臨床老年肺炎臨床診斷與治療要點(diǎn)

臨床老年肺炎臨床診斷與治療要點(diǎn)老年群體（elderlygroup）罹患的肺炎即為老年肺炎。2012年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出60周歲以上為老年群體，2022年仍然沿用這一標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)合國(guó)對(duì)老年的定義在不同報(bào)告中有定義為60歲以上，也有定義為65歲以上人群。結(jié)合我國(guó)的法律規(guī)定，本共識(shí)的老年定義為60周歲以上群體，年齡90歲以上的老年人稱為超高齡老年人。老年CAP的病原體主要以病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌為主，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）則以革蘭陰性菌為主?；A(chǔ)疾病越多、免疫抑制越重、年齡越大及廣譜抗菌藥物使用越多，耐藥菌感染和混合感染的比例越高。真菌感染最常見的為曲霉屬、肺孢子菌等。重癥老年患者需關(guān)注軍團(tuán)菌感染，與兒童密切接觸的老年患者需關(guān)注肺炎支原體感染。誤吸是引發(fā)老年肺炎的重要危險(xiǎn)因素，胃內(nèi)容物誤吸后導(dǎo)致肺損傷，包括支氣管痙攣、急性炎癥反應(yīng)和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；胃液損傷肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管，增加血管通透性、形成間質(zhì)和肺泡水腫；激活炎癥細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)。此外，老年患者存在的結(jié)構(gòu)性肺病及全身基礎(chǔ)疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ?、糖尿病等），也極大地增加了肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床診斷問題1：老年肺炎的危險(xiǎn)因素有哪些？【推薦意見1】年齡（推薦等級(jí)ⅠA）、與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的全身因素（機(jī)體狀態(tài)低下、基礎(chǔ)疾病、合并用藥等）、局部因素（吞咽障礙、誤吸等）是老年肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，年齡越大，風(fēng)險(xiǎn)越高（推薦等級(jí)Ⅱ-1A）。問題2：老年肺炎有哪些值得關(guān)注的臨床特點(diǎn)？【推薦意見2】老年肺炎尤其是超高齡肺炎患者常起病隱匿，缺乏典型呼吸系統(tǒng)臨床癥狀；多以乏力、納差、意識(shí)障礙等其他系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；在合并肺部、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病時(shí)病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)肺部及其他系統(tǒng)后遺癥；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)缺乏典型特征性改變（推薦等級(jí)ⅢA）。由于合并基礎(chǔ)疾病比例高，增加老年人罹患肺炎尤其是耐藥菌肺炎的風(fēng)險(xiǎn)和肺炎預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)Ⅱ-2A）；神經(jīng)精神疾病和抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物的使用增加老年患者罹患吸入性肺炎、壞死性肺炎或肺膿腫、墜積性肺炎或肺不張的風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)Ⅱ-2B）。肺炎可表現(xiàn)為“顯性誤吸（overtaspiration）”導(dǎo)致的壞死性肺炎或肺膿腫，或少量口咽分泌物反復(fù)“隱性誤吸（silentaspiration）”導(dǎo)致的支氣管肺炎，或分泌物引流不暢導(dǎo)致的肺不張或墜積性肺炎。問題3：不同影像學(xué)和病原學(xué)檢測(cè)方法在老年肺炎的診斷評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值如何？【推薦意見3】對(duì)擬診肺炎的老年患者，尤其是長(zhǎng)期臥床、懷疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情況下應(yīng)盡量早期行胸部CT檢查（推薦等級(jí)ⅢA）；若常規(guī)檢測(cè)方法不能明確病原體且經(jīng)驗(yàn)性治療無效、懷疑病毒等特殊病原體感染、重癥或復(fù)雜感染、免疫功能低下時(shí)，應(yīng)積極采用有創(chuàng)檢查獲取BALF、胸腔積液或肺組織等樣本，在傳統(tǒng)病原學(xué)檢測(cè)同時(shí)行分子生物學(xué)檢測(cè)［聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、宏基因組二代測(cè)序（mNGS）、靶向二代測(cè)序（tNGS等）］（推薦等級(jí)ⅢA）。臨床治療問題5：何為老年肺炎抗感染治療原則？