冠心病患者血脂心率達(dá)標(biāo)

冠心病患者血脂心率達(dá)標(biāo)河南省人民醫(yī)院臧小彪病史簡介女性，57歲主訴：間斷后背部疼痛2月活動時加重，持續(xù)3-5min，休息緩解。無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無惡心、嘔吐，無大汗。既往：高血壓病3年，最高達(dá)180/75mmHg。未規(guī)律服藥。查體：心肺無明顯異常，雙下肢無水腫。輔查血脂：甘油三酯：2.64mmol/L高密度脂蛋白膽固醇：0.73mmol/L低密度脂蛋白膽固醇：3.14mmol/L左側(cè)股總動脈斑塊形成心尖、前壁、下后壁治療方案阿斯匹林100mgqdpo氯吡格雷片75mgqdpo（負(fù)荷）美托洛爾（倍他樂克）緩釋片23.75mgqdpo瑞舒伐他汀（可定）10mgqnpo貝那普利10mgqdpo消心痛10mgtidpoCAGCAGCAGCAGPCIPCIPCIPCIPCI--LAD+D2LAD+D2術(shù)后ECGPCI--RCARCA術(shù)后ECG術(shù)后血脂：甘油三酯：3.20mmol/L高密度脂蛋白膽固醇：0.70mmol/L低密度脂蛋白膽固醇：1.78mmol/L經(jīng)驗總結(jié)識別冠心病高?；颊吒哐獕骸⒀惓?、糖尿病、肥胖、吸煙不良飲食習(xí)慣年齡性別（男性＞女性）心理社會因素遺傳因素及時冠脈造影及支架植入血脂、心率達(dá)標(biāo)是基石心率達(dá)標(biāo)心率加快只是表，

交感神經(jīng)過度激活才是關(guān)鍵

控制心率的根本，

其實是要抑制交感神經(jīng)過度激活交感神經(jīng)過度激活對各系統(tǒng)的影響↑交感神經(jīng)活動↑心輸出量和心率↑心臟作功左室肥厚心律失常的發(fā)生↑胰島素抵抗血脂異常↑血小板活化↑紅細(xì)胞壓積血管肥厚內(nèi)皮功能障礙血管重構(gòu)動脈粥樣化形成Na潴留腎血管收縮RAAS激活朱大年.生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A交感神經(jīng)過度激活引發(fā)心血管事件交感神經(jīng)興奮↑血壓↑（血壓晨峰）左心室搏出做功↑冠脈血管張力↑血流速度↓血小板凝聚力↑纖溶活性↓斑塊破裂動脈血栓形成高凝狀態(tài)心血管事件β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度興奮以改善心肌缺血血流從非缺血區(qū)進(jìn)入缺血區(qū)心肌血流重新分布延長心肌舒張期使心肌血流灌注充分降低心肌對心內(nèi)膜下層壓力改善血流灌注心率心肌耗氧量心肌收縮力中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2009,37(3):195-209指南：2009β受體阻滯劑中國專家共識：

慢性穩(wěn)定性冠心病26β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應(yīng)長期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防心梗和改善生存率，不論既往有無心梗病史（Ⅰ類，B級）慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有心梗或左心室功能低下患者應(yīng)首選β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級）β阻滯劑治療CLASSI1.對所有LV功能正常的心肌梗死或ACS后的患者，β受體阻滯劑治療應(yīng)該開始并持續(xù)3年

(LevelofEvidence:B)2.β受體阻滯劑治療應(yīng)該用于所有的LV收縮功能障礙(EF＜40%)及心力衰竭或既往有心肌梗死患者,除非有禁忌癥。(應(yīng)該限制在已被證明能降低死亡風(fēng)險的卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。)(LevelofEvidence:A)CLASSIIb1.β受體阻滯劑被認(rèn)為是所有其他冠心病或其他血管疾病患者的慢性治療(LevelofEvidence:C)指南：2009β受體阻滯劑中國專家共識：

STEMI281.ST段抬高的心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者（I類，A級）2.靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的情況如急性前壁心梗伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類，B級）3.所有的患者急性期后仍應(yīng)長期口服β受體阻滯劑（I類，A級）；早期因禁忌未能使用者，出院前應(yīng)進(jìn)行再評估，以便應(yīng)用β受體阻滯劑進(jìn)行二級預(yù)防（I類，C級）CORLOE口服beta阻滯劑應(yīng)在STEMI患者起初24小時內(nèi)開始應(yīng)用，但除外以下情況：HF的體征，低心排的跡象、心源性休克的危險或其他口服beta阻滯劑的禁忌癥（如PR間期＞0.24秒、II或III心臟阻滯、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病）ICBeta阻滯劑應(yīng)用于所有沒有禁忌癥的STEMI患者，住院期間及出院后IB在起初24小時內(nèi)有beta阻滯劑禁忌癥的STEMI患者應(yīng)該再評價以決定隨后是否應(yīng)用IB在STEMI患者就診時沒有使用beta阻滯劑的禁忌癥但有高血壓或正在發(fā)生的缺血，靜脈beta阻滯劑是合理的IIaB指南：2009β受體阻滯劑中國專家共識：NSTE-ACS301.非ST段抬高的急性冠脈綜合征在無禁忌證的情況下，β受體阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用(Ⅰ類，B級)2.急性期后所有患者均應(yīng)給予β受體阻滯劑長期治療作為二級預(yù)防（Ⅰ類，A級）3.急性期一般不靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛，或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑(Ⅱa類，B級)指南推薦心率控制目標(biāo)2002年ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南推薦靜息心率：55-60次/分2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦靜息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦目標(biāo)心率：50-60次/分-阻滯劑選擇高選擇性兼有脂溶性β1受體阻滯劑，應(yīng)優(yōu)先選擇

