創(chuàng)傷病人的護(hù)理護(hù)理專業(yè)教學(xué)講解

創(chuàng)傷病人的護(hù)理主講人：梁馨之護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫案例導(dǎo)入

王先生，45歲，因車禍碾壓左小腿，120急救中心急送入院。病人面色蒼白，痛苦呻吟，查體：血壓80/42mmHg，脈搏細(xì)速130次/分，左下肢運(yùn)動障礙，左小腿中段不全離斷，創(chuàng)面大量滲血。診斷：右小腿中段碾壓傷，不全離斷。請思考：1.立即為該病人采取哪些急救處理措施？

2.應(yīng)協(xié)助醫(yī)生盡快完成哪些輔助檢查？當(dāng)前主要觀察該病人的哪些情況？概念損傷是指外界致傷因子對人體組織器官、造成的結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。損傷分類分類機(jī)械性損傷化學(xué)性損傷物理性損傷生物性損傷創(chuàng)傷概念創(chuàng)傷是指由機(jī)械性外力因子作用所造成的人體組織結(jié)構(gòu)的破壞和生理功能的障礙，是最常見的損傷。工傷、交通事故等造成的皮膚、軟組織破損、出血、臟器破裂等。病理生理局部反應(yīng)與傷后組織細(xì)胞破壞、釋放出多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子有關(guān)。局部炎癥是一種保護(hù)性反應(yīng)，利于創(chuàng)傷修復(fù)。創(chuàng)傷性局部炎癥反應(yīng)3~5天（一）局部炎癥反應(yīng)病理生理體溫反應(yīng)炎性介質(zhì)作用于下丘腦體溫中樞所致。神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素（ADH）、兒茶酚胺等分泌增加，以保證重要臟器的微循環(huán)灌注。代謝反應(yīng)糖、脂肪、蛋白質(zhì)分解加速；水、鈉潴留；鈣、磷代謝異常。免疫反應(yīng)機(jī)體對感染的易感性增加。（二）創(chuàng)傷性全身反應(yīng)病理生理①炎癥反應(yīng)期：止血和封閉創(chuàng)面3~5天早期血凝塊，組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)；出現(xiàn)纖維組織、血管內(nèi)皮細(xì)胞；纖維蛋白網(wǎng)。（三）組織修復(fù)病理生理②組織增生和肉芽形成期：覆蓋創(chuàng)面、初步愈合1~2周傷后6h，成纖維細(xì)胞增殖；24~48h，內(nèi)皮細(xì)胞增生；形成新生毛細(xì)血管網(wǎng)；構(gòu)成肉芽組織填充傷口。（三）組織修復(fù)病理生理②組織增生和肉芽形成期：覆蓋創(chuàng)面、初步愈合

1~2周傷后6h，成纖維細(xì)胞增殖；（三）組織修復(fù)病理生理③組織塑型期：外觀功能改善肉芽組織退化成瘢痕組織；吸收軟化瘢痕。（三）組織修復(fù)病理生理①一期愈合——原發(fā)愈合傷口邊緣整齊、嚴(yán)密、平滑、呈線狀。（三）創(chuàng)傷愈合類型病理生理②二期愈合——瘢痕愈合有不同程度影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。（三）創(chuàng)傷愈合類型創(chuàng)傷分類刺傷、切割傷：銳器傷擦傷：切線動力挫傷、擠壓傷、裂傷：鈍性暴力撕脫傷：旋轉(zhuǎn)暴力沖擊傷：高速、高壓氣浪火器傷：子彈、彈片（一）按致傷原因分類創(chuàng)傷分類閉合性損傷：鈍性暴力①挫傷：皮下組織，疼、腫、斑、出血、血腫；②扭傷：關(guān)節(jié)異常扭轉(zhuǎn)，韌帶、肌腱撕裂，疼、腫、功能障礙；③擠壓傷：擠壓綜合征；④爆裂傷：體表無損傷，含氣或液體多的胸腹腔、耳鼓膜，出血、水腫。（二）按皮膚完整性分類創(chuàng)傷分類開放性損傷：傷口①擦傷：淺表組織；②刺傷：小而深，易發(fā)生厭氧菌感染；③切割傷：創(chuàng)緣整齊，出血多；④裂傷：鈍器打擊，創(chuàng)緣不整齊，易壞死、感染；⑤撕脫傷：牽拉、碾壓，易并發(fā)休克；⑥火器傷（二）按皮膚完整性分類創(chuàng)傷分類

顱腦、頜面部、頸部、胸部、腹部、骨盆、脊柱脊髓和四肢損傷等，利于判斷。（三）按損傷部位分類創(chuàng)傷分類

根據(jù)損傷是否影響活動、有無殘疾、是否危及生命等分為輕、中、重度。如頭顱、胸腹內(nèi)臟器嚴(yán)重受損可致呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等功能障礙，屬重傷。（四）根據(jù)傷情分類護(hù)理評估（一）健康史