應(yīng)根據(jù)肺炎類型、嚴(yán)重程度和耐藥風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)啟動(dòng)老年肺炎恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗感染治療。選擇抗菌藥物和給藥途徑時(shí)，應(yīng)注意老年患者的器官功能、基礎(chǔ)疾病、合并用藥、既往感染及近期抗菌藥物應(yīng)用史等因素。在保證療效的同時(shí)選擇安全、藥物相互作用少的藥物。對(duì)于全身用藥療效不滿意的難治性肺炎，可以考慮全身靜脈聯(lián)合下呼吸道局部應(yīng)用抗菌藥物，以增強(qiáng)療效、減少不良反應(yīng)。初始治療48~72h后應(yīng)及時(shí)判斷療效，及時(shí)根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療，調(diào)整和優(yōu)化抗感染治療方案。重視抗感染藥物以外的綜合治療，包括祛除危險(xiǎn)因素、痰液引流、改善氧合、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)臟器功能、霧化治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療和康復(fù)治療等。問題6：如何基于老年人藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)指導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用？【推薦意見4】應(yīng)根據(jù)老年人獨(dú)特生理特征包括機(jī)體功能衰退、多病共存及多藥共用等，評(píng)估抗菌藥物在老年人中PK變化及其對(duì)藥物劑量的影響，結(jié)合抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)和治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）手段指導(dǎo)個(gè)體化精準(zhǔn)用藥方案，以保證療效和降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生概率，減少毒性反應(yīng)發(fā)生率（推薦等級(jí)Ⅱ-2B）。對(duì)于胞外菌所致的肺炎可結(jié)合各類抗菌藥物對(duì)致病菌最低抑菌濃度（MIC），優(yōu)選肺組織體液穿透性高的大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、噁唑烷酮類及四環(huán)素類等［上皮襯液濃度（ELF）/血藥濃度≥100%］。碳青霉烯類與青霉素類的ELF穿透率相對(duì)較低（ELF/血藥濃度<50%），而頭孢菌素類的穿透率變異性高（21%~104%），選用時(shí)需給予足夠劑量，并結(jié)合PK/PD特點(diǎn)進(jìn)行方案優(yōu)化。對(duì)于胞內(nèi)菌所致的肺炎，常選擇肺泡巨噬細(xì)胞胞內(nèi)濃度高的大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和四環(huán)素類抗菌藥物治療。對(duì)于多重耐藥菌所致肺炎，在全身靜脈給藥的基礎(chǔ)上可選擇霧化吸入給藥，以提高氣道及肺部藥物組織及體液濃度，但需警惕非霧化制劑導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)。問題7：老年肺炎應(yīng)該如何進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療？【推薦意見5】治療時(shí)機(jī)的選擇：肺炎診斷一旦成立，應(yīng)盡早啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。除門診輕癥患者外，均應(yīng)積極送檢合格的呼吸道或血液標(biāo)本等進(jìn)行病原微生物及感染相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。在流感流行季節(jié)，不必等待檢測(cè)結(jié)果，可行經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療（Ⅱ-1A）?！就扑]意見6】覆蓋可能的病原體：老年患者革蘭陰性菌、厭氧菌、真菌等檢出率高，初始治療時(shí)應(yīng)充分評(píng)估并覆蓋可能的病原體，并根據(jù)耐藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化分層治療，依據(jù)PK/PD優(yōu)化抗感染方案，關(guān)注藥物不良反應(yīng)（推薦等級(jí)Ⅱ-1A）。問題8：老年重癥肺炎治療應(yīng)該關(guān)注什么？老年重癥肺炎易發(fā)生呼吸衰竭、休克、心力衰竭、急性腎損傷（AKI）等多器官功能障礙，常常需要機(jī)械通氣、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和抗休克、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）等進(jìn)行器官功能支持和治療。1.有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)和指征：呼吸功能障礙、經(jīng)常規(guī)氧療動(dòng)脈血氧飽和度仍低于90%（無慢阻肺病等病史）；氣道廓清能力差，痰液多且不能有效清除者；嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙（如嚴(yán)重休克）、惡性心律失常者；伴有慢阻肺病、哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者。