1選擇性阻滯劑（如美托洛爾，比索洛爾）副作用較少，可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂異常或外周動脈疾病的患者有內(nèi)源性擬交感神經(jīng)活性的

-阻滯劑（如吲哚洛爾、醋丁洛爾）不能應(yīng)用于心肌梗死后患者腎上腺素能阻滯劑（如拉貝洛爾、卡維地洛）尚未獲準(zhǔn)在心肌梗死時使用HowardPA,etal.AmFamPhysician2000,62:1853-60

美托洛爾DeroubaixX,etal.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.中國高血壓防治指南,2005;1-55.比索洛爾產(chǎn)品說明書美托洛爾?緩釋片血藥濃度平穩(wěn)長效美托洛爾美托洛爾緩釋片—24小時穩(wěn)定控制心率WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.運(yùn)動時心率變化（%）給藥后時間（小時）美托洛爾緩釋片50mg每日一次安慰劑n=1236美托洛爾有效降低穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作BongersV,SabinGV.ClinDrugInvest.1999;17(12):103-110.121086420穩(wěn)定性心絞痛：美托洛爾緩釋片100mg/天n=52P<0.001美托洛爾緩釋片安慰劑30天內(nèi)心絞痛發(fā)生次數(shù)102.1437美托洛爾顯著改善不穩(wěn)定性心絞痛患者的心肌缺血KaulUA,BhargavaM,SinghPP,BhatA,JainP,KhalilullahM.IndianHeartJ.1991;43:377-9.0100200300400500心肌缺血發(fā)生次數(shù)445無癥狀心肌缺血發(fā)生次數(shù)149P<0.001治療前4周治療后4周0100200300400500409140美托洛爾100-200mg/天n=20P<0.001治療前4周治療后4周MIAMI研究：美托洛爾顯著減少急性期（15天）高危組的死亡率EuropeanHeartJournal1985;6:199-226死亡率（%）危險因素個數(shù)34≥5121086420P=0.033≥3安慰劑美托洛爾高?；颊吒绲卤っ劳新鍫栄芯浚好劳新鍫栵@著降低心梗急性期和長期死亡率HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D.s哥德堡美托洛爾研究：安慰劑（n=697）120100806040200累積死亡患者數(shù)美托洛爾（n=698）P=0.024P=0.017P=0.04331224時間（月）相對風(fēng)險性下降36%相對風(fēng)險性下降31%相對風(fēng)險性下降23%心梗5項研究匯總分析：美托洛爾顯著降低心?；颊叩拟里L(fēng)險OlssonGetal.EurHeartJ1992;13(1):28-32.MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(9169):2001-7.哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分別接受美托洛爾200mg/天或安慰劑治療相對風(fēng)險性下降42%安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=0.002心肌梗死5項研究匯總分析：0123隨訪（年）120100806040200累計猝死病例數(shù)n=5474美托洛爾顯著降低急性心肌梗死的

再梗風(fēng)險TIMI-Ⅱ研究：2.718.85.124.1051015202530再梗心絞痛再發(fā)發(fā)生率（%）美托洛爾組（n=720）對照組（n=714）P=0.02P<0.02Circulation.1991;83:422-437.MERIT-HF心肌梗死亞組:美托洛爾作為心肌梗死二級預(yù)防，全面改善預(yù)后JánosiA,etal.AmHeartJ.2003;146(4):721-728.安慰劑n=976美托洛爾緩釋片初始劑量12.5/25mg目標(biāo)劑量200mgn=950020406080100120140事件數(shù)總死亡P=0.0004心血管死亡P=0.0001猝死P=0.0004因心衰惡化死亡P=0.021MERIT-HF心肌梗死亞組：40%45%50%49%β受體阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量43美托洛爾平片25～100mg，每日2次美托洛爾緩釋片(ZOK)50～200mg（1-4片），每日1次阿替洛爾12.5～50mg，每日2次普萘洛爾20～80mg，每日2～3次比索洛爾5～10mg，每日1次β阻滯劑類藥物如何調(diào)整到靶劑量?治療反應(yīng)良好的患