淋巴瘤和潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別。少數(shù)克羅恩病病人發(fā)病較急，易誤診為急性闌尾炎

（二）鑒別診斷一般采用內(nèi)科治療，約70%需接受手術(shù)治療，主要是針對并發(fā)癥手術(shù)適應(yīng)證：腸狹窄梗阻、腹腔膿腫、腸內(nèi)瘺或腸外瘺、游離性腸穿孔、不可控制的腸道出血、癌腫形成、肛周病變，內(nèi)科治療無效、兒童生長發(fā)育遲緩者

復(fù)發(fā)率可達50%以上，復(fù)發(fā)部位多在腸吻合口附近

五、治療（一）手術(shù)適應(yīng)證1.切除病變部位包括近遠側(cè)肉眼觀正常