炎癥性腸病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療制劑選擇

炎癥性腸病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療制劑選擇2015年5月瑞金營(yíng)養(yǎng)治療是克羅恩病的基礎(chǔ)治療克羅恩病的“治療金字塔”營(yíng)養(yǎng)治療首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)炎癥性腸病具有治療作用單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)深度緩解和黏膜愈合一項(xiàng)前瞻性、單中心、開放性研究中，年齡在16歲及以下的初診患兒，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。8周內(nèi)對(duì)所有與試患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括PCDAI、生長(zhǎng)參數(shù)、CRP及內(nèi)鏡圖：2組患者在基線及治療10周后隨訪的內(nèi)鏡評(píng)分

一項(xiàng)開放、隨機(jī)、前瞻性、平行對(duì)照試驗(yàn)，比較年齡在18歲以下的CD患兒，口服營(yíng)養(yǎng)劑或口服素后臨床緩解及腸道炎癥愈合情況。單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著降低內(nèi)鏡下評(píng)分誘導(dǎo)緩解單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)50名克羅恩病的兒童患者，其PCDAI評(píng)分>20，隨機(jī)分配為兩組，分別接受50%（PEN）或100%（TEN）的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，進(jìn)行為期6周的測(cè)試，研究主要終點(diǎn)為對(duì)于PCDAI評(píng)分的改善管飼營(yíng)養(yǎng)與口服營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇腸功能（動(dòng)力、消化、吸收）不全的患者建議使用預(yù)消化短肽配方。IBD活動(dòng)期建議減少膳食纖維的攝入。低脂制劑能夠提高EN誘導(dǎo)CD緩解的效果。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組炎性腸病專家共識(shí)營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)（2013?深圳）中華內(nèi)科雜志2013，52（12）：1082-1087百普力/素適合IBD患者使用碳水化合物70%百普素三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供能比80%短肽+15%氨基酸快速吸收，高效利用低脂配方提高CD誘導(dǎo)緩解效果不含膳食纖維百普力/素更適合IBD患者

短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑常用整蛋白粉劑氨基酸制劑百普力/素優(yōu)勢(shì)蛋白質(zhì)水解乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白氨基酸短肽吸收速度最快、利用率高腸道負(fù)擔(dān)小，刺激腸粘膜細(xì)胞再生脂肪供能比15%8.6g/500Kcal供能比30%16g/500Kcal2%低脂提高誘導(dǎo)ＣＤ緩解效果適量必須脂肪酸，滿足機(jī)體需要膳食纖維無無無低渣，適合活動(dòng)期患者使用百普力/素用法用量活動(dòng)期：超過600Kcal/d時(shí)采用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼（共識(shí)建議）百普力：500ml/瓶，1kcal/ml從稀到濃，先慢后快，由少到多，勻速泵入管飼劑量表第一天第二天第三天第四天速率(ml/h)2030-5050-100100-150時(shí)間（h）20201515總量（ml）480600-10001000-15001500按胃腸功能耐受性進(jìn)行調(diào)整百普力/素用法用量緩解期：采用部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）百普素：粉劑125g/袋，500kcal/袋百普素沖調(diào)方法：在潔凈容器中，注入50-100ml冷/溫水，加入1袋（125g)百普素，充分混合。待粉劑完全溶解后，再加溫水至500-600ml，輕輕攪拌混勻即可。口服使用：一袋/天，每袋可分成2-3次服用，沖調(diào)后24h內(nèi)使用可混入粥、湯等飲食中使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類與選擇消化道功能是選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的關(guān)鍵ASPEN.StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients.NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、維沃短肽類：百普力、百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食（食物類）組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食要素膳的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：不需消化，易吸收無渣缺點(diǎn)：口感差滲透壓相對(duì)較高除一般患者外，特別合適胃腸功能障礙患者：短腸綜合征炎性腸病胰腺炎放射性腸炎…….整蛋白制劑的特點(diǎn)整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好需要完善的消化吸收功能常見整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑—紐迪希亞紐迪希亞制劑特點(diǎn)適用人群能全力1.營(yíng)養(yǎng)均衡金標(biāo)準(zhǔn)制劑，適合胃腸功能健全患者2.6種混合膳食纖維3.高單不飽和脂肪酸（MUFA）能全力1.5高能1.5kcal/ml特別適合高熱卡需求，限液患者康全力1.低碳水化合物三重機(jī)制適合高血糖患者使用2.高M(jìn)UFA3.6種混合膳食纖維康全甘1.蛋白供能比高1.適合蛋白需求高的患者

