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文檔簡介
第一章外科病人的水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡
概述
體液的基本情況
1、體液是指身體內(nèi)的液體,包括細胞內(nèi)液和細胞外液;其中肌肉組織含水量較多(75%—80%),
脂肪組織含水較少(10%—30%);成年男性體液占體重60%,成年女性占50%;新生兒因脂肪較少
約占80%。
2、細胞內(nèi)液:男性占體重40%,女性35%;
細胞外液:占體重20%,血漿占5%,組織間液占15%;
組織間液:細胞外液中非血管內(nèi)液體存留。
包括:
1)、功能性組織間液:與細胞內(nèi)液和血管內(nèi)液有交換,參與維持水電解質(zhì)平衡;
2)、非功能性組織間液:與細胞內(nèi)液和血管內(nèi)液無交換或交換很少,如腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液,
占體重約1%;對維持水、電解質(zhì)平衡作用很小。
3、電解質(zhì):
細胞外液最主要的陽離子是Na',主要陰離子是Cl、HC0J和蛋白質(zhì)。
細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K'和Mg”,主要陰離子是HPO「和蛋白質(zhì)。
4、滲透壓:細胞內(nèi)液=細胞外液=290—310mmol/L
二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)
1、成人每日攝入水量:2000-2500ml,直接攝入1700—2200ml,體內(nèi)氧化200—400ml;
2、水的排出:2000—2500mlo
腎:1000-1500ml/d
非顯性失水:①皮膚蒸發(fā):500ml/d(隨外界溫度變化,溫度每升高1°C,水分喪失增加100ml/d;)
②肺呼出:400ml/d
腸排出:消化液約8000/d,約98%回吸收,派出約100ml
3、鈉代謝:是維持細胞外液滲透壓的主要成分。排除主要靠腎臟,少量經(jīng)過汗排出。
體鈉總量3700mmol;日需要量:4.5g(生理鹽水500ml)
血清鈉135—145mmol/L
4、體液平衡的調(diào)節(jié):兩個調(diào)節(jié)系統(tǒng),共同作用于腎,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定
(1)下丘腦一垂體后葉(神經(jīng)垂體)一抗利尿激素系統(tǒng)(維持正常滲透壓)
(2)腎素一醛固酮一血管緊張素系統(tǒng)(血容量的恢復(fù)和維持)
三、防治原則:補充每日需要量;糾正病因,需要量+喪失量
水和鈉的代謝紊亂
一、等滲性缺水
概念:又稱急性缺水或混合性缺水,水鈉等比例喪失,血清Na,正常,細胞外液滲透壓正常,外
科病人最易發(fā)生;
1、病因
(1)消化液急性喪失:如腸外漏、大量嘔吐。
(2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi):如燒傷、腹腔感染、腸梗阻
2、臨床表現(xiàn)
缺水表現(xiàn)][休克表現(xiàn)]]代酸代堿
(1)缺水表現(xiàn):尿少、乏力、惡心、厭食但不口渴,粘膜干燥,眼球下陷
(2)休克表現(xiàn):缺水大于體重5%時出現(xiàn),6%—7%嚴重
(3)常伴代酸:(呼吸深而快、面部潮紅、肌張力下降、心律失常等)。
(4)如喪失液體主要為胃液時,則伴發(fā)代堿(呼吸淺慢或精神癥狀甚至昏迷)。
3、診斷
(1)病史及臨床表現(xiàn)
(2)實驗室檢查:血液濃縮現(xiàn)象(RBC、Hb、血細胞比容升高);血清Na,正常;尿比重增高,酸堿
中毒:
4、治療
(1)原發(fā)病的治療
(2)補充水鈉:平衡鹽水或等滲鹽水
補充量=(血細胞比容上升值/正常值)義體重(kg)X0.20+日需水量(2000ml)+日需鈉(4.5g)
(3)尿量超過40ml/小時,補鉀
二、低滲性缺水
概念:慢性缺水或繼發(fā)性缺水,水和鈉同時缺失,但失鈉多余失水(以低鈉為主),血清鈉低于
正常值,細胞外液呈低滲狀態(tài)。
1、病因
胃腸道消化液持續(xù)喪失:反復(fù)嘔吐、胃腸道持續(xù)吸引、慢性腸梗阻
大創(chuàng)面的慢性滲液
利尿劑
等滲缺水時補充水過多
2、臨床表現(xiàn)
低鈉缺水表現(xiàn):分三度
休克表現(xiàn):脈快細、暈倒。
神經(jīng)癥狀表現(xiàn):神志不清、腱反射弱、昏迷
3、診斷
病史及臨床表現(xiàn).