2.休克的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估和治療：重癥肺炎導(dǎo)致感染性休克，應(yīng)早期實(shí)施集束化治療改善組織灌注。但重癥感染可導(dǎo)致膿毒癥心肌病，尤其合并基礎(chǔ)心功能不全、冠心病等疾病的患者，出現(xiàn)休克時(shí)還需積極評(píng)估心功能，警惕感染性休克合并心源性休克。3.CRRT的時(shí)機(jī)和指征：感染是重癥患者AKI最常見的病因，老年重癥肺炎患者尤其易發(fā)生AKI。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫等CRRT絕對(duì)治療指征時(shí)，需立即開始CRRT治療；但對(duì)于無CRRT絕對(duì)治療指征的患者目前不建議無選擇早期實(shí)施CRRT治療，應(yīng)在病程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情和器官功能變化，聯(lián)合速尿應(yīng)激試驗(yàn)判斷腎功能對(duì)利尿治療的反應(yīng)，綜合決定CRRT的治療時(shí)機(jī)。問題9：老年肺炎的治療應(yīng)該如何進(jìn)行療效判斷？初始治療無反應(yīng)或失敗的原因與對(duì)策？無合并癥的老年肺炎患者在初始治療后3~7d臨床癥狀可改善，但體弱者可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。因此應(yīng)在初始治療48~72h后對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、微生物學(xué)指標(biāo)和胸部影像學(xué)。有研究表明神志改善（如譫妄的消退）是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。療效評(píng)估應(yīng)個(gè)體化，不僅要評(píng)估入院時(shí)異常的參數(shù)，還需特別關(guān)注認(rèn)知和器官功能狀態(tài)。滿足以下6個(gè)指標(biāo)可認(rèn)定為病情穩(wěn)定，初始治療有效：①神志改善；②體溫≤37.8℃；③心率≤100次/min；④呼吸頻率≤24次/min；⑤收縮壓≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑥吸空氣條件下，氧飽和度≥90%或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg。老年肺炎初始治療失敗包括以下兩種形式:①進(jìn)展性肺炎:在入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療;②對(duì)初始治療無反應(yīng)肺炎:初始治療72h,患者仍不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。如初始治療無反應(yīng)或失敗,應(yīng)及時(shí)分析原因及調(diào)整治療策略。問題10：老年肺炎氣道分泌物管理有哪些特點(diǎn)？【推薦意見7】老年肺炎患者治療中應(yīng)在綜合評(píng)估病情的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)措施促進(jìn)痰液引流和氣道廓清，使用前應(yīng)注意評(píng)估患者的咳嗽能力，防止窒息（推薦等級(jí)ⅢA）。問題11：老年肺炎治療中是否應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素？【推薦意見8】老年肺炎患者建議謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素，如在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定確需使用時(shí)，應(yīng)個(gè)體化給藥并密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，避免大劑量長(zhǎng)療程使用糖皮質(zhì)激素（推薦等級(jí)ⅢB）。建議在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者使用糖皮質(zhì)激素，如在充分液體復(fù)蘇并使用血管加壓藥后收縮壓仍<90mmHg并持續(xù)1h以上的患者可以更快地從休克中恢復(fù)。合理使用糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)、減少ARDS發(fā)生率、縮短病程及住院時(shí)間、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，但流感病毒所致的肺炎不建議使用糖皮質(zhì)激素治療。老年患者器官功能退化、慢性基礎(chǔ)疾病多、疾病進(jìn)展快、病情復(fù)雜多變，使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)充分評(píng)估利弊，結(jié)合臨床表現(xiàn)及個(gè)體化情況給藥。糖皮質(zhì)激素種類優(yōu)選甲潑尼龍或氫化可的松，推薦甲潑尼龍（0.5mg/kg，1次/12h，5d），根據(jù)臨床反應(yīng)（如可停用血管活性藥物）而逐漸減量至停藥。