臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理講座

護(hù)理督導(dǎo)專(zhuān)家組瑪依努爾怎么可能？怎么辦！

體溫、脈搏、呼吸測(cè)量法并發(fā)癥處理汞中毒汞中毒1、發(fā)生原因〔1〕體溫計(jì)質(zhì)量不符合要求,有破損?！?〕患者在測(cè)量體溫時(shí)不慎將體溫計(jì)損壞?！?〕護(hù)士選擇測(cè)體溫的方法不正確。2、臨床表現(xiàn)〔1〕咽部腫痛、流涎、口渴、腹痛、腹瀉等病癥?！?〕嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔血、便血?！?〕局部患者還可能出現(xiàn)視力模糊、視野縮小、聽(tīng)力減退、體溫升高等病癥4、處理流程及時(shí)去除口腔內(nèi)的玻璃碎片觀觀察皮膚、黏膜是否有破損采取防汞中毒的措施遵醫(yī)囑對(duì)癥處理處理殘留在現(xiàn)場(chǎng)的水銀保持室內(nèi)通風(fēng)嚴(yán)密觀察病情變化記錄〔二〕皮膚破損1、發(fā)生原因(1)體溫計(jì)質(zhì)量不符合要求,有破損(2)夾放位置不適宜(3)測(cè)量液溫時(shí)臥位方法不正確(4)插入肛表時(shí)用力過(guò)大2、臨床表現(xiàn)皮膚有劃痕、戳傷。

3、預(yù)防(1)在測(cè)量體溫前檢查體溫計(jì)是否完好。(2)測(cè)量液溫時(shí)前臂屈肘過(guò)胸,體溫計(jì)水銀端放在腋窩深處,過(guò)度消瘦患者不宜測(cè)液溫。(3)測(cè)量體溫時(shí),夾體溫表的肢體保持不被受壓。(4)插入肛表時(shí)動(dòng)作輕柔,為小兒插入肛表時(shí)護(hù)士應(yīng)守護(hù)在床旁并用手扶托體溫計(jì),防止失落和折斷。

4、處理流程查看皮膚破損程度通知醫(yī)生遵醫(yī)囑處理及時(shí)清理破損的體溫表處理殘留在現(xiàn)場(chǎng)的水銀嚴(yán)密觀察皮膚變化記錄。脈搏測(cè)量法操作不良后果處理1、不良后果：測(cè)得數(shù)據(jù)失真２、發(fā)生原因〔1〕患者在測(cè)量脈搏前30分鐘有劇烈運(yùn)動(dòng)〔2〕測(cè)量手法不正確?！?〕測(cè)量時(shí)間缺乏?！?〕選擇患側(cè)上肢測(cè)量脈搏。３、預(yù)防〔1〕先休息30分鐘再測(cè)量?！?〕操作者不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈波動(dòng)較強(qiáng)，易于患者的脈搏混淆?！?〕脈搏異常者，測(cè)量脈搏時(shí)應(yīng)測(cè)1分鐘，有些異常脈搏在1分鐘內(nèi)僅出現(xiàn)1次，用測(cè)定15秒乘4的方法測(cè)量，可能會(huì)遺漏不太頻發(fā)的不正脈?！?〕患側(cè)肢體麻痹血循環(huán)不好可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)量值的誤差。血壓測(cè)量法并發(fā)癥處理〔一〕皮膚受損1、發(fā)生原因袖帶過(guò)窄，纏繞過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng),使局部血供受阻,引起皮膚受損。2、臨床表現(xiàn)局部皮膚出現(xiàn)青紫、瘀斑、肢體麻木、肢溫降低，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚破潰。

