第四章循環(huán)系統(tǒng)疾病醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科組臨床醫(yī)學(xué)概要83講解

1第四章循環(huán)系統(tǒng)疾病醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科組

《臨床醫(yī)學(xué)概要》第六節(jié)心力衰竭心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足機(jī)體代謝需要按病變累及的部位

左心衰竭

右心衰竭

全心衰竭按心力衰竭的發(fā)展速度,分為:

急性心力衰竭

慢性心力衰竭

心力衰竭與心功能不全心功能不全包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)過程。

心力衰竭患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。心力衰竭呈慢性經(jīng)過時(shí)，由于鈉水潴留和血容量增加，發(fā)生靜脈淤血、組織水腫及心腔擴(kuò)大。是心血管疾病的最主要死因。充血性心力衰竭的概念一、慢性心力衰竭（一）病因與發(fā)病機(jī)制1、基本病因(1)

原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等

心肌代謝障礙嚴(yán)重的貧血、甲亢，維生素B1缺乏等(2)

繼發(fā)性心臟負(fù)荷過度

壓力負(fù)荷

心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為后負(fù)荷容量負(fù)荷心室舒張時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為前負(fù)荷壓力負(fù)荷過度高血壓；肺A高壓；主A、肺A及其瓣膜狹窄射血阻力↑容量負(fù)荷過度瓣膜閉鎖不全；房室隔缺損；高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)

舒張末期容積↑2、誘因（1）感染(主要)（2）心律失常（3）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（4）妊娠和分娩（5）其他（1）感染最主要的誘因，以呼吸道感染最常見（2）心律失?？焖伲喝绶款潱钦T發(fā)心力衰竭最重要的原因。緩慢3、心力衰竭的發(fā)病機(jī)制（了解）1、左心功能不全主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低（二）臨床表現(xiàn)1）呼吸困難：是最主要的癥狀呼吸困難的表現(xiàn)形式:勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀端坐呼吸：被迫高枕位、兩腳下垂，雙手緊握床邊。夜間陣發(fā)性呼吸困難：典型表現(xiàn)，又稱心源性哮喘。夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。被迫坐起，伴有咳嗽、哮鳴音、粉紅色的泡沫痰。左心衰病例

2）咳嗽和咯血：咯血說明有肺淤血。3）疲倦、乏力、頭暈、心悸：由于心排血量減少導(dǎo)致。4）少尿及腎功能損害癥狀。（2）體征1）肺部濕性羅音：滿布全肺，可伴有哮鳴音。2）心臟體征：心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律。2、右心功能不全見于體循環(huán)靜脈淤血。（1）癥狀惡心、嘔吐、食欲不振、尿少、夜尿多，腹脹腹痛等。體征頸靜脈充盈或怒張肝大和壓痛水腫胸腔積液兼有左心和右心功能不全的表現(xiàn)3、全心功能不全（三）輔助檢查1、心電圖2、X線3、心臟彩超（四）診斷和鑒別診斷1、病史2、心衰的癥狀體征3、肺淤血的X線檢查

2.治療原則防治原發(fā)病，消除誘因改善心臟的舒縮功能減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量控制水腫（五）治療4、治療方法（1）病因治療：治療基本病因，消除誘因。（2）一般治療：休息，控制鈉鹽的攝入限制液體攝入：重度心衰1.5-2L/日，限制鈉鹽攝入：重度心衰需2G/日以下；輕度心衰3-6G/日以下；但在使用強(qiáng)力利尿劑時(shí)應(yīng)防止低鈉血癥。

3）利尿劑的應(yīng)用為治療心力衰竭的基石，所有有癥狀的心衰患者，如無禁忌，都應(yīng)加用利尿劑。1）洋地黃類藥物洋地黃類藥物可有效緩解癥狀。制劑選擇①地高辛②毛花苷丙③毒毛花苷K，分別適用于慢性和急性心衰患者。適應(yīng)癥：伴有快速房顫的心功能患者禁忌癥：急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的心力衰竭，舒張性心力衰竭等。洋地黃的毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)：食欲減退、惡心、嘔吐等常最先出現(xiàn)；心律失常(室性期前收縮二聯(lián)律最常見)；頭暈、視力模糊、黃視綠視等。（3）增強(qiáng)心肌收縮力（4）擴(kuò)管血管擴(kuò)張劑：小靜脈擴(kuò)張劑、小動(dòng)脈擴(kuò)張劑、雙重?cái)U(kuò)張劑。主要藥物有：硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）

硝普鈉三急性心功能不全急性左心衰竭最常見

急性心力衰竭是指心臟急性病變?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力下降或負(fù)荷過重,引起靜脈系統(tǒng)淤血、動(dòng)脈系統(tǒng)缺血的一組綜合癥。

[病因和發(fā)病機(jī)理]病因1.急性彌漫性心肌損害：常見于急性廣泛心肌梗死。發(fā)病機(jī)理

心肌收縮力突然減弱，或左室瓣膜急性返流心排血量急劇減少左室舒張末壓迅速升高肺靜脈壓快速升高肺毛細(xì)血管壓升高急性肺水腫。[臨床表現(xiàn)]

1、癥狀：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸急促，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、煩躁大汗，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。重者腦缺氧而神志模糊。

2、體征：雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音構(gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)?！驹\斷和鑒別診斷】

一、診斷

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)二、鑒別診斷與支氣管哮喘鑒別

[治療]

掌握原則：增加左心室排血量；減少肺泡內(nèi)液體滲出，保證氣體交換；減少循環(huán)血量；擴(kuò)張血管。1.體位：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流2.高流量吸氧：鼻管或面罩，6-8L/min,用25%-70%