關于耐藥端木結核病的幾點思考

關于耐藥結核病的幾點思考端木宏謹2006年3月上海2025/2/141思考高耐藥率和高治愈率現(xiàn)象耐藥和X線表現(xiàn)耐藥和難治二線藥的合理應用2025/2/142結核病傳染源易感者結核病病人死亡難治、復發(fā)痊愈免疫力藥物敏感性2025/2/143全球結核病耐藥性監(jiān)測

（第三次報告）1999-2002年(77個國家或地區(qū))初始耐藥(75個國家或地區(qū))耐一藥以上0%至57.1%(中值10.2%)

SM6.3%;INH5.9%;RMP1.4%;EMB0.8%耐多藥0%至14.2%(中值1.1%)10個國家或地區(qū)為6.6%以上2025/2/144我國2000年全國流調結核菌耐藥狀況初始耐藥：18.6%

初始耐多藥率：7.6%獲得性耐藥：46.5%

獲得性耐多藥率：17.1%總耐藥：27.8%

總耐多藥率：10.7%2025/2/1458?。ù危┬虏∪四退帯⒛投嗨帬顩r2025/2/146不適當?shù)闹笇Р话凑罩改蠜]有指南培訓不足不督導治療控制規(guī)劃組織不力或經費缺乏質量差供應不足藥庫不合格劑量或組合錯誤不堅持用藥（或督導不力）缺乏知識經濟困難交通困難治療效果差社會障礙不在意無所適從醫(yī)療：不適當?shù)姆桨杆幬铮翰贿m當?shù)墓?質量病人：不適當?shù)挠盟幉贿m當治療的原因

2025/2/147二線藥物的使用,2004年10月NoinformationSecond-linedrugsNOTavailableSecond-linedrugswidelyavailable2025/2/148DOTS-PLUS的基本框架以DOTS原則為基礎不同環(huán)境條件下允許不同方法的存在（包括那些藥敏試驗不可能實施的地區(qū)）充分的可調整性2025/2/149DOTS-PLUS策略1、政府承諾2、通過質量保證下的培養(yǎng)和藥敏試驗(DST)診斷MDR-TB3、在正確管理下，利用二線抗結核藥物制定合理的MDR-TB治療方案4、確保不間斷供應高質量的抗結核藥物5、制訂適合DOST-PLUS規(guī)劃的登記和報告系統(tǒng)2025/2/1410

要素3

正確管理下利用二線抗結核藥物制定

合理的MDR-TB治療方案

合理的化療方案直視督導下治療(DOT)藥物不良反應的管理和監(jiān)測足夠的人力資源2025/2/1411

要素3

正確管理下利用二線抗結核藥物制定

合理MDR-TB治療方案（續(xù)）

正確的治療方案至少含4種有效化療藥物的標準化療方案或個體化方案抗結核藥物注射劑的足量使用(不少于6個月)足夠的療程(不少于18月，通常為18–24個月)2025/2/1412要素3

正確管理下利用二線抗結核藥物制定合理的MDR-TB治療方案（續(xù)）一線抗生素RZHE注射用藥物SMKMCMAMK喹諾酮類藥物CiproOfloxLevoMoxiGati二線抗生素療效不確切的藥物PASCSETO/PTO未被推薦為常規(guī)用藥(氨芐青霉素/克拉維酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)藥物的層次:2025/2/1413要素3

正確管理下利用二線抗結核藥物制定

合理的MDR-TB治療方案（續(xù)）

直視下督導治療(DOT)所有二線藥物治療病人全程需要DOT二線藥物的化療方案病人很難堅持，需要全程管理

DOT的其它方面激勵病人教育病人社會上和情感上的支持失訪者的追蹤2025/2/1414要素3

正確管理下利用二線抗結核藥物制定合理的

MDR-TB治療方案（續(xù)）

藥物不良反應的監(jiān)測和管理指南中提供管理方法出現(xiàn)不良反應征象時的診斷能力主動監(jiān)測(常規(guī)的肌酐,促甲狀腺素及其它的實驗室檢查）免費為患者提供輔助治療藥物2025/2/1415要素3

正確管理下利用二線抗結核藥物制定合理的

MDR-TB治療方案（續(xù)）

特殊情況的處理妊娠胸悶避孕兒童糖尿病腎功能不全肝功異常精神異常HIV/AIDS電解質紊亂2025/2/1416WHO

將新的干預措施整合到DOTS首先實施基本DOTS農村優(yōu)先對以下方面優(yōu)先發(fā)展:DOTS-PlusHIVTB高風險人群管理接觸者追蹤

2025/2/1417DOTS-PLUS準備工作安排對于MDR-TB的診斷和治療，DOTS-PLUS并非必須覆蓋所有地區(qū)在大的國家（如中國）要逐步實施評估(目前國家和各省的經驗和實際能力)DOTS-Plus的實用性可行性試點階段的選擇標準

