醫(yī)療美容服務過程風險告知與免責協議書

醫(yī)療美容服務過程風險告知與免責協議書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構名稱）：法定代表人：地址：聯系方式：乙方（客戶姓名）：身份證號：地址：聯系方式：一、引言1.協議背景本協議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容服務過程中的權利和義務，以及可能存在的風險和免責事項。甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上，經充分協商，達成如下協議。2.協議目的本協議的目的是為了保證乙方在接受醫(yī)療美容服務過程中，對服務內容、風險及相關事項有充分的了解，并保障甲乙雙方的合法權益。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）醫(yī)療美容服務：指運用手術、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學技術方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復與再塑。（2）一般風險：指在醫(yī)療美容服務過程中，可能普遍存在的風險，如感染、出血、腫脹等。（3）特定項目風險：指與特定醫(yī)療美容項目相關的特殊風險，如隆胸手術可能存在的假體移位、包膜攣縮等風險。2.解釋規(guī)則（1）本協議中的標題僅為方便閱讀而設，不應影響協議條款的解釋和理解。（2）本協議中的條款如有歧義，應按照通常的理解進行解釋。如仍有歧義，應按照有利于乙方的原則進行解釋。三、服務內容與范圍1.醫(yī)療美容服務項目（1）乙方選擇的醫(yī)療美容服務項目為：[具體項目名稱]。（2）甲方應按照相關法律法規(guī)、行業(yè)標準和規(guī)范，為乙方提供上述醫(yī)療美容服務項目。2.服務的具體描述（1）對于乙方選擇的醫(yī)療美容服務項目，甲方將詳細向乙方介紹服務的流程、方法、預期效果及可能存在的風險。（2）甲方將根據乙方的個人情況，制定個性化的治療方案，并在實施前向乙方進行充分的解釋和說明。四、服務費用1.收費標準（1）乙方選擇的醫(yī)療美容服務項目的收費標準為：[具體金額]元。（2）該收費標準包括但不限于手術費、材料費、藥品費、護理費等與醫(yī)療美容服務相關的費用。2.支付方式（1）乙方應在簽訂本協議后[具體時間]內，向甲方支付服務費用的[具體比例]作為定金；余額在服務項目實施前一次性支付。（2）乙方可以選擇以下支付方式：[具體支付方式，如現金、支票、轉賬等]。3.費用明細甲方應在乙方支付費用后，為乙方提供詳細的費用明細清單，包括各項費用的名稱、金額、收費依據等。五、醫(yī)療美容服務過程風險告知1.一般風險告知（1）在醫(yī)療美容服務過程中，可能存在感染、出血、腫脹、疼痛等一般風險。這些風險雖然在大多數情況下可以通過適當的治療和護理得到控制，但仍有一定的發(fā)生概率。（2）甲方將采取嚴格的消毒措施、規(guī)范的操作流程和合理的治療方案，以降低上述風險的發(fā)生概率。但乙方應理解，這些風險仍然無法完全避免。2.特定項目風險告知（1）對于乙方選擇的具體醫(yī)療美容服務項目，可能存在特定的風險。例如，對于隆鼻手術，可能存在假體移位、鼻部皮膚變薄、假體外露等風險；對于雙眼皮手術，可能存在雙眼皮形態(tài)不滿意、疤痕增生等風險。（2）甲方將在實施具體醫(yī)療美容服務項目前向乙方詳細告知該項目可能存在的特定風險，并提供相應的風險防范措施和建議。3.風險告知的確認（1）甲方已向乙方詳細告知了醫(yī)療美容服務過程中可能存在的一般風險和特定項目風險，乙方表示已經充分理解并愿意承擔這些風險。