尿液檢查:尿鈉減少,尿比重降低,1.010以下
血清鈉測定:下降
血漿滲透壓降低
4、治療
病因治療
補鈉:補鈉量=(血鈉正常值一血鈉測量值)X體重(kg)X0.6(女性0.5)(1g鈉=17mmol鈉)
尿量超過40m"小時,補鉀
三、高滲性缺水
概念:原發(fā)缺水,水鈉同失,缺水多于缺鈉(以缺水為主),血清鈉升高,細胞外滲透壓高,細
胞內(nèi)脫水。
1、病因
(1)攝水不足
(2)失水過多
2、臨床表現(xiàn)
輕度:缺水24%,僅有口渴
中度:缺水46%,極度口渴,T?燥,尿少
重度:大于6%,出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
3、診斷:臨床表現(xiàn)+實驗室檢查
4、治療低滲鹽水0.45%NS或5%GS+日需水、鈉
補水量=(血鈉測量值一血鈉正常值)X體重(kg)X4
四、水過多
概念:水中毒或稀釋性低血鈉,鈉不少,而水過多,細胞內(nèi)外液滲透壓下降,發(fā)生較少
1、病因ADH分泌過多,或腎功不全時,攝入水量較多或靜脈輸液過多,造成水在體內(nèi)蓄積。
2、臨床表現(xiàn):急性水中毒可出現(xiàn)高顱壓癥狀。漫性水中毒可出現(xiàn)皮膚蒼白,一般無凹陷性水腫。
3、診斷:血漿滲透壓下降、血液稀釋狀態(tài)。
4、治療限制水量,脫水利尿,改善低滲狀態(tài),減輕腦水腫。預(yù)防重于治療。
鉀的異常
生理功能:是細胞內(nèi)液主要的陽離子,參與維持細胞的正常代謝,維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿
平衡,維持神經(jīng)、肌肉組織的興奮性,維持心肌的正常功能。血鉀正常值:3.5—5.5mmol/L
一、低鉀血癥
血清鉀低于3.5mmol/L
1、病因
(1)長期進食不足
(2)排鉀利尿劑
(3)補鉀不足
(4)消化液喪失
2、臨床表現(xiàn)及診斷
3、治療原則:見尿補鉀
(1)病因治療
(2)分次補鉀,每日補氯化鉀3—6克
注意:每升液體含氯化鉀不宜超過3克,輸入速度應(yīng)控制在20mmol/h以下
(3)可口服鉀鹽
二、高鉀血癥
血清鉀高于5.5mmol/L
1、病因
(1)攝入過多:輸液、輸入庫血
(2)腎排鉀功能減退
(3)細胞內(nèi)鉀移出:擠壓綜合癥、酸中毒等
2、臨床表現(xiàn)及診斷:高鉀血癥臨床表現(xiàn)無特異性
(1)神志模糊、感覺異常、肢體軟弱無力
(2)微循環(huán)障礙
(3)心跳緩慢。心律不齊,甚至心臟驟停
(4)典型心電圖改變:T波高尖
(5)血清鉀測定
3、治療
(1)停止攝鉀
(2)降低鉀濃度:利尿,使用排鉀利尿劑。
(3)將鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi):輸注碳酸氫鈉溶液;25%GS加胰島素,每5g糖加胰島素1U;陽離子
交換樹脂
(4)透析療法
(5)對抗心律失常靜注10%葡萄糖酸鈣20ml,緩解鉀離子對心臟的毒性作用
酸堿平衡的失調(diào)
一、酸堿平衡的維持
體液的適宜酸堿度是維持機體正常生命活動的重要保證。HCOJ,PCOz,pH是反映酸堿平衡的三大
基本要素。
HCO:「反映代謝性因素,PCO?反映呼吸性因素,二者引起pH改變。
維持酸堿平衡主要依靠:
主要有四個機制
(1)H'-Na咬換
(2)HCO:「重吸收
(3)NHLH.結(jié)合成NH,排出
(4)尿酸化排出H*
-
血液緩沖系統(tǒng)HC0;t/H2C03=20/l
二、代謝性酸中毒
體內(nèi)酸性物質(zhì)聚集或產(chǎn)生過多,或HCO「丟失過多。是臨床最常見的。
1、臨床表現(xiàn)
(1)呼吸深快,有酮味
(2)面色潮紅,心率加快,血壓偏低
(3)神志不清,腱反射減弱
(4)易出現(xiàn)心律失常、急性腎衰、休克
(5)酸性尿
(6)多數(shù)合并脫水癥狀。
2、診斷:病史+臨床表現(xiàn)
3、治療
(1)病因治療
(2)輕者可不處理
(3)HCO:「小于10mmol/L,應(yīng)用NaHCOs治療
第二章外科休克
第一節(jié)概論
概念:休克是一個由多種病因引起、最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝
紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。
一、病因與分類:
失血、失液、燒傷、創(chuàng)傷一循環(huán)血量下降一低血容量性休克
感染、過敏、神經(jīng)刺激一外周血管擴張、有效循環(huán)血量下降一血管源性休克。
心衰一心排出量減少、有效循環(huán)血量下降一心源性休克。
低血容量性休克:包括失血性休克、燒傷性休克、創(chuàng)傷性休克。
