梅斌 高齡危重患者髖關節(jié)手術麻醉處理體會 醫(yī)學專業(yè)課學習資料

高齡危重患者髖關節(jié)手術麻醉處理體會

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科

梅

斌

需要接受髖關節(jié)手術的患者數(shù)量不斷增加人口老年化進程的加劇人們對高質量生活的追求棘手問題超高齡心肺功能不全合并癥

各器官功能下降這類患者的特殊性和術后高死亡率OsteoporosisInternational;2005,16:1583–90.充分的圍術期鎮(zhèn)痛管理防治重要臟器功能障礙早期功能鍛煉和經(jīng)口營養(yǎng)避免手術應激反應術后并發(fā)癥的預防Lancet2008;371:791-3.如何加速這類患者的康復區(qū)域阻滯技術可能更適合這類患者髖部的神經(jīng)支配腰骶叢阻滯用于髖關節(jié)手術超聲復合神經(jīng)刺激儀

引導下神經(jīng)阻滯近兩年發(fā)展的新技術

定位更為準確

避免血管和神經(jīng)的損傷

克服解剖變異導致的穿刺

困難

縮短藥物起效時間和降低

局麻藥用藥量神經(jīng)阻滯無法滿足緩解緊張的情緒消除不良的回憶體位不適手術創(chuàng)傷帶來的自主神經(jīng)功能紊亂（交感亢進，迷走抑制）合適的術中鎮(zhèn)靜有利于維持患者血流動力學穩(wěn)定合適鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓丙泊酚右美托嘧啶吸入麻醉藥鎮(zhèn)靜深度淺鎮(zhèn)靜（BIS:60-80）全麻鎮(zhèn)靜水平（BIS:40-60）深鎮(zhèn)靜（BIS<40）病例（1）男性，75歲，左髖部疼痛伴活動受限1年余一般情況左髖部壓痛（+），外展受限，雙下肢肌力及肌張力可，末梢血運及淺感覺未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。入院查體缺血性腦卒中病史5年（服用阿司匹林）既往史會診意見神經(jīng)內科：調整抗凝方案，無特殊處理相關處理術前停用阿司匹林7天，低分子肝素替代治療入院檢查輕度阻塞性通氣功能障礙；心臟彩超示：左室順應性下降，主動脈瓣鈣化，EF:62%;心電圖示頻發(fā)房早；頭顱CT:無明顯異常診斷要點病史我院影像學檢查。診斷左髖關節(jié)病缺血性腦卒中病史房性心律失常輕度肺功能不全擬施手術左側人工髖關節(jié)置換術診斷結果和擬施手術麻醉方案腰叢+骶叢：阻滯范圍覆蓋手術區(qū)域丙泊酚靶控輸注技術：維持BIS:40-60小劑量阿片類藥物：輔助鎮(zhèn)痛（舒芬太尼10ug）神經(jīng)阻滯（腰叢+骶叢）+復合靜脈全麻麻醉前準備常規(guī)禁食水魯米那0.1g肌注入室生命體征：HR：76次/分；BP：132/80mmHg；SpO2：98%；RR：15次/分。監(jiān)測建立:NIBP、

HR、SPO2、BIS，右橈動脈有創(chuàng)動脈壓麻醉中管理開放靜脈通道后，在超聲復合神經(jīng)刺激儀引導下行腰叢和骶叢神經(jīng)阻滯（腰叢：100mg羅哌卡因，骶叢：75mg羅哌卡因）丙泊酚靶控輸注+小劑量舒芬太尼機械通氣體溫保護密切監(jiān)測患者生命體征骶叢腰叢麻醉中管理手術時長2小時血流動力學尚平穩(wěn)鎮(zhèn)靜深度：BIS:40-60術中動脈血氣：均正常容量控制：晶體液1100ml

膠體500ml

尿量300ml術后隨訪術后無發(fā)熱，切口感染，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，未使用鎮(zhèn)痛藥物術后七天下床活動術后三天HR：62次/分，血壓126/57mmHgVAS評分：1分術后一天出現(xiàn)譫妄HR：77次/分，血壓132/65mmHgVAS評分：0分神志清楚，對答切題MayoClinProc.2010;85(1):18-26鎮(zhèn)靜深度與術后譫妄鎮(zhèn)靜深度與遠期轉歸病例（2）女性，92歲，摔傷致左髖疼痛伴活動受限1天一般情況雙肺呼吸音稍低，左下肢屈曲，外旋90度，畸形，髖部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），雙下肢肌力及肌張力可，末梢血運及淺感覺未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。入院查體冠心病，高血壓病史6年（服用鈣離子通道阻滯劑，單硝酸異山梨酯）既往史患者基本情況會診意見氨氯地平控制血壓相關處理術前予以輸血，補鉀治療（復查Hb：83g/L，K+:3.3mmol/L）入院檢查