使用中注意觀察有無血糖異常升高、上消化道出血等不良反應(yīng)，必要時(shí)評(píng)估患者腎上腺功能。應(yīng)避免大劑量長(zhǎng)療程使用糖皮質(zhì)激素。問題12：老年肺炎如何進(jìn)行液體管理和營(yíng)養(yǎng)支持？老年肺炎患者往往存在血容量不足，盡早正確補(bǔ)充液體是重要的輔助措施，尤其在重癥患者。合并心血管疾病的患者應(yīng)警惕過多過快補(bǔ)液導(dǎo)致急性心功能不全。需要住院以及住ICU的老年肺炎患者應(yīng)在24~48h內(nèi)制定營(yíng)養(yǎng)支持方案并加以實(shí)施，包括熱量、營(yíng)養(yǎng)成分（包括蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素）和液體以及供給途徑（經(jīng)腸內(nèi)或腸外）、配方和補(bǔ)充速度。對(duì)于基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況良好且營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)低［營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評(píng)分<3分或危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC）評(píng)分<6分］的患者，在疾病早期（1周內(nèi)）無須給予特別的營(yíng)養(yǎng)治療；對(duì)于并發(fā)ARDS/ALI或預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間超過3d的患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)治療，但病程的第1周內(nèi)也不應(yīng)過多補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，其中熱量的起始劑量為8~10kcal/(kg·d)，前3天低于目標(biāo)值的70%，嘗試1周后達(dá)到目標(biāo)值25~30kcal/(kg·d)。蛋白質(zhì)的補(bǔ)充量隨著疾病嚴(yán)重度不同而變化，對(duì)于輕至中度危重癥的患者，可給予蛋白質(zhì)0.8~1.2g/(kg·d)，重度危重癥患者通常給予1.2~1.5g/(kg·d)，同樣在疾病早期應(yīng)從低劑量[0.8g/(kg·d)]開始過渡到之后的目標(biāo)值，并持續(xù)評(píng)估患者的臨床情況而加以調(diào)整。營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施途徑首選經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無禁忌證（包括腸梗阻、重度持久的腸蠕動(dòng)消失、上消化道大出血、難治性嘔吐或腹瀉、重度血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、胃腸道缺血和高流量瘺）的患者推薦48h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。危重患者應(yīng)在充足的容量復(fù)蘇和組織灌注后再開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)應(yīng)以較低的速度（10~20ml/h）啟動(dòng)，并注意監(jiān)測(cè)腹部和胃腸道癥狀，包括患者是否耐受，有無新發(fā)的腹脹、腹痛或腹內(nèi)壓升高等情況。對(duì)于已接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)但遠(yuǎn)不能長(zhǎng)期滿足營(yíng)養(yǎng)需求的重癥患者，在治療第1周后可給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；而當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可滿足60%以上的目標(biāo)需求量時(shí)，可考慮終止腸外營(yíng)養(yǎng)。臨床預(yù)防問題13：如何預(yù)防老年人誤吸引起的肺炎？【推薦意見9】應(yīng)評(píng)估老年人的吞咽能力，有障礙者應(yīng)行吞咽康復(fù)治療；采用半臥位、軟爛稠厚的食物質(zhì)地、鼻腸管或胃腸造瘺管飼、積極的口腔護(hù)理、減停有增加吸入性肺炎（AP）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物（推薦等級(jí)ⅡA）。問題14：疫苗接種對(duì)老年肺炎預(yù)防有用嗎？【推薦意見10】推薦老年人每年接種流感病毒疫苗（推薦等級(jí)ⅠA）；接種23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）或13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）（推薦等級(jí)ⅠB）；遵循國(guó)家疫情防控指導(dǎo)方針接種新型冠狀病毒疫苗（推薦等級(jí)ⅠA）。問題15：老年人需要注意改變哪些生活習(xí)慣以預(yù)防肺炎？【推薦意見11】老年人應(yīng)堅(jiān)持戒煙、減少飲酒，進(jìn)行適度的體育鍛煉（推薦等級(jí)Ⅱ-1A）；定期進(jìn)行牙科檢查，保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況和衛(wèi)生習(xí)慣，盡量避