支氣管鏡技術(shù)在肺癌早診中的作用

病理診斷是肺癌確診的“金標準”張艱第四軍醫(yī)大學醫(yī)院西京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

支氣管鏡技術(shù)在肺癌早診中的作用“精準醫(yī)學”時代的到來對改善肺癌預后有著極其重要的價值小細胞肺癌需2-4年非小細胞肺癌需7-13年早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療11%中度非典型增生19%-45%重度非典型增生肺癌肺癌細胞從化生演變?yōu)榧s1cm大小腫塊UnknownKRASEGFRALKHER2BRAFPIK3CAAKT1MAP2K1NRASROS1RETOther11%Adenoca55%Squamous34%Histology-basedSubtypingNSCLCasonediseaseAdenocarcinomaSquamous-cellFGFR1AmpUnknownEGFRvIIIP13KCAEGFRDDR2LiT.JClinOncol.2013(adaptedfromPaoW.LancetOncology.2011;12:175-80.)NSCLC分子靶向治療時代獲取腫瘤標本的方法1經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)2主要內(nèi)容CONTENTS獲取腫瘤標本的方法1經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)2主要內(nèi)容CONTENTS

獲取腫瘤標本的方法

周圍性肺癌

胸腔鏡、縱膈鏡

經(jīng)胸壁穿刺肺活檢經(jīng)支氣管鏡活檢中央型肺癌

經(jīng)痰細胞學檢查經(jīng)支氣管鏡活檢

各種方法取得的腫瘤標本量活檢的原則簡單復雜無創(chuàng)有創(chuàng)獲取腫瘤標本的方法1經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)2主要內(nèi)容CONTENTS從不同角度和層面解決了傳統(tǒng)技術(shù)存在的缺陷極大提高了肺癌的早期診斷率2.1自熒光支氣管鏡

AFB是利用細胞自發(fā)熒光和電腦圖像分析技術(shù)相結(jié)合研發(fā)的一種新型支氣管鏡。實時采集圖像，幫助檢測正常氣管和支氣管黏膜的熒光變化，對異常區(qū)域黏膜進行活檢，以增加癌前病變或原位癌和局部黏膜浸潤癌的檢出率2009年，歐洲一項大樣本多中心隨即對照研究收集了年齡≥40歲、吸煙指數(shù)≥400支/年的1173名吸煙者，分組使用白光支氣管鏡（WLB）和WLB+AFB進行檢查。

結(jié)果：腫瘤侵襲前病灶（Ⅱ-Ⅲ度異常增生和原位癌）檢出率分別為2.7%和5.1%（P=0.037）用WLB+AFB指導活檢，可以將活檢的敏感性從單用WLB的57.9%提高到82.3%。74歲男性，主因咳嗽2月，抗感染、對癥治療無效就診。胸部CT未見明顯異常。熒光支氣管鏡檢查，于左下葉內(nèi)前基底段前側(cè)支分支發(fā)現(xiàn)局部2mm左右小結(jié)節(jié)，熒光支氣管鏡下呈品紅改變，活檢示：中重度不典型增生典型病例2.2支氣管內(nèi)超聲EBUS是在支氣管鏡引導下通過超聲探頭對支氣管腔內(nèi)、氣管及其周圍組織進行檢查與治療的方法支氣管壁分為七層結(jié)構(gòu)，從內(nèi)到外依次為黏膜層（高回聲）、黏膜下層（低回聲）、軟骨層內(nèi)面（高回聲）、軟骨層（低回聲）、軟骨層外面（高回聲）、結(jié)締組織（低回聲）、外膜（高回聲）7EBUS可發(fā)現(xiàn)CT和支氣管鏡不能發(fā)現(xiàn)的氣管外和氣管壁內(nèi)的腫瘤

與病理診斷相比，EBUS診斷惡性腫瘤的精確率

達97%，高于自熒光支氣管鏡（69%）EBUS可清晰顯示氣管壁、縱隔及其周圍組織的細微結(jié)構(gòu)，判斷腫瘤是否累及縱隔、主動脈、腔靜脈、肺動脈及其大分支，其診斷肺門淋巴結(jié)侵犯肺動脈的準確率可達94%