1.病人的一般情況、受傷史、既往史、過敏史等（二）身體狀況1.癥狀（1）疼痛（2）局部腫脹（3）功能障礙護(hù)理評估（二）身體狀況1.癥狀（4）傷口和出血按傷口可分為三類：①清潔傷口：通常指無菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)術(shù)處理的無明顯污染的創(chuàng)傷傷口②污染傷口：指有細(xì)菌污染，但未構(gòu)成感染的傷口。適用于清創(chuàng)術(shù)。一般認(rèn)為傷后8小時以內(nèi)的傷口即屬于污染傷口③感染傷口：傷口有膿液、滲出液及壞死組織等，周圍皮膚常有紅、腫、痛、熱護(hù)理評估（二）身體狀況1.癥狀（5）傷口并發(fā)癥①傷口出血:指發(fā)生在手術(shù)或意外傷害性傷口48小時內(nèi)的繼發(fā)性出血，也可發(fā)生在修復(fù)期任何時段②傷口感染:各種傷口均有發(fā)生感染的可能。化膿性感染是最為常見的并發(fā)癥③傷口裂開:指傷口未愈合，皮膚以下各層或全層完全分離護(hù)理評估2.體征

（1）發(fā)熱：

（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：表現(xiàn)為

①體溫>38℃或<36℃②心率>90次／分鐘③呼吸>20次／分鐘或過度通氣、急促或困難PaC02<4.3kPa(32mmHg)④收縮壓下降⑤血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12X109／L或<4X109／L或未成熟細(xì)胞>0.1％⑥面色蒼白或肢端發(fā)紺護(hù)理評估2.體征

（3）其他：可伴有口渴、尿少、食欲減退、倦怠和失眠等（4）并發(fā)癥全身性并發(fā)癥常見化膿性感染和創(chuàng)傷性休克；傷后還可能發(fā)生破防風(fēng)、氣性壞疽等特異性感染；重度創(chuàng)傷并發(fā)感染、休克后，可發(fā)生急性腎衰竭、凝血功能障礙、成人呼吸窘迫綜合征等多系統(tǒng)器官衰竭。護(hù)理評估（三）輔助檢查血常規(guī)和紅細(xì)胞比容尿常規(guī)、尿淀粉酶檢査血生化檢査實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理評估（三）輔助檢查影像檢查X線透視或攝片：可證實(shí)有無骨折、腹腔內(nèi)游離氣體CT和MR：顱腦損傷的檢查B超：實(shí)質(zhì)性器官損傷和腔內(nèi)積液診斷性穿刺常用于閉合性損傷（內(nèi)臟器官破裂、出血）診斷護(hù)理評估（四）處理原則首要原則：搶救危及病人生命的創(chuàng)傷。局部治療

閉合性創(chuàng)傷：局部制動、休息、抬高病人；局部冷敷，24h后熱敷，血腫加壓包扎；開放性創(chuàng)傷：清創(chuàng)術(shù)爭取在6~8h內(nèi)進(jìn)行，縫合，換藥。護(hù)理評估（四）處理原則

全身治療防治感染；維持體液平衡和正常營養(yǎng)代謝；手術(shù)治療，盡早完成術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理問題1.

體液不足與傷后失血、失液有關(guān)2.

疼痛與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)3.

組織完整性受損與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞等有關(guān)4.

焦慮/恐懼與創(chuàng)傷刺激或傷口的視覺刺激、憂慮傷殘等因素有關(guān)5.

潛在并發(fā)癥:休克、感染、擠壓綜合征等護(hù)理目標(biāo)1.病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)2.病人疼痛得到緩解或消失3.病人的傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復(fù)4.病人能正確面對創(chuàng)傷事件，焦慮/恐懼感減輕或消失，情緒穩(wěn)定，能配合治療5.病人無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施急救護(hù)理：保護(hù)生命第一，恢復(fù)功能第二，完整性第三搶救生命：心跳呼吸停止、大出血、張力性氣胸、休克等。止血包扎：每隔40~60分鐘放松一次止血帶，每次2~3分鐘維持有效循環(huán)血容量封閉傷口固定搬運(yùn)：脊柱骨折：胸腰椎骨折、頸椎骨折、胸部損傷護(hù)理措施病情觀察閉合性損傷：生命體征開放性損傷：傷口情況腹部損傷：腹部體征胸部損傷：呼吸肢體損傷：末梢循環(huán)護(hù)理措施體位傷肢抬高顏面、頸部、胸部：半臥位腹部：仰臥位，雙腿屈膝顱腦損傷：床頭抬高15~30°昏迷：側(cè)臥位，頭偏一側(cè)腦部嚴(yán)重缺血：平臥護(hù)理措施維持有效循環(huán)血容量止血迅速建立靜脈輸液通道緩解疼痛正確處理傷口和促進(jìn)組織修復(fù)護(hù)理措施營養(yǎng)支持：高代謝狀態(tài)，EN、PN。功能鍛煉：預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、攣縮畸形。并發(fā)癥的