血管源性休克:包括膿毒血癥性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克。
心源性休克:
二、病理生理
1、循環(huán)的變化
(1)血容量減少
(2)心功能障礙
(3)血液分布異常
a.微循環(huán)收縮期(代償期)
(4)微循環(huán)障礙:
<b.微循環(huán)擴張期(抑制期)
、c.微循環(huán)衰竭期(失償期)
2、體液代謝變化
(1)腎血流減少,醛固酮分泌增加:減少Na排出,保存體液,補償血容量不足??估蚣に胤?/p>
泌增加,保留水分,增加血容量
(2)胰高血糖素增加,使血糖升高;酸中毒;蛋白質(zhì)分解增加是尿素、肌酊、尿酸增加
(3)細胞內(nèi)外離子分布異常,細胞腫脹、死亡
(4)毒性細胞因子產(chǎn)生
3、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害
內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害與休克發(fā)生的原因和持續(xù)時間有關(guān)。心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡
的三大原因
?血管壁通透性增加,肺間質(zhì)水腫,出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜
(1)肺:
合征(ARDS)。
k_____________>
f)
(2)腎:?血流量急劇下降,導(dǎo)致急性腎哀竭。
LJ
(3)心:?心臟損害
(4)腦:?腦缺血、腦疝。
三、臨床表現(xiàn)
1、休克代償期(休克前期):血容量喪失<20虬Bp正常,脈壓縮小,尿量減少。
2、休克抑制期(休克期):BP下降,P快,意識差,無尿,可出現(xiàn)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。分低排
高阻型(冷休克)和高排低阻型(暖休克)。
四、診斷:重要的是早期診斷,注意詳細詢問病史:失血、失水、創(chuàng)傷等。
五、監(jiān)測
f⑴精神狀態(tài)
⑵肢體溫度、色澤
1、一般監(jiān)測〈(3)血壓
(4)豚率
、(5)尿量
1(1)中心靜脈壓(5-10cmH:0)
(2)肺動脈楔壓.
(3)心排出量和心臟指數(shù)
2、特殊監(jiān)測J
(4)動脈血氣分析
(5)動脈乳酸鹽測定
、(6)彌散性血管內(nèi)凝血實驗室檢查
六、治療原則:去除病因、糾正循環(huán)障礙,保護器官功能。
1、緊急措施:控制出血、鎮(zhèn)靜、吸氧、保暖等。
2、補充血容量:
3、糾正酸堿失衡:
4、心血管藥物應(yīng)用
5、改善微循環(huán)
6、激素及其它藥物
第二節(jié)低血容量性休克
一、失血性休克的臨床表現(xiàn)和治療
臨床表現(xiàn):煩躁、昏迷,P增快,BP下降,呼吸快,尿少。
原則:補充血容量,處理原發(fā)病
1、快速補充液體:以平衡液為主。
\_____________________________________________________
2、補充血容量:根據(jù)中心靜脈壓及動脈壓
3、止.血
二、損傷性休克的治療
1、補充血容量
2、糾正酸堿失衡
3、手術(shù)
4、藥物:升壓藥物和抗菌素。
第三節(jié)感染性休克
一、臨床表現(xiàn)
微循環(huán)和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比較嚴重。
1、低排高阻型(低動力型):--------
?周—血管阻力增加心排出兄卜.降。感染代謝產(chǎn)物使內(nèi)
臟血管收縮回心血量下降。
-2、高排低阻型(高動力型):
?周圍血管阻力卜降心排出量增加。感染代謝產(chǎn)物使內(nèi)
臟血管擴張,微循環(huán)擴張,外周阻力下降,血容量相
對不足。
二、治療
1、控制感染
2、補充血容量
3、糾正酸中毒
4、血管藥物及激素的應(yīng)用
第三章外科感染
第一節(jié)概論
一、定義、范疇及特點
感染是在一定條件下,病原體入侵機體、并在其中滯留與繁殖所導(dǎo)致組織、器官的損害、壞
死或膿腫形成等炎性反應(yīng)。
外科感染(surgicalinfection)是指需外科治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感
染。包括:①一般感染;②特異性感染;③手術(shù)傷口、創(chuàng)傷或其鄰近的感染;④術(shù)后遠離傷口部
位發(fā)生的感染;⑤器械檢查或插管后發(fā)生的感染。
?①多由一種以上病原函引起
?②有明顯而突出的局部癥狀
?③病變常較集中在某個局部.