凸面探頭（CP-EBUS）根據(jù)超聲探頭的不同徑向探頭（RP-EBUS）CP-EBUS探頭和鏡體遠端融合，頂端外徑6.9mm，探查范圍50度，可在實時引導下進行活檢；可測量病灶的平面大??；顯示縱隔1、2、3、4、5、7淋巴結(jié)區(qū)，雙側(cè)肺門及雙肺嵴間的病變觀察病灶的血供及其周圍血管情況，是肺癌診斷和分期方法中最重要的進展之一一般情況：50歲，女性，咳嗽3月胸部CT：縱隔淋巴結(jié)腫大常規(guī)支氣管鏡：隆突增寬，余未見異常EBUS：透支氣管壁腫大淋巴結(jié)針吸活檢術(shù)術(shù)后病理：小細胞肺癌典型病例EBUS-GS病例舉例EBUS-GS病例舉例2.3窄譜成像技術(shù)(NBI)利用專用的光學濾過器，可以發(fā)生窄譜光，波長415nm的窄譜光以茶色的色調(diào)描繪出黏膜表層的血管圖像，540nm的窄譜光以青綠色的色調(diào)描繪出黏膜表層下的血管圖像。根據(jù)顏色不同，可以表現(xiàn)血管的走形狀態(tài)，為血管病變的診斷提供重要的細微圖形NBI較WLB診斷肺癌的敏感性、特異性更高對癌前病變尤其是鱗狀上皮不典型增生的診斷率較高，應用于支氣管肺癌前病變、原位癌以及早期肺癌的診斷，還可以用于評價腫瘤的浸潤范圍，外科手術(shù)術(shù)前評價和術(shù)后隨訪等NBI能夠顯示支氣管樹內(nèi)的癌前病變、惡性病變。癌前病變和異型增生都具有異常血管生成，可以通過檢測支氣管黏膜內(nèi)的血管異常分布與血管內(nèi)鱗狀異型增生而診斷

43歲女性，咯血3天，胸部CT示左上肺塊影。支氣管鏡下見左上葉粘膜腫脹欠光滑，局部隆起。使用窄譜鏡檢查發(fā)現(xiàn)為局部血管迂曲增粗典型病例活檢示混合細胞癌2.4電磁導航支氣管鏡ENB是由電磁定位板、定位傳感探頭、工作通道、計算機軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器（將CT圖像進行虛擬仿真三維支氣管重建）組成。

將患者的CT圖像進行三維重建，將獲得的3D模擬支氣管圖像與真實的支氣管鏡圖像疊加，用以引導和觀察頂端攜帶有電磁定位傳感器的導管的位置走向，控制導管到達遠端肺組織物理學、信息學放射學技術(shù)支氣管鏡檢查技術(shù)使傳統(tǒng)的支氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現(xiàn)實用于肺部周圍病灶和縱隔淋巴結(jié)病變的診斷肺部病灶的取樣成功率可達74%，縱隔淋巴結(jié)為100%2.5熒光共聚焦顯微內(nèi)鏡

應用共聚焦顯微鏡成像原理，使用一根直徑1mm的可彎曲光纖探頭替代共聚焦顯微鏡的物鏡，對支氣管黏膜結(jié)構(gòu)進行掃描，獲得活組織的斷層圖像，然后利用計算機將斷層圖像綜合成三維圖像圖像可放大1000倍，組織探測深度可至50um，可實時、分層觀察黏膜，發(fā)現(xiàn)早期黏膜病變

可觀察到支氣管和細支氣管壁上皮下網(wǎng)狀板的清晰圖像；

目前認為，在癌前期病變中存在基底膜網(wǎng)狀板纖維結(jié)構(gòu)的變化；

FCFM聯(lián)合支氣管鏡用于早期發(fā)現(xiàn)支氣管壁內(nèi)的腫瘤

FCFM視野范圍較小，對患者所有的支氣管壁進行檢查可能性不大。需先進行AFB檢查或NBI檢查，對可疑病變部位進行FCFM檢查，即“光學活檢”?？商岣咧夤茜R陽性活檢率，并易發(fā)現(xiàn)癌前期病變和原位癌

支氣管鏡技術(shù)與放射學、超聲學和電磁導航等新技術(shù)相結(jié)合，不僅擴展了對遠端氣管的檢查范圍，還促進了對氣管惡性病變的準確分期。支氣管鏡新技術(shù)極大程度提高了肺癌的早診率。我們相信，隨著科學技術(shù)的飛速發(fā)展，支氣管鏡檢查新技術(shù)將會得到進一步發(fā)展與完善，成為肺癌早期診斷最重要的方法ThankYou!細胞內(nèi)鏡EC是最新出現(xiàn)的實時體內(nèi)內(nèi)鏡技術(shù)，可提供體內(nèi)黏膜1400倍的放大視野，觀察細胞水平的黏膜結(jié)構(gòu)變化，從而為發(fā)現(xiàn)癌前期病變和原位癌、局部黏膜浸潤癌的診斷提供可能與FCFM不同，EC雖然只能觀察到黏膜表淺的變化，但可以觀察微血管形成的情況，并能通過觀察染色細胞形態(tài)，達到直接病理觀察的效果光學相干斷層成像利用紅外線為判定波以獲得反射的組織斷層掃描圖像OCT將紅外線分為兩束光，一束直接照射，另一束通過反射再照射，兩束光重疊產(chǎn)生光干涉現(xiàn)象，檢測各層光反射的強弱和時間延遲，經(jīng)計算機處理，得出與B超、CT類似的二次斷層圖像，其獲得的反射圖像高于任何方法的分辨率和敏感性OCT圖像能顯示氣道的多層顯微結(jié)構(gòu)，空間分辨率為10um，較以外任何方法的分辨率和敏感性高OCT圖像中上皮細胞、上皮下組織和軟骨均清晰可辨，與病理結(jié)構(gòu)高度匹配其局限限性為最大穿透深度僅為2-3mm，局限于支氣管上皮下層OCT與AFB或NBI結(jié)合，能發(fā)現(xiàn)癌前病變、原位癌和局部黏膜浸潤癌。光動力支氣管鏡光動力支氣管鏡是將光敏劑于檢查前48-96h做靜脈注射，然后在激發(fā)光的照射下進行支氣管鏡檢查，惡變組織出現(xiàn)紅色熒光，而周圍正常組織呈暗色其優(yōu)點：①光敏劑的熒光能顯示癌前病變；②能發(fā)現(xiàn)極其微小、甚至肉眼看不到的腫瘤；③癌組織最強的熒光出現(xiàn)在腫瘤邊緣，能判斷腫瘤的大小和侵犯程度；④不同類型組織其熒光強度亦不同，依次為鱗癌、腺癌、肉瘤，良性不顯熒光。有利于肺癌早期診斷。支氣管鏡檢查