（2）乙方應在本協議附件《醫(yī)療美容服務風險告知書》上簽字確認，表示已經知曉并接受上述風險告知內容。六、客戶的權利與義務1.客戶的權利（1）乙方有權了解醫(yī)療美容服務的相關信息，包括服務內容、流程、費用、風險等。（2）乙方有權要求甲方提供專業(yè)的醫(yī)療美容服務，保證服務質量和安全。（3）乙方有權對服務過程中的不滿意事項提出異議，并要求甲方進行解釋和處理。（4）乙方有權在法律法規(guī)允許的范圍內，自主決定是否接受醫(yī)療美容服務及選擇服務項目。2.客戶的義務（1）乙方應如實向甲方提供個人健康狀況、過敏史、既往病史等相關信息，以便甲方制定合理的治療方案。（2）乙方應按照甲方的要求進行術前準備，如禁食、禁水、戒煙等。（3）乙方應按時支付服務費用，如逾期支付，應按照本協議的約定承擔違約責任。（4）乙方應遵守甲方的治療安排和術后護理要求，如按時復診、注意休息、避免劇烈運動等。（5）乙方應尊重甲方的醫(yī)務人員，不得干擾醫(yī)療秩序，不得對醫(yī)務人員進行侮辱、誹謗或暴力行為。七、醫(yī)療機構的權利與義務1.醫(yī)療機構的權利（1）甲方有權根據乙方的健康狀況和個人情況，決定是否為乙方提供醫(yī)療美容服務。（2）甲方有權要求乙方如實提供個人健康狀況、過敏史、既往病史等相關信息，以便甲方制定合理的治療方案。（3）甲方有權按照本協議的約定收取服務費用，如乙方逾期支付，甲方有權采取相應的措施追討費用。（4）甲方有權對乙方在醫(yī)療美容服務過程中的行為進行監(jiān)督和管理，如乙方違反治療安排或術后護理要求，甲方有權采取相應的措施進行糾正。2.醫(yī)療機構的義務（1）甲方應按照相關法律法規(guī)、行業(yè)標準和規(guī)范，為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療美容服務，保證服務質量和安全。（2）甲方應向乙方詳細告知醫(yī)療美容服務的相關信息，包括服務內容、流程、費用、風險等，保證乙方的知情權。（3）甲方應根據乙方的個人情況，制定個性化的治療方案，并在實施前向乙方進行充分的解釋和說明，征得乙方的同意。（4）甲方應嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，保證醫(yī)療美容服務過程的安全和有效。（5）甲方應在醫(yī)療美容服務過程中，對乙方的個人信息和隱私進行嚴格保密，不得泄露。八、免責條款1.一般免責情形（1）因不可抗力導致甲方無法履行本協議的，甲方不承擔違約責任，但應及時通知乙方并提供相關證明。（2）因乙方自身原因導致醫(yī)療美容服務效果不理想或出現并發(fā)癥的，甲方不承擔責任，但應積極采取措施進行治療和處理。（3）在醫(yī)療美容服務過程中，如乙方未按照甲方的要求進行術前準備、治療安排或術后護理，導致出現不良后果的，甲方不承擔責任。2.特定免責情形（1）對于醫(yī)療美容服務過程中使用的藥品、醫(yī)療器械等產品，如因產品質量問題導致乙方出現不良后果的，甲方不承擔責任，但應協助乙方向產品生產廠家或銷售商追究責任。（2）對于醫(yī)療美容服務過程中涉及的第三方服務，如麻醉服務、檢驗服務等，如因第三方服務質量問題導致乙方出現不良后果的，甲方不承擔責任，但應協助乙方向第三方服務提供者追究責任。九、協議的變更與解除1.變更的條件與程序（1）本協議的任何變更或補充，須經甲乙雙方協商一致，并簽訂書面協議。（2）如因法律法規(guī)、行業(yè)標準和規(guī)范的變更，導致本協議的部分內容需要進行調整的，甲方應及時通知乙方，并按照法律法規(guī)、行業(yè)標準和規(guī)范的要求進行調整。2.