慢室率房顫處理策略課件

慢心室率心房顫抖的處理策略南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科程曉曙李菊香一、房顫流行病學(xué)美國(guó)：近220萬(wàn)房顫患者GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍流行病學(xué)現(xiàn)狀〔中國(guó)〕房顫按心室率分類〔1〕慢速型〔心室率<60次/分

〔2〕中速型〔心室率60次/分--100次/分〕〔3〕快速型〔心室率100次/分---180次/分〕〔4〕極速型〔心室率>180次/分〕慢心室率房顫房顫伴間歇性或持續(xù)性長(zhǎng)RR間期，holter大于3s的長(zhǎng)間歇

心室率<60次/分房顫伴III度AVB，VVI起搏房顫心室率慢的原因

藥物？房室結(jié)功能障礙？迷走神經(jīng)張力高隱匿性傳導(dǎo)？房顫的主要危害臨床病癥心功能〔房室搏動(dòng)不協(xié)調(diào)〕栓塞〔卒中占80％，外周血栓栓塞占20%〕臨床病癥心悸、心慌心率慢者乏力，胸悶，頭暈，暈厥房顫伴長(zhǎng)間隙▼正常人的5倍,占缺血性腦卒中的19%▼陣發(fā)性和慢性房顫同樣危險(xiǎn)栓塞

血栓栓塞--非常嚴(yán)重的問(wèn)題房顫發(fā)生血栓的機(jī)制房顫-----一種血栓前狀態(tài)〔Prothromboticstate,PTS〕，是獨(dú)立于病因、同時(shí)存在的器質(zhì)性心臟病、左房大小和左室功能以外的一種狀態(tài)房顫(1)高凝血低抗凝(2)低纖溶(3)血小板活化(4)血管內(nèi)皮損傷D-Dimer↑纖維蛋白原↑vwF因子↑P-selectin↑ICAM↑

血流動(dòng)力學(xué)異常

心房整體收縮喪失，心房?jī)?nèi)血液淤滯房顫發(fā)生血栓的機(jī)制房顫卒中的危險(xiǎn)因素1.4心衰(Chronicheartfailure)2.5既往腦卒中或TIA發(fā)作〔Stroke〕1.6高血壓(Hypertension)1.4年齡(Age)1.7糖尿病(Diabetesmellitus)相對(duì)危險(xiǎn)度〔RR〕危險(xiǎn)因素(JAmCollCardiol2006;48:854–906.)卒中危險(xiǎn)分層CHADS2計(jì)分(非瓣膜病房顫)CHADS

2計(jì)分年卒中率(%)近期心衰史CHF1高血壓病史HP1≥75歲AGE1糖尿病DM1腦卒中TIAStroke2CHADS2≥1，華法林，ASA

危險(xiǎn)因素

記分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870二、治療心律失常治療中的最薄弱環(huán)節(jié)維持竇律治療抗心律失常藥物射頻消融外科治療

非復(fù)律治療心室率維持抗栓治療藥物非藥物心室率慢，無(wú)需控制心率起搏治療時(shí)機(jī)

(1)心室率持續(xù)<40次/分,(2)房顫伴長(zhǎng)間期≥5秒；

(3)房顫心室率慢伴心力衰竭,需要使用對(duì)房室結(jié)有抑制作用的藥物心室率維持ACC/AHA/HRSCirculation2021洋地黃類等MUSTIC-AF試驗(yàn)隨機(jī)、單盲、交叉試驗(yàn)慢心室率心衰房顫患者59例，分別雙室起搏和右室起搏37例完成交叉試驗(yàn)，隨訪12個(gè)月CRT治療結(jié)果雙室起搏提高患者6分鐘步行距離，但不如竇性心律患者LindeCetal,JACC,2002,40:111CRT治療心功能III-IV級(jí)(非臥床)，LVEF≤35%，QRS時(shí)限≥0.12s,房顫心室率慢依賴心室起搏患者〔IIa，B〕。心功能III-IV級(jí)(非臥床)，LVEF≤35%，房顫心室率慢依賴心室起搏患者〔IIa，C〕。2021ACC/AHA/HRSguideline抗栓治療