3、預(yù)防〔1〕選擇適宜的袖帶，松緊度以能插入一指為宜?！?〕經(jīng)常檢查測(cè)量的局部皮膚，保持手臂血液循環(huán)通暢?！?〕盡可能在測(cè)血壓之前纏繞袖帶，測(cè)量結(jié)束后松綁。4、處理流程停止在皮膚受損肢體測(cè)量在患側(cè)肘部及軀干之間墊一軟枕并抬高患肢觀察局部皮膚記錄。血壓測(cè)量法操作不當(dāng)所致

不良后果處理〔一〕不良后果：測(cè)得數(shù)據(jù)失真〔二〕發(fā)生原因1、患者在測(cè)量血壓前有劇烈運(yùn)動(dòng)。2、測(cè)量部位選擇不當(dāng)。3、在患側(cè)肢體測(cè)量。4、袖帶過(guò)窄或過(guò)寬，纏得過(guò)緊或過(guò)松?！惨弧程弁?、發(fā)生原因〔1〕患者精神高度緊張、恐懼?！?〕藥液濃度過(guò)高,推注速度快且不均勻?！?〕注射針頭過(guò)粗、欠銳利,操作者手法不熟練。〔4〕注射時(shí)消毒劑隨針頭進(jìn)入皮內(nèi)。2、臨床表現(xiàn)〔1〕表現(xiàn)為注射部位紅腫、疼痛?！?〕患者緊張、煩躁。

3、預(yù)防〔1〕心理護(hù)理,取得病人的配合?！?〕采用無(wú)菌生理鹽水作為溶酶對(duì)藥液進(jìn)行溶解。〔3〕應(yīng)選擇4至4號(hào)半銳利皮試針頭進(jìn)行注射,部位：前臂掌側(cè)中段?！?〕待皮膚消毒劑枯燥前方再進(jìn)針注射?！?〕熟練掌握注射技巧,做到準(zhǔn)而快的進(jìn)針，縮短刺皮之痛疼的持續(xù)時(shí)間。4、處理流程撫慰患者分散注意力進(jìn)行熟練的注射記錄〔二〕局部組織反響1、發(fā)生原因〔1〕藥物種類(lèi)或性質(zhì)不同，局部發(fā)生變態(tài)反響強(qiáng)弱不一〔2〕藥液注入過(guò)快或超量注入?！?〕皮內(nèi)注射后,病人搔抓或揉按局部皮丘?！?〕護(hù)士操作不熟練，反復(fù)進(jìn)針刺激局部皮膚2、臨床表現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水泡、潰爛破損可捫及明顯的硬結(jié)。3、預(yù)防〔1〕對(duì)不合作的病人肢體給與約束和固定?！?〕充分暴露注射部位,衣服過(guò)多或袖口過(guò)窄,協(xié)助病人脫去一側(cè)衣袖?！?〕提高技能,掌握注射的角度、力度〔4〕注射完畢拔針時(shí)，勿用棉簽按壓，按揉、覆蓋局部注射部位。4、處理流程向患者致歉評(píng)估注射部位重新注射?！菜摹尺^(guò)敏反響1、發(fā)生原因〔1〕操作前未詢問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史?！?〕病人對(duì)注射藥物發(fā)生速發(fā)或遲發(fā)過(guò)敏反響2、臨床表現(xiàn)喉頭水腫，呼吸困難，氣促，哮喘，面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，意識(shí)喪失。

〔一〕硬結(jié)形成1、發(fā)生原因〔1〕同一注射部位反復(fù)、屢次、大量注射藥物?！?〕藥物濃度過(guò)高、速度過(guò)快,用力不均勻,注射部位過(guò)淺?！?〕局部血循環(huán)不良，藥物吸收緩慢?！?〕注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。2、臨床表現(xiàn)〔1〕局部腫脹〔2〕可捫及明顯的硬結(jié)。