其主要特點為:①多由一種以上病原菌引起;②有明顯而突出的局部癥狀;③病變常較集中
在某個局部。
二、分類
(-)按病菌種類和病變性質(zhì)
L非特異性感染(nonspecificinfection)
?即一般性或化膿性感染.常見致病匿有金葡菌、乙鏈、大腸桿菌、按桿菌
、變形桿菌、綠膿桿菌等.常見的疾患有卅、癰、丹毒、急性淋巴結(jié)炎、
急性乳腺炎、急性闌尾炎等,手術(shù)后感染也屬此類.可單一菌種致病,也
可由幾種病酸感染共同致病,稱多菌超染.
2.特異性感染(specificinfection)
?不同于一般性建染的病鼓、真菌等引起.如結(jié)楔機破傷風(fēng)、氣性壞疽、
白念珠匿病等.
(-)按病變進展過程
1.急性感染(acuteinfection)
?<3w,多數(shù)非特異性感染和破傷風(fēng)、氣性壞疽.
2.亞急性感染(subacuteinfection)
-3w-2m.變形桿菌引起的溫尿系將染、白念珠酸病等.
3,慢性感染(chronicinfection)
?>2m,如結(jié)核病.
(三)按感染發(fā)生情形原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合性感染、二重感染、醫(yī)院內(nèi)感染。
按感染發(fā)生
情形
原發(fā)感染?繼發(fā)感染?混合性感染?二重感染?醫(yī)院內(nèi)感染
1.二重感染《菌群交替癥,superinfection)
?經(jīng)長時間廣譜抗生素治療后,原有對藥物敏想的細隨消滅或減少,而耐藥
翦種卻異常增殖,發(fā)展為明顯的感染,稱二重想染.
2.條件性感染
??又稱機會感染(opportunisticinfection).指在人體局部或《和)全身抗
感染能力降低的條件下,棲居于人體的弱毒性三圖(病苗群變質(zhì)病微生物
而引起的鷗染.
三、病因
外科感染由致病菌侵入人體引起,其發(fā)生發(fā)展與細菌毒力、數(shù)量以及人體抵抗力密切相關(guān)。
(一)病菌的致病因素病菌在組織內(nèi)生存繁殖,產(chǎn)生毒素,破壞機體組織。常見致病菌見表1-8-1?
表1-8T常見致病菌及其特點
細菌/性質(zhì)致病因素特點常見疾病
葡萄球菌溶血素、殺WBC局限性組織破壞,疳、癰、急性蜂窩
/G.素、血漿凝固酶膿液粘稠、黃色、織炎、新生兒皮下
無臭,易發(fā)生轉(zhuǎn)移壞疽、膿性甲溝炎、
膿腫。膿性指頭炎、急性
骨髓炎、急性淋巴
管(結(jié))炎
鏈球菌/G"溶血素、透明質(zhì)膿液稀薄、淡紅、急性蜂窩織炎、丹
酸酶、鏈激酶量多,一般無轉(zhuǎn)移毒、急性淋巴管
膿腫。(結(jié))炎
大腸桿菌常與其他致病菌一起混合感染,膿液闌尾膿腫、急性膽
/G稠厚、惡臭或糞臭。囊炎
綠膿桿菌對大多數(shù)抗菌素不敏感,為繼發(fā)感染大面積燒傷創(chuàng)面感
/G-的重要致病菌。膿液淡綠、甜腥。染
變形桿菌對大多數(shù)抗菌素耐藥。膿液特殊惡臭。尿路感染、急性腹
/G膜炎、大面積燒傷
感染
擬桿菌/G厭氧,常與其他細菌混合感染。膿液闌尾穿孔性腹膜
惡臭。炎、胃腸術(shù)后感染
(二)人體受感染因素
T.局部因素
?①皮膚或黏膜缺損;
?②管道阻塞使內(nèi)容物淤積,其中細菌繁殖侵襲組織;
?③局部組織血流障礙或缺血,喪失抗菌和修復(fù)組織的能力:
?④皮膚黏膜其他前置病變。
2.全身性抗感染能力降低.