2.適合肝膽供能障礙患者

3.脂肪瀉患者2.高中鏈甘油三酯（MCT）3.無膳食纖維、口感好能全素1.粉劑，價(jià)格便宜，口感好適合長(zhǎng)期口服患者2.營(yíng)養(yǎng)均衡，類胡蘿卜素抗氧化3.不含膳食纖維，無渣常見整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑——華瑞華瑞制劑特點(diǎn)適用人群瑞代1.緩釋淀粉和果糖糖尿病、應(yīng)激性高血糖患者2.膳食纖維（以不溶性為主）瑞高1.高能1.5kcal/ml適合高熱卡需求，限液患者2.高蛋白、高脂、高M(jìn)CT、瑞能1.高脂低糖，1.3kcal/ml適合腫瘤患者？

患者脂質(zhì)代謝異常，是否能代謝如此多的脂肪？

腸道對(duì)W-3的吸收利用率約在20%，

且治療作用要求高，配方含量能否有意義？2.W-3免疫組分較高3.200ml規(guī)格瑞素1.高M(jìn)CT，無膳食纖維適合術(shù)前、術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持2.價(jià)格較便宜瑞先1.富含MCT，優(yōu)化脂肪供能系統(tǒng)適合高熱卡需求，限液患者

適合長(zhǎng)期使用2.高能，1.5kcal/ml3.膳食纖維常見整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑——雅培雅培制劑特點(diǎn)適用人群安素1.營(yíng)養(yǎng)均衡，無膳食纖維適合口服補(bǔ)充2.粉劑，香草口味，價(jià)格低佳維體1.高M(jìn)CT，膳食纖維含F(xiàn)OS（低聚果糖）管飼患者2.?；撬?、L-肉堿腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇腸功能（動(dòng)力、消化、吸收）不全的患者建議使用預(yù)消化短肽配方。IBD活動(dòng)期建議減少膳食纖維的攝入。低脂制劑能夠提高EN誘導(dǎo)CD緩解的效果。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組炎性腸病專家共識(shí)營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)（2013?深圳）中華內(nèi)科雜志2013，52（12）：1082-1087IBD腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用參考營(yíng)養(yǎng)不良，或具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者活動(dòng)期：推薦全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑:首選管飼途徑，可通過鼻胃管/PEG制劑：首選短肽、氨基酸制劑使用1-3個(gè)月：首選短肽（保證必需脂肪酸）其他：低脂、低渣的整蛋白制劑或氨基酸制劑IBD腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用參考營(yíng)養(yǎng)不良，或具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者緩解期：>600ml/天推薦全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）

<600ml/天部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）途徑:EEN首選管飼，通過鼻胃管/PEGPEN管飼或口服制劑：

