第三章常見癥狀評估講解

第三章常見癥狀評估學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解各常見癥狀的病因和發(fā)病機制。2．熟悉各常見癥狀的概念及護理評估要點。3．掌握各常見癥狀的臨床表現(xiàn)。4．學(xué)會結(jié)合臨床病例正確提出各癥狀的相關(guān)護理診斷。預(yù)習(xí)案例

案例3-1：患者王某，男性，57歲，某公司經(jīng)理。有發(fā)作性心前區(qū)疼痛史2年，每次發(fā)作與過度勞累、緊張、飽餐有關(guān)，發(fā)作時疼痛經(jīng)休息3~5分鐘后可以緩解，因平日工作較忙，未就診檢查治療。近1周因工作非常忙碌，每天睡眠僅僅4小時，一日三餐不規(guī)律，大小便正常。2小時前，患者因資金短缺問題著急而發(fā)生持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，呼120送急診。起病以來，精神差，睡眠一般，二便通暢。預(yù)習(xí)案例

既往體健，無藥物和食物過敏史，否認手術(shù)、外傷、輸血史。個人史：生于原籍，居住條件可，否認疫水接觸史，無吸煙史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有一子，其子及配偶皆體健。家族史：否認家族相關(guān)病史及其他遺傳病史。體格檢查：體溫37℃，脈搏104次/分，呼吸22次/分，血壓85/60mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，身高175cm，體重80kg，神志清楚，查體合作，肺部聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心臟聽診心尖部心音低鈍，心率104次/分。心電圖示ST段壓低0.1mV，T波低平。預(yù)習(xí)案例1．根據(jù)上述病例此病人有什么主要癥狀？2．如何對主要癥狀進行評估？3．提出相關(guān)護理診斷。第一節(jié)

發(fā)熱定義

病因

發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

護理評估要點相關(guān)護理診斷主要內(nèi)容

案例評析思考與訓(xùn)練定義發(fā)熱（fever）是指機體在致熱原的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍。正常人體溫相對恒定，口腔溫度為36.3℃～37.2℃。正常體溫受晝夜、年齡、性別、運動及內(nèi)外環(huán)境的影響稍有波動。體溫因測量部位不同略有差異：腋窩溫度較口腔溫度低0.2℃～0.4℃；直腸溫度較口腔溫度高0.3℃～0.5℃。臨床多采用腋測法。病因

（一）感染性發(fā)熱（infectivefever）（二）非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）發(fā)病機制（一）致熱原性發(fā)熱（最常見）（二）非致熱原性發(fā)熱

體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，或存在引起產(chǎn)熱過多或散熱減少的疾病，影響正常體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，引起發(fā)熱。

臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱的臨床過程與特點（二）發(fā)熱分度（三）熱型及意義

護理評估要點

（一）病史：有無結(jié)核病、瘧疾等可引起發(fā)熱的病史。有無傳染病接觸史。（二）發(fā)熱的程度、臨床經(jīng)過及熱型（三）伴隨癥狀：如寒戰(zhàn)、皮疹、昏迷（四）機體反應(yīng)：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、神經(jīng)等系統(tǒng)的表現(xiàn)及其他（五）診療及護理經(jīng)過相關(guān)護理診斷

1．體溫過高與病原體感染、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等有關(guān)。2．體液不足與體溫下降時出汗過多和（或）攝入液體量不足有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝人不足有關(guān)。4．口腔黏膜受損與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥驚厥、意識障礙。（一）感染性發(fā)熱1．感染性發(fā)熱是臨床上最常見的原因。2．導(dǎo)致發(fā)熱的病原體：細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等。（二）非感染性發(fā)熱1．無菌性壞死物質(zhì)吸收2．內(nèi)分泌及代謝障礙3．抗原-抗體反應(yīng)4．皮膚散熱減少5．體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙6．自主神經(jīng)功能紊亂

激活白細胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)源性致熱原外源性致熱原散熱減少

皮膚血管收縮骨骼肌緊張性增高產(chǎn)熱增加體溫升高

體溫調(diào)節(jié)中樞體溫上升期

高熱期體溫下降期皮膚血管收縮皮膚血管擴張皮膚血管擴張皮膚蒼白皮溫下降

冷感受器興奮畏寒皮溫上升

熱感受器興奮灼熱出汗、皮膚潮濕皮膚潮紅發(fā)熱的臨床過程與特點發(fā)熱分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)體溫上升的程度不同可分為：

低熱

37.3℃~38℃

中等發(fā)熱

38.1℃~39℃

高熱

39.1℃~41℃

超高熱

41℃以上急性發(fā)熱：2周以上的發(fā)熱長期中、高熱：體溫在38℃以上，持續(xù)2周以上長期低熱：體溫在38℃以下，持續(xù)1個月以上熱型

發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型。

常見熱型及臨床意義：

稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

回歸熱(recurrentfever)

波狀熱(undulantfever)

不規(guī)則熱(irregularfever)特點：39℃～40℃以上，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周，24h波動<1℃臨床意義：傷寒、大葉性肺炎9日期123456781011121314151617183637383940體溫（℃）41稽留熱(continuedfever)特點：39℃以上，24h波動>2℃，但在正常水平以上臨床意義：敗血癥、化膿性感染、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核9日期123456781011121337383940體溫（℃）41弛張熱(remittentfever)9日期123456781011121314151617183637383940體溫（℃）19特點：高熱與無熱交替反復(fù)發(fā)生臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染間歇熱(intermittentfever)9日期123456781011121314151617183536373839體溫（℃）19404120212322特點：驟升達39℃以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平臨床意義：回歸熱、霍奇金病回歸熱(recurrentfever)9日期1234567810111213141516171836373839體溫（℃）19402021232224252627

特點：漸升達39℃

以上，持續(xù)數(shù)日；漸降至正常水平，反復(fù)發(fā)生臨床意義：布魯桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤波狀熱(undulantfever)9日期1234567810111213141516173637383940體溫（℃）特點：無規(guī)律臨床意義：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、癌性發(fā)熱不規(guī)則熱(irregularfever)

（二）發(fā)熱的程度、臨床經(jīng)過及熱型1．發(fā)熱的程度怎么樣？2．發(fā)熱是什么時候開始的？起病時的情況怎樣？持續(xù)多長時間了？3．發(fā)熱是間歇的還是持續(xù)的？有什么規(guī)律？（五）診療及護理經(jīng)過1．已接受過哪些診斷性的檢查及其結(jié)果怎樣？2．用過哪些藥物？藥物的名稱？劑量？效果如何？有無不良反應(yīng)？3．采取過哪些降溫措施？效果怎么樣？案例評析案例：患兒，男，5歲。因發(fā)熱、咳嗽2天，抽搐1小時入院?；純?天前因受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽，家長沒有重視，入院前1小時出現(xiàn)抽搐。T40.5℃，P128次/分，R30次/分，咽部明顯充血，右下肺可聞及濕啰音，使用降溫藥物后，出汗，體溫降至37.5℃。2天來，食欲不振，精神差。案例評析問題評析：發(fā)熱伴有畏寒、寒戰(zhàn)時，提示病情較為嚴(yán)重，高熱持續(xù)期可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如煩躁不安、譫妄，小兒容易出現(xiàn)驚厥。病例中患兒體溫40.5℃，為高熱，因家長未予重視，出現(xiàn)高熱驚厥；患兒高熱伴有咳嗽、肺部濕啰音，考慮為肺炎；高熱病人代謝率增高，而食欲減退，可出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)；降溫過程中因出汗較