中度貧血（Hb：64g/L）；輕度低鉀（K+:3.22mmol/L）；心臟橫徑增大，胸主動脈粥樣硬化；中度限制性通氣功能障礙，重度小氣道功能異常；心臟彩超示：主動脈瓣鈣化，三尖瓣輕度返流，EF:42%;心電圖示ST-T改變診斷結果和擬施手術診斷要點病史外院左髖骨攝片示：股骨粗隆區(qū)粉碎性骨折。診斷左股骨粗隆間骨折高血壓病冠心病低鉀血癥貧血肺功能不全擬施手術左側人工股骨頭置換術麻醉方案腰叢+骶叢：阻滯范圍覆蓋手術區(qū)域丙泊酚靶控輸注技術：低血漿和效應室（1.0ug/ml）濃度小劑量阿片類藥物：輔助鎮(zhèn)痛（舒芬太尼10ug）神經(jīng)阻滯（腰叢+骶叢）+復合靜脈淺全麻麻醉中管理手術時長1小時14分血流動力學平穩(wěn)合適的鎮(zhèn)靜深度術中動脈血氣：PO2和PCO2均正常，K+：3.5mmol/L，Hb：88g/L容量控制：晶體液1600ml，尿量：400ml術后隨訪術后六天下床活動術后三天神志清楚，對答切題HR：72次/分，血壓136/67mmHgVAS評分：2分術后一天HR：68次/分，血壓145/77mmHgVAS評分：0分神志清楚，對答切題65歲以上高齡患者全髖置換手術我們的觀察Flowchartofstudyinclusion.GroupG,Generalanesthesiagroup;GroupD,Deepsedationpluslumbosacralplexusblockgroup;GroupL,Lightsedationpluslumbosacralplexusblockgroup;MMSE,Mini-MentalStateExamination.我們的觀察aDataareNo.(percentage)unlessindicatedotherwise.bForInouyerisk,1indicateslowrisk(0points);2indicatesintermediaterisk(1-2points);and3indicateshighrisk(3-4points),inwhich1pointisassignedforeachofthe4riskfactors(visualimpairment,severeillness,cognitiveimpairment,highbloodureanitrogen–creatinineratio).我們的觀察aP1Value,GroupDversusGroupG;P2Value,GroupLversusGroupG;P3Value,GroupLversusGroupD.我們的觀察aP1Value,GroupDversusGroupG;P2Value,GroupLversusGroupG;P3Value,GroupLversusGroupD.bDataareNo.(percentage).cExtubationtime,timefromendofsugeryuntilextubation.dDischargetime,timefromsurgeryuntildischarge.ePCA,patientcontrolledanalgesia.fVAS,Visualanaloguescale.gMMSE,Mini-MentalStateExamination.hPostoperativecomplicationsincuded:acuterenalfailure,pulmonaryinfection,congestiveheartfailure,myocardialinfarction,newdysrhythmia,pulmonaryembolusordeepvenousthrombosis,cerebrovasculardiseaseorwoundinfection.過去深鎮(zhèn)靜舒適傳統(tǒng)藥物苯二氮卓類從麻醉衍生而來催眠/健忘著眼于短期通氣有效性現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜舒適代表藥物丙泊酚，α2受體激動劑重癥患者回顧性研究目標鎮(zhèn)靜長期效果

以患者為中心認知功能合適的鎮(zhèn)靜藥物－重癥醫(yī)學的選擇（他山之石，可以攻玉）右美托嘧定與術后譫妄右美托嘧定的鎮(zhèn)靜作用正是我們需要的病例（3）男性，90歲，摔傷致右髖疼痛，不能活動2天一般情況嘴唇紫紺，雙肺呼吸音低伴濕啰音，右下肢外展縮短畸形，髖部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），雙下肢肌力及肌張力可，末梢血運及淺感覺未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。入院查體高血壓，腦梗死，慢阻肺。既往史患者基本情況會診意見積極抗感染，控制血壓相關處理術前予以抗感染，抗凝治療入院檢查雙肺炎癥，雙側胸腔積液；重度限制性通氣功能障礙，重度小氣道功能異常；心臟彩超示：主動脈瓣及二尖瓣瓣環(huán)鈣化，輕度肺動脈高壓，EF:66%;心電圖示偶發(fā)室早，頻發(fā)房早，短陣房速，心率變異性降低。頭顱MRI示：多發(fā)性腔梗，腦白質脫髓鞘診斷結果和擬施手術診斷要點病史外院攝片示：右股骨頸骨折。診斷右股骨頸骨折高血壓病肺部感染腦梗死心律失常肺功能不全擬施手術右側人工股骨頭置換術麻醉方案神經(jīng)阻滯（腰叢+骶叢＋T12-L1椎旁阻滯）+復合靜脈鎮(zhèn)靜腰叢+骶叢＋T12-L1椎旁阻滯：完全阻滯范圍覆蓋手術區(qū)域右美托嘧定鎮(zhèn)靜小劑量阿片類藥物：輔助鎮(zhèn)痛（舒芬太尼10ug）麻醉中管理手術時長1小時05分患者安靜，無不適主訴血流動力學平穩(wěn)容量控制：晶體液＋膠體液11