管飼：首選短肽、氨基酸制劑

也可選擇低脂、低纖維整蛋白制劑

口服：選擇使用口味較好，使用保存方便的制劑

如：百普素、能全素、康全甘

安素附錄：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分表比較市售EN制劑配方比較---蛋白質(zhì)EN制劑類別商品名蛋白質(zhì)En%蛋白質(zhì)來源預(yù)消化配方氨基酸短肽配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方維沃15.3不詳整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方能全力/素16酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白佳維體15.5酪蛋白安素14大豆蛋白、酪蛋白高能配方高能能全力16酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白瑞高20大豆蛋白、酪蛋白疾病特異性配方康全力17.1大豆蛋白瑞代15大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白康全甘20酪蛋白瑞能18大豆蛋白、酪蛋白En%：供能比，即蛋白質(zhì)產(chǎn)生的能量占總能量的百分比市售EN制劑配方比較---脂肪EN制劑類別商品名脂肪En%預(yù)消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15氨基酸配方維沃2.4整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方能全力/素35瑞素30佳維體30安素32高能配方高能能全力35瑞先35瑞高35疾病特異配方康全力38.3瑞代32伊力佳49康全甘30瑞能50長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT)27由長(zhǎng)鏈飽和的和不飽和的脂肪酸組成(C14-C24)LCT的來源是由魚等海產(chǎn)品、植物油和人造黃油提供它們不易溶于水需要膽汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，完成消化、吸收、分解、代謝與中鏈甘油三酯比較，難于被吸收

其中包含有必需脂肪酸中鏈甘油三酯(MCT)28由中鏈脂肪酸組成(C8-C12)，屬于飽和脂肪酸（SFA）MCT的天然來源是椰子脂肪鏈較短，相對(duì)易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一樣經(jīng)淋巴途徑才能入血不需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，直接進(jìn)入線粒體氧化供能適用于脂肪吸收障礙的患者，尤其是重癥患者。市售EN制劑配方比較---MCTEN制劑類別商品名脂肪En%MCTEn%MCT在脂肪中的比例（%）預(yù)消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15747氨基酸配方維沃2.400整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方瑞素301137高能配方瑞先3511.433瑞高352057疾病特異性配方康全甘301860瑞能501632飽和脂肪酸（SFA）正常成人攝入不宜超過總脂肪量的25%過高導(dǎo)致細(xì)胞膜、核膜流動(dòng)性降低，影響信號(hào)傳導(dǎo)血管彈性下降，動(dòng)脈硬化脂質(zhì)代謝障礙市售EN制劑配方比較---SFAEN制劑類別商品名脂肪En%SFAEn%SFA在脂肪中的比例%整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方能全力/素353.510佳維體307.625安素324.815高能配方瑞高352160疾病特異配方康全力38.34.411.5瑞代32515.6瑞能502040老年人應(yīng)避免應(yīng)用脂肪中SFA比例大于25%的產(chǎn)品單不飽和脂肪酸（MUFA）32富含MUFA的膳食明顯降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其對(duì)餐后血糖水平的降低更加明顯在保證必需脂肪酸供給的前提下，應(yīng)盡可能提高M(jìn)UFA含量，正符合地中海飲食中脂肪的標(biāo)準(zhǔn)正常成人攝入應(yīng)超過總脂肪量的50%市售EN制劑配方比較---MUFAEN制劑類別商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方能全力/素352160佳維體3010.635安素327.824疾病配方康全力38.32668瑞代32722市售EN制劑配方比較---碳水化合物EN制劑類別商品名碳水化合物來源碳水化合物供能比%預(yù)消化配方氨基酸短肽配方百普力/素麥芽糊精69氨基酸配方維沃麥芽糊精，食用淀粉82.3整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方能全力/素麥芽糊精49瑞素麥芽糊精55佳維體玉米麥芽糊精、玉米糖漿54.5安素水解玉米淀粉和蔗糖54高能配方高能能全力麥芽糊精49瑞先麥芽糊精、玉米淀粉50瑞高麥芽糊精45疾病特異配方康全力70%木薯淀粉，30%果糖44.6瑞代70%木薯淀粉+玉米淀粉，30%果糖53伊力佳麥芽糊精、果糖34.3康全甘麥芽糊精50瑞能麥芽糊精30市售EN制劑配方比較---VMS商品名（能量密度）VitA(mcgRE)VitE(mga-TE)VitC(mg)Zn(mg)Cu(mcg)Mn(mg)Se(mcg)Cr(mcg)類胡蘿卜素(mg)百普力/素821.3101.21800.335.76.70.2能全力/素(1.0)821.3101.21800.335.76.70.2瑞素(1.0)600.754.50.751000.23.7550安素（1.0）781.59151.21160.274.444.44無標(biāo)記康全力(0.75)621.9110.91350.255.690.15瑞代(0.9)6