病人協(xié)議書范本（2篇）

病人協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：____________________

地址：____________________________

聯(lián)系電話：________________________

乙方（患者）：____________________

性別：_________________________

年齡：_________________________

身份證號：____________________

聯(lián)系電話：____________________

鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，為確保雙方合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達成以下協(xié)議：

一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

1.甲方根據(jù)乙方的病情，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

2.甲方應(yīng)嚴格按照國家法律法規(guī)、行業(yè)標準及診療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。

二、雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方權(quán)利：

a)對乙方進行詳細的病史詢問和體格檢查。

b)對乙方進行必要的輔助檢查，以明確診斷。

c)根據(jù)乙方病情，制定合理的治療方案。

d)對乙方進行病情告知，包括治療方案、費用、風(fēng)險等。

2.甲方義務(wù)：

a)為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全。

b)保護乙方的隱私權(quán)，不得泄露乙方個人信息。

c)及時了解乙方的病情變化，調(diào)整治療方案。

3.乙方權(quán)利：

a)了解自己的病情、治療方案及費用。

b)拒絕不必要的檢查、治療和藥品。

c)對醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。

d)對醫(yī)療糾紛申請仲裁或訴訟。

4.乙方義務(wù)：

a)如實告知自己的病情和病史。

b)遵守甲方制定的規(guī)章制度，配合治療。

c)按時繳納醫(yī)療費用。

三、費用及支付方式

1.乙方應(yīng)按照甲方的收費標準支付醫(yī)療費用。

2.乙方可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、支付寶等支付方式。

四、糾紛解決

1.雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中如發(fā)生糾紛，應(yīng)首先通過協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，可申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解或仲裁機構(gòu)仲裁。

3.如仲裁不成，可以向人民法院提起訴訟。

五、協(xié)議期限

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至乙方治療結(jié)束或雙方解除協(xié)議之日止。

六、其他事項

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充。

甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：____________________

乙方（患者）：____________________

簽訂日期：________________________病人協(xié)議書范本（二）甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：____________________

地址：_____________________________

聯(lián)系電話：__________________________

乙方（患者）：______________________

身份證號：________________________

住址：_____________________________

聯(lián)系電話：__________________________

鑒于甲方為合法成立的醫(yī)療機構(gòu)，具備為乙方提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力；乙方因疾病需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，特訂立以下協(xié)議：

一、協(xié)議內(nèi)容

1.1甲方義務(wù)

（1）甲方應(yīng)嚴格按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準，為乙方提供專業(yè)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

（2）甲方應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)，對乙方的個人信息保密。

（3）甲方應(yīng)及時向乙方告知病情、治療方案、治療風(fēng)險等相關(guān)信息，以便乙方做出知情決策。

1.2乙方義務(wù)

（1）乙方應(yīng)如實告知甲方自己的病情、病史、藥物過敏史等信息，以便甲方制定合適的治療方案。

（2）乙方應(yīng)遵守甲方制定的醫(yī)療制度，配合甲方完成治療。

（3）乙方應(yīng)按約定支付醫(yī)療費用。

二、治療方案

2.1甲方根據(jù)乙方的病情，制定如下治療方案：______________________________（具體治療方案）

2.2乙方同意并接受上述治療方案，了解治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險。

三、醫(yī)療費用

3.1乙方應(yīng)按甲方規(guī)定的收費標準支付醫(yī)療費用。具體費用如下：

（1）治療費用：______________________________元

（2）藥品費用：______________________________元

（3）其他費用：______________________________元

3.2乙方應(yīng)在治療開始前一次性支付醫(yī)療費用。如乙方需分期支付，應(yīng)與甲方協(xié)商一致，并簽訂分期付款協(xié)議。

四、保密條款

4.1甲方應(yīng)對乙方的個人信息和醫(yī)療信息嚴格保密，不得泄露給第三方。

4.2乙方應(yīng)對甲方的商業(yè)秘密和醫(yī)療技術(shù)秘密保密，不得泄露給第三方。

五、糾紛解決

5.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

5.2如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。

六、其他條款

6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

6.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（醫(yī)療機構(gòu)