藥物治療

抗凝抗血小板非藥物治療

左心耳堵閉外科結(jié)扎LAAACC/AHA/ESC房顫指南2006無(wú)論何種類型房顫，也無(wú)論是否有嚴(yán)重病癥…治療上首要考慮的問(wèn)題之一即是是否需要抗凝肝素抗血小板藥物＋華法林復(fù)合抗血小板藥物單個(gè)抗血小板藥物華法林直接凝血酶抑制劑房顫的抗栓藥物治療華法林抗凝作用的薈萃分析〔Meta-analysis〕02468AFASAK58%

7–81SPAF67%

27–85BAATAF86%

51–96

CAFA42%

-68–80SPINAF79%

52–90總計(jì)68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001Controls

Warfarin缺血性腦卒中發(fā)生率68% 〔女性84％，男性60％〕病死率33%復(fù)合終點(diǎn)事件48%〔腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡〕

臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果：華法林華法林與撫慰劑阿司匹林預(yù)防血栓AFASAK試驗(yàn)：阿司匹林〔75mg/d〕與撫慰劑組比較無(wú)差異EAFT試驗(yàn)：阿司匹林〔300mg/d〕使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義SPAF試驗(yàn)：阿司匹林〔325mg/d〕使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％〔3.6％vs6.3％，p=0.02〕阿司匹林預(yù)防血栓阿司匹林VS華法林：薈萃分析

華法林使卒中減少:36%

華法林較阿斯匹林更有效16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年復(fù)合抗血小板藥物治療

ACTIVE-W試驗(yàn)6706例>一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷VS華法林〔INR2-3〕，隨訪1.28年主要終點(diǎn)事件〔卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡〕雙重抗血小板組：5.6%/年華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同抗凝治療較雙重抗血小板治療有優(yōu)勢(shì)，提前中止試驗(yàn)主要終點(diǎn)事件聯(lián)合用藥組均高于華法林組抗凝及抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用增加出血并發(fā)癥抗栓藥物治療現(xiàn)狀服用華法林并監(jiān)測(cè)INR〔0.6%〕服用華法林不監(jiān)測(cè)INR〔4.4%〕規(guī)那么服用ASA〔12%〕偶爾服用ASA無(wú)預(yù)防性抗栓治療〔33%〕50%高齡房顫患者應(yīng)用華法林的真實(shí)世界13.1%4.7%嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi)21%處于平安性原因停藥缺血性卒中高危的患者其服用華法林引起嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更大Hylek.Circulation,2007:2689亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加ICH風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍！Shen.JACC,2007:309

2--9%55%20-33%

華法林應(yīng)用現(xiàn)狀監(jiān)測(cè)頻繁出血風(fēng)險(xiǎn)華法林抗凝干擾因素多治療窗口窄華法林抗凝治療依從性差的原因ACC/AHA/ESC2006指南ACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狹窄2021ACC/AHA新型口服抗凝藥物

新口服抗凝藥的作用靶點(diǎn)新口服抗凝藥與華法林的比較:固定劑量，無(wú)需監(jiān)測(cè)，半衰期短Circulation2007;116:131-133;進(jìn)一步驗(yàn)證阿斯匹林效果不及華法林，尤其高危人群華法林有效降低栓塞，但個(gè)體差異大，須監(jiān)測(cè)INR；臨床尚無(wú)口服抗凝藥符合方便有效抗栓藥物總結(jié)非藥物抗栓治療左心耳與心源性血栓