-一個國家中心或

-數(shù)個省級中心評估并作出下一步計劃2025/2/1418DOTS-Plus試點地區(qū)標準政府承諾中或高耐多藥疫情良好的DOTS質量較強的結核病實驗室水平（各級）較強的專業(yè)隊伍（尤其是省級組織、實施項目的能力）較高的病人發(fā)現(xiàn)率和治愈率醫(yī)療機構的合作關系2025/2/1419痰培養(yǎng)2-3次抗酸桿菌涂片陰性DOTS復治病人:第二類治療新病人:第一類治療陰性陽性繼續(xù)第一類治療繼續(xù)第二類治療治愈治愈藥敏實驗:MDR-TBDOTSPlus陽性陰性4-5

次抗酸桿菌涂片陰性2025/2/1420二線藥使用上的問題一是用藥指征不明確，經常見到使用二線藥時沒有掌握好用藥的目的，往往對初治病人在使用2H3R3Z3E3/4H3R3方案時加用喹諾酮類或對氨水楊酸異煙肼或對氨水楊酸鈉等。另一方面是當前我國大多數(shù)基層不具備做結核菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗的條件，對于可能耐藥的結核病人在沒有藥物敏感試驗結果的情況下，無從選擇敏感藥物進行有針對性的二線藥治療。2025/2/1421結核病的免疫治療結核病的免疫治療由來已久，在化療時代前結核病的治療主要是休養(yǎng)和外科療法，十九世紀的療養(yǎng)法以空氣、休息和營養(yǎng)為主，也就是讓患者增強自身免疫力的療法。有效的結核病化學療法可以治愈大多數(shù)結核病人，WHO的DOTS策略在全球推廣，而且成本低廉，這就對結核病免疫療法的應用提出了新的挑戰(zhàn)。2025/2/1422免疫調節(jié)劑種類(一)細胞因子類：白細胞介素-2（IL-2），干擾素-γ（IFN-γ），轉移因子。(二)分枝桿菌免疫制劑：草分枝桿菌菌苗（烏體林斯），母牛分枝桿菌菌苗（微卡）。(三)其他生物制劑：死卡介苗，卡介苗多糖核酸，胸腺肽。(四)中藥制劑2025/2/1423結核病免疫療法應注意和針對以下幾個方面：1．配合結核病短程督導化療的應用和推廣；2．全面認識免疫療法的作用；3．運用新科技新方法新產品；4．開發(fā)中醫(yī)藥產品。2025/2/1424肺泰膠囊1998年申請臨床

2000年獲臨床批件2004年完成II期臨床2004年完成Ⅲ期臨床獲國家藥監(jiān)局新藥證書2025/2/1425治療肺結核Ⅲ期臨床試驗結果

臨床負責單位：北京結核病胸部腫瘤研究所

臨床參加單位：天津市肺科醫(yī)院

山東省胸科醫(yī)院

長沙市中心醫(yī)院

成都市結核病防治醫(yī)院內蒙古結核病防治醫(yī)院

重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2025/2/1426方法：隨機對照，單盲，多中心共638例，初治380例，復治258例（其中試驗組418例，對照組220例）

試驗組：化學藥+肺泰膠囊對照組：化學藥+安慰劑

2025/2/1427

●細菌學結果

初治試驗組在強化期結束時痰結核桿菌培養(yǎng)陰轉率為89.74%高于對照組的68.52%；

復治組在強化期結束時痰涂片陰轉率77.39%高于對照組的62.00%。

2025/2/1428

●X線學初治試驗組病灶治療結果：顯效率84.3%（對照組61.54%，p<0.001）復治試驗組病灶治療結果：顯效率73.21%（對照組55.29%，p<0.001）2025/2/1429

●空洞關閉率(療程結束)

初治試驗組76.47%，

對照組56.52%（p<0.05）

復治試驗組

48.31%，

對照組25.00%（p<0.001）2025/2/1430●癥狀改善

結核中毒癥狀試驗組消失快于對照組，治療15天時：

初治試驗組發(fā)熱消失84.9%（對照組54.7%，P＜0.01）

乏力消失54.7%（對照組40.35%，P＜0.01）

盜汗消失63.7%（對照組43.4%，P＜0.05）

咳嗽消失43.4%（對照組29.4%，P＜0.05）

復治試驗組發(fā)熱消失79.4%（對照組38.7%，P＜0.01）

乏力消失53.5%（對照組10.2%，P＜0.01）

盜汗消失65.4%（對照組11.4%，P＜0.01）

咳嗽消失27.0%（對照組13.4%，P＜0.05）2025/2/1431免疫功能

初治、復治試驗組的CD3、CD4及CD4/CD8

明顯高于治療前（p<0.01）2025/2/1432初治各組免疫功能改善情況

組別病例數(shù)X±SD

tPCD3試驗組

13766.31±8.2196

3.0785＜0.005

對照組7363.15±9.5980CD4試驗組13643.86±5.71133.6354＜0.001

對照組7140.51±7.4032CD4/CD8試驗組1661.74±0.59792.2933＜0.05

對照組801.566±0.46172025/2/1433復治各組免疫功能改善情況

組別病例數(shù)X±SD

tPCD3試驗組15767.48±7.18524.4916＜0.001

對照組7562.12±10.6285CD4試驗組15843.51±5.99733.024＜0.005

對照組7040.79±6.7414CD4