〔二〕針頭彎曲或針體折斷1、發(fā)生原因〔1〕針頭本身質(zhì)量問(wèn)題，如針頭過(guò)細(xì)、過(guò)軟、針頭鈍、針尖有鉤等?！?〕穿刺部位有硬結(jié)、瘢痕?！?〕注射時(shí)體位擺放不當(dāng)，局部肌肉張力高。(4)注射操作不標(biāo)準(zhǔn)(5)消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)不匹配，刺入過(guò)深均可造成針頭彎曲或針體折斷。2、臨床表現(xiàn)針頭部位彎曲變形或針體折在患者體內(nèi)，注射無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行。3、預(yù)防〔1〕選擇質(zhì)量合格的針頭。〔2〕選擇適宜的注射部位，避開(kāi)硬結(jié)和瘢痕?！?〕注射時(shí)取舒適的體位，使局部肌肉放松。〔4〕嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作，勿將針體全部刺入皮膚內(nèi)?！?〕如出現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)査明彎曲的原因，更換針頭后重新注射。(6)消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)宜小，刺入深度酌減。

1、發(fā)生原因2、臨床表現(xiàn)〔三〕低血糖3、預(yù)防〔1〕注射后防止劇烈運(yùn)動(dòng)，局部按摩，按時(shí)進(jìn)餐?！?〕選擇適宜的注射部位，掌握進(jìn)針深度，防止誤入肌肉組織，有方案的更換注射部位?！?〕抽吸胰島素劑量要準(zhǔn)確，不可隨意改變劑量?！?〕消瘦或皮下脂肪少的患者，捏起注射部位刺入深度酌減，進(jìn)入角度減小。

4、處理流程評(píng)估初步判斷絕對(duì)臥床通知醫(yī)生快速查血糖遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充葡萄糖建立靜脈通路監(jiān)測(cè)血糖變化嚴(yán)密觀察病情變化記錄。〔一〕硬結(jié)形成1、發(fā)生原因〔1〕同一注射部位反復(fù)、屢次、大量注射藥物。〔2〕藥物濃度過(guò)高、推注速度過(guò)快、用力不均勻、注射部位過(guò)淺等。〔3〕局部血循環(huán)不良，藥物吸收緩慢?！?〕注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。2、臨床表現(xiàn)局部腫脹、可捫及明顯的硬結(jié)。

4、處理流程停止在此部位注射局部熱敷或按摩用50%硫酸鎂熱濕敷觀察?！捕成窠?jīng)損傷1、發(fā)生原因(1)注射時(shí)針頭刺中神經(jīng)或靠近神經(jīng)部位。(2)藥物直接刺激神經(jīng)或局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變形壞死?！?〕2歲以下的嬰幼兒選者注射部位不準(zhǔn)確。2、臨床表現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無(wú)力、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部肌肉萎縮。3、預(yù)防(1)遵守操作規(guī)程,正確選擇注射部位,避開(kāi)神經(jīng)和血管走行部位進(jìn)針。(2)正確掌握給藥途徑，注意觀察注射過(guò)程中及注射后的局部反響，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。〔3〕2歲以下的嬰幼兒選擇臀中肌、臀小肌注射。

4、處理流程患者主訴注射區(qū)麻木或放射痛立即拔針停止注射通知醫(yī)生遵醫(yī)囑局部理療、熱敷給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療嚴(yán)密觀察肢體運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)記錄?！踩翅橆^堵塞1、發(fā)生原因〔1〕抽吸瓶裝藥品時(shí)瓶塞橡膠造成針頭堵塞?！?〕注射藥物過(guò)于粘稠、藥液未充分溶解、懸濁藥液、針頭過(guò)細(xì)等均可造成針頭堵塞。2、臨床表現(xiàn)注射推藥時(shí)阻力大，無(wú)法將注射器內(nèi)的藥液注入體內(nèi)。