90％以上的非瓣膜病房顫患者的心源性血栓來(lái)自左心耳，在瓣膜性房顫患者，這一比例為40％～60％OdellJA,etal.AnnThoracSurg,1996,61:565-CrystalE,etal.AMHeartJ,2003,145:174-178SievertH,etal.Circulation,2002,105:1887-1889PLAATO植入過(guò)程非隨機(jī)多中心111例不能服用華法林，房顫至少3個(gè)月以上；操作成功率108/111〔97.3%〕；5例心包填塞；1例并深靜脈血栓，后腦出血死亡；隨訪6個(gè)月，TEE示所有患者封堵器位置良好；中風(fēng)發(fā)生率2.2%;PLAATO臨床應(yīng)用結(jié)果結(jié)果似乎令人鼓舞,但價(jià)格昂貴,樣本量少PaulT,Journalofinvasivecardiology,2021,20(4):4預(yù)防房顫血栓栓塞并發(fā)癥的措施治本？×？？維持竇律二、維持竇律治療理想的治療終點(diǎn)〔一〕抗心律失常藥物2006ACC/AHA/ESC指南新型抗心律失常藥物新希望？決奈達(dá)隆(dronedarone)是唯一能顯著降低房顫/房撲患者發(fā)病率和死亡率藥物平安性：較低的致心律失常〔包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速〕心外器官毒性低ANDROMEDA研究決奈達(dá)隆增加嚴(yán)重心衰患者的死亡率!NEnglJMed,2021,358:2678-2687拭目以待決奈達(dá)隆的路是否一帆風(fēng)順？試驗(yàn)PIAFAFFIRMRACESTAFHOT-CAFE發(fā)表20002002200220032004例數(shù)2524060522200205年齡6170686561房顫7-360持續(xù)/陣發(fā)1-3996M7-730隨訪1年3.5年2.3年1.6年1.7心律控制與室率控制的比較病癥較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者，心率控制治療是合理的治療手段結(jié)果提示5項(xiàng)試驗(yàn)薈萃分析沒(méi)有差異RhythmcontrolRatecontrol=PrimaryAAFIRMstudyIntention-to-TreatmentAnalysis?

SAFE研究：心律控制組事實(shí)上

并沒(méi)有到達(dá)維持竇性心律竇性心律難以維持心電圖隨訪平均隨訪19±11月起搏器記錄隨訪IsraelCW,JAmCollCardiol2004;43:47房顫的發(fā)生

隨機(jī)多中心，6個(gè)國(guó)家123個(gè)中心節(jié)律控制組682例VS心率控制組694例兩組病人的根本狀況平均隨訪37個(gè)月隨訪中兩組用藥情況心律組80%以上用可達(dá)龍隨訪房顫的發(fā)生情況隨訪心血管原因死亡率各種事件的發(fā)生均無(wú)差異房顫藥物治療－“無(wú)奈的選擇〞慢心室率房顫患者復(fù)律特殊性有高度房室傳導(dǎo)阻滯或心室率≤50次/分未植起搏器前禁忌復(fù)律2006ACC/AHA/ESC指南房顫的節(jié)律控制

導(dǎo)管消融VS抗心律失常藥物A4trial(HRS2006)陣發(fā)房顫

F/U=365days;FreedomfromAFrecurAblationgroup(53pts):75%AADsgroup(59pts):7%APAFtrial(ACC2006)陣發(fā)房顫

F/U=9mons;FreedomfromAFrecurAblationgroup:87%AADsgroup:29%比較研究的結(jié)果…比較研究的結(jié)果…ARC-HF〔2021〕study隨機(jī)多中心研究，2021年4月啟動(dòng)，隨訪12個(gè)月觀察CatheterAblationVersusMedicalRateControlforAtrialFibrillationinPatientsWithHeartFailure明年出結(jié)果74%vs4%AblationPKAADs:慢性房顫OralH,etal.NEJM,2006,354:934-41竇律才是硬道理！房顫伴III度房室傳導(dǎo)阻滯射頻消融的效果case導(dǎo)管消融治療令人振奮！房顫導(dǎo)管消融的干預(yù)靶點(diǎn)〔1998~2002〕--肺靜脈focal房顫導(dǎo)管消融的干預(yù)靶點(diǎn)〔2002~2006〕--肺靜脈前庭房顫導(dǎo)管消融的干預(yù)靶點(diǎn)〔2006~〕---肺靜脈前庭/心房神經(jīng)叢/心房基質(zhì)房顫導(dǎo)管消融：已答復(fù)的問(wèn)題適應(yīng)證問(wèn)題？遠(yuǎn)期效果如何？是否能降低卒中發(fā)生率？房顫導(dǎo)管消融：有待答復(fù)的問(wèn)題ACC/AHA/ESC房顫指南2006藥物治療無(wú)效的病癥性陣發(fā)性/持續(xù)性房顫ACC/AHAphysicianconsortium2021國(guó)內(nèi)新版房顫“認(rèn)識(shí)和建議〞建議如下：1.年齡<75歲、無(wú)或輕度器質(zhì)性心臟