解除的條件與程序（1）在醫(yī)療美容服務項目實施前，乙方有權單方面解除本協議，但應向甲方支付已發(fā)生的費用（如術前檢查費、材料費等），并按照服務費用的[具體比例]向甲方支付違約金。（2）在醫(yī)療美容服務項目實施過程中，如乙方出現以下情形之一的，甲方有權單方面解除本協議，并要求乙方支付已發(fā)生的費用，同時乙方應按照服務費用的[具體比例]向甲方支付違約金：a.乙方未按照甲方的要求進行術前準備、治療安排或術后護理，經甲方多次提醒仍未改正的；b.乙方干擾醫(yī)療秩序，對醫(yī)務人員進行侮辱、誹謗或暴力行為的；c.乙方隱瞞重要的健康狀況、過敏史、既往病史等信息，導致甲方無法為其提供安全有效的醫(yī)療美容服務的。（3）如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因，導致本協議無法履行或部分無法履行的，甲乙雙方應協商解決。如協商不成，任何一方均有權解除本協議，且雙方互不承擔違約責任。十、違約責任1.客戶的違約責任（1）如乙方未按照本協議的約定按時支付服務費用，每逾期一天，應按照未支付金額的[具體比例]向甲方支付違約金。（2）如乙方違反本協議的約定，干擾醫(yī)療秩序，對醫(yī)務人員進行侮辱、誹謗或暴力行為的，應向甲方支付違約金[具體金額]元，并承擔由此給甲方造成的一切損失。（3）如乙方未按照甲方的要求進行術前準備、治療安排或術后護理，導致出現不良后果的，應承擔相應的治療費用和賠償責任。2.醫(yī)療機構的違約責任（1）如甲方未按照本協議的約定為乙方提供醫(yī)療美容服務，應退還乙方已支付的服務費用，并按照服務費用的[具體比例]向乙方支付違約金。（2）如甲方違反本協議的約定，泄露乙方的個人信息和隱私，應向乙方支付違約金[具體金額]元，并承擔由此給乙方造成的一切損失。（3）如甲方在醫(yī)療美容服務過程中，因操作不當或違反醫(yī)療操作規(guī)范，導致乙方出現不良后果的，應承擔相應的治療費用和賠償責任。十一、爭議解決1.協商解決甲乙雙方在履行本協議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇（1）本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律法規(guī)]。（2）如甲乙雙方在本協議中約定通過仲裁解決爭議，則應明確仲裁機構的名稱和仲裁規(guī)則。如雙方未約定仲裁機構或仲裁規(guī)則，則視為雙方同意通過訴訟解決爭議。3.管轄法院或仲裁機構（1）如甲乙雙方選擇通過訴訟解決爭議，則應由甲方所在地的人民法院管轄。（2）如甲乙雙方選擇通過仲裁解決爭議，則應按照雙方約定的仲裁機構的仲裁規(guī)則進行仲裁。十二、通知與送達1.通知的方式甲乙雙方在本協議中約定的通知方式為：[具體通知方式，如書面通知、郵件通知、短信通知等]。2.送達的確認（1）如采用書面通知方式，通知應送達至對方在本協議中約定的地址；如對方地址變更，應及時通知對方，否則視為通知已送達。（2）如采用郵件通知方式，通知應發(fā)送至對方在本協議中約定的電子郵箱；如對方電子郵箱變更，應及時通知對方，否則視為通知已送達。（3）如采用短信通知方式，通知應發(fā)送至對方在本協議中約定的手機號碼；如對方手機號碼變更，應及時通知對方，否則視為通知已送達。十三、保密條款1.保密的范圍（1）甲乙雙方應對在本協議簽訂、履行過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息進行保密。（2）上述保密信息包括但不限于雙方的經營信息、客戶信息、技術資料、財務數據等。2.保密的期限本協議的保密期限為自本協議生效之日起[具體年限]年。十四、其他條款1.協議的生效本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2