BronchoscopyBALFEBBTBLBTBNAEBUS-TBNANBAFBNBI經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）支氣管鏡腔內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）導航支氣管鏡（NB）自熒光支氣管鏡（AFB）窄譜成像支氣管鏡（NBI）

經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）可在X線透視監(jiān)視下施行，經(jīng)纖支鏡的活檢孔插入活檢鉗診斷率較高50%-80%，可同時聯(lián)合其他方法局限性：受病變大小、特殊部位（如肺尖、縱膈旁、肺門附近），病變?nèi)〔姆绞健⒒顧z次數(shù)影響出血：9%，

氣胸5%

經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）對于氣道腔內(nèi)病變的診斷敏感性為47-70％，不如支氣管內(nèi)活檢或刷檢對于粘膜下病變的檢出率為71％，優(yōu)于支氣管內(nèi)活檢。聯(lián)合其他方法對中央型病變的總體敏感性為88％，對于周圍型病變較低，為69％。用于對于氣道腔內(nèi)及黏膜下病變的診斷，以及對肺門和縱隔標本的取材，是一種安全、準確的方法支氣管鏡腔內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)

（EBUS-TBNA）通過實時超聲掃描，獲得氣管、支氣管管壁各層次以及周圍相鄰臟器的聲像圖利用超聲探頭輔助定位進行病變部位穿刺活檢，搭載的電子凸陣掃面的彩色多普勒幫助確認血管位置用于肺癌分期的敏感性為93%，特異性為100%足夠標本行免疫組化檢查和分子分型檢測，創(chuàng)傷極小、安全性及準確率高、并發(fā)癥少用于鄰近中央大氣道的肺內(nèi)病變、縱隔不明原因的淋巴結(jié)腫大的診斷、縱隔腫瘤的診斷2025/2/1253LNassessablebyEBUS-TBNALNassessable2,4,7,10,11,12與CT、PET相比EBUS的敏感性、特征性、精準性優(yōu)勢明顯。

電磁導航支氣管鏡（ENB）在導管前端設置了傳感器，向放置在患者胸部的3個磁極和病人身下的電磁定位板發(fā)射信號，通過將設備引導至可疑部位進行活檢。集仿真支氣管鏡與可曲式支氣管鏡的優(yōu)點于一身，準確到達常規(guī)支氣管鏡無法到達的周圍型肺部病變部位診斷率59%-77%ENB突破了傳統(tǒng)支氣管鏡僅能進入段支氣管的技術(shù)瓶頸，顯著提高了支氣管鏡檢查的深入程度，為周圍型病灶的診斷提供了前所未有的微創(chuàng)診斷解決方案，并且為術(shù)前提供了精確的病理參考和手術(shù)標記，提高了肺手術(shù)的安全性和準確性。電磁導航支氣管鏡（ENB）操作將定位引導絲（LG）以及引導管

（EWC）插入支氣管境內(nèi)到達目標后，將EWC固定將LG退出來將活檢工具通過EWC導入病灶LG：定位引導絲EWC：引導管熒光支氣管鏡（AFB）正常組織當受到藍色光波長(380—460hm)的光源照射時．會反射出綠色光(520rim)；而異常組織（原位癌）或異型組織缺乏這種特性．其反射光較正常組織暗。對肺癌及其癌前病變早期定位診斷的靈敏度顯著提高，是對傳統(tǒng)的普通光源支氣管鏡檢查技術(shù)的突破。AFB檢測癌前病變的敏感性44%-96.8%，特異性23-88.3%。靈敏度提高，但特異度下降。用于檢出高危患者的癌前病變和早期肺癌

用于早期肺癌患者的手術(shù)范圍選擇

用于非小細胞肺癌根治術(shù)后的隨訪監(jiān)測

還可用于鏡下可見腫瘤范圍的評估鏡下判斷標準（Lam）

WLB標準

1級：黏膜無任何異常

2級：WLB檢查區(qū)顯示非特異性紅斑、

水腫或黏膜肥厚

3級：結(jié)節(jié)/息肉，局灶性

肥厚或黏膜不規(guī)整

AFB標準綠色：正常淡棕色邊界不清）：

炎癥，化生棕紅色（邊界清楚）：異常增生，CIS2025/2/12572025/