3、預(yù)防(1)抽吸瓶裝藥物時(shí)，以45度角度穿刺進(jìn)入橡膠塞，可減少橡膠塞堵塞針頭?！?〕根據(jù)藥液的性質(zhì)選擇適宜的針頭，對(duì)粘稠藥液、懸濁液應(yīng)充分溶解，并選擇適宜的針頭抽吸藥液。4、處理流程拔針更換針頭向患者說(shuō)明原因并致歉重新選擇注射部位另行注射。〔四〕局部或全身感染1、發(fā)生原因(1)無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)。(2)注射用具、藥物被污染。(3)注射部位消毒不嚴(yán)格。(4)注射部位針眼因清洗不當(dāng)造成污染。2、臨床表現(xiàn)〔1〕局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，局部壓痛明顯?！?〕假設(shè)感染擴(kuò)散，可導(dǎo)致全身菌血癥、膿毒敗血癥，病人出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等病癥。

〔五〕注射部位滲液1、發(fā)生原因〔1〕反復(fù)在同一部位注射藥液?！?〕每次注射藥量過(guò)多?！?〕局部血液循環(huán)差，組織對(duì)藥液吸收緩慢吸收。2、臨床表現(xiàn)推注藥液阻力較大，注射時(shí)有少量液體自針眼流出，拔針后液體流出更明顯。4、處理流程采取適宜的體位在局部適度按壓病人暫時(shí)不要運(yùn)動(dòng)觀察局部皮膚記錄。4、處理流程立即將針頭拔出局部按壓止血向患者表示歉意按操作流程再行穿刺。3、預(yù)防〔1〕穿刺前認(rèn)真評(píng)估患者的血管情況，選擇易清晰易固定的血管進(jìn)行穿刺?！?〕對(duì)于躁動(dòng)不安患者、兒童穿刺成功后對(duì)穿刺肢體給予固定?！?〕選擇適宜型號(hào)的針頭進(jìn)行穿刺?？梢曥o脈顯像儀4、處理流程立即停止給藥拔針后局部按壓通知醫(yī)生滲出藥液理化性質(zhì)不同采取不同的處理方法觀察局部皮膚記錄4、處理流程通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予抗炎治療局部用50%硫酸鎂濕熱敷患肢抬高、制動(dòng)觀察肢體皮膚記錄。3、預(yù)防〔1〕輸液過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原那么?！?〕輸液前檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。〔3〕合理應(yīng)用藥物，注意藥物配伍禁忌，液體要現(xiàn)用現(xiàn)配。4、處理流程〔1〕輕者減慢輸液速度觀察?！?〕病癥不緩解者立即停止輸液通知醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥高熱者給予物理降溫保存輸液器具和溶液送檢填寫(xiě)輸液反響上報(bào)表觀察生命體征變化記錄〔五〕急性肺水腫1、發(fā)生原因〔1〕輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體。〔2〕患者自身有心、肺功能不全，或年老體弱、小兒等2、臨床表現(xiàn)〔1〕面色蒼白、呼吸急促、咳嗽、出冷汗、胸悶、心前區(qū)有壓迫感或疼痛，脈搏細(xì)速、心律快、節(jié)律不齊〔2〕咳泡沫樣血性痰〔3〕肺部遍布濕啰音3、預(yù)防〔1〕嚴(yán)格控制輸液速度，對(duì)老人、兒童、心、肺功能不全者輸液速度不宜過(guò)快，液體量不宜過(guò)多。〔2〕輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度。4、處理流程迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理停止輸液患者取端坐位兩腿下垂?jié)窕恐袇⒓?0%-30%的酒精高流量氧氣吸入遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、平喘治療四肢輪流扎止血帶觀察病情變化記錄?！擦晨諝馑ㄈ?、發(fā)生原因〔1〕輸液器內(nèi)空氣未排盡，存有殘存空氣?！?〕輸液器莫菲氏滴管以上局部有破損?！?〕加壓輸液時(shí)無(wú)人看守。〔4〕輸入過(guò)低溫液體。2、臨床表現(xiàn)〔1〕患者突發(fā)胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、瀕死感〔2〕呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，因嚴(yán)重缺氧而立即死亡?！?〕聽(tīng)診心