四、診斷
(-)臨床表現(xiàn)
1.癥狀2.體征
?①局部:紅、腫、熱、痛、功能?局部觸(壓)痛、淺表部位腫塊
障礙;但不一定全部出現(xiàn)?;蛴步Y(jié)。淺表部位膿腫形成可有
?②全身:較輕的感染可無全身癥波動感。深部膿腫紅腫不明顯,
狀.較重者可有發(fā)熱、頭痛、乏無波動感,但局部疼痛、壓痛、
力、全身不適等癥狀。重者可導(dǎo)表面組織凹陷性水腫,全身癥狀
致水電解質(zhì)代謝失調(diào)、感染性休明顯,穿刺抽出膿液可確診。
克和器官-系統(tǒng)功能障礙。
?③特殊(特異性感染)表現(xiàn)。
(二)輔助檢查
①實膝室檢查.
WBOlOxWP/L或
<4xlO,/L或發(fā)現(xiàn)未成
熟白細胞,血液、
穿刺液、滲液細菌
培養(yǎng)和藥物敏感試
驗?
.
②影像學(xué)檢查.
五、防治原則
(?)預(yù)防增強機體抵抗力,減少致病菌入侵。外科操作注意無菌術(shù)。
(二)局部療法
1.休息、制動利于局限化,減輕疼痛;
2.外用藥改善局部血運,散瘀消腫,加快局限化,促進肉芽組
織形成
3.理療改善局部血運,促進吸收或局限化。
4.手術(shù)及時正確處理各種原發(fā)病灶,必要時果斷進行清創(chuàng)、
膿腫切開引流和感染病灶切除。
(三)全身療法用于嚴重感染,特別是全身性感染。
全身療法用于嚴重將染,特別是全身性感染.
1.合理使用抗生素:盡早從經(jīng)染性用藥過渡到目標性用藥(根據(jù)細
施培養(yǎng)和藥敏試酷》;
工支持療法:盡景靖予腸內(nèi)營養(yǎng)或解分腸內(nèi)營養(yǎng);補充各種維生素
和徵量元素;糾正貧血或低蛋白狀態(tài);適當限制精入量,增加蛋白
入量.
第二節(jié)皮膚和軟組織急性化膿性感染
一、疳(furuncle)1個毛囊及其所屬皮脂腺急性化膿性感染。以金葡菌、表皮葡萄球菌感染為
主。
磔金葡苗、
賽皮葡萄球
苗感染為主
<〉臨床表現(xiàn)
?局部癥狀多見。多為局部出現(xiàn)的紅腫痛的小結(jié)節(jié),以后發(fā)展為
錐形隆起,數(shù)日后中央組織壞死呈黃白色小膿栓,膿栓脫落,
膿液排出,逐漸愈合。"危險三角區(qū)”療受擠壓或挑刺,感染可
沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。多個痛同時
或反復(fù)發(fā)生,稱并病,可能與抗感染能力低(如糖尿?。?、皮
膚不潔且常常受擦傷、營養(yǎng)不良小兒相關(guān)。
〈二〉治疔
?局部治療為主,有波動感宜切開引流。面部并、有全身癥狀者
和療病應(yīng)給予抗生素。
二、癰(carbuncle)
多個相鄰毛囊及其皮脂腺、汗腺的急性化膿性感染,或由多個界融合而成。以金葡
菌感染為主。多見于糖尿病中老年人。
(-)臨床表現(xiàn)
?好發(fā)于饌后、背部,由于皮膚較厚,感染常從一個毛發(fā)底部開始,沿皮卜脂肪蔓
延至周圍毛囊群,形成多個"膿頭唇癰易引起海綿狀靜脈竇炎.
<-)治療
?全身治療和切開引流(唇癰不宜).常用I或“切口,要超過病變荒困,盡量去
除壞死組織,每日換藥,保證弓【流通暢.
三、急性蜂窩織炎(acutecellulitis)是皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織急性化膿
性感染。以金葡菌、溶血性鏈球菌為主,亦可為厭氧菌。
(一)臨床表現(xiàn)
1.股性皮下蜂窩織炎
?病人常先有皮膚損傷,或有手、足化膿性感染。常有惡寒發(fā)熱和全身不適。局
部疼痛,表皮發(fā)紅、指壓褪色,紅腫邊緣界限不清。
2.新生兒皮下壞疽
?常由金葡菌引起的急性蜂窩織炎?病變多在背、臀等經(jīng)常受壓處。發(fā)病急,病
變擴展迅速,易并發(fā)膿毒癥.局部紅腫,界限不清,可有皮膚漂浮感;全身癥
狀較重。
3.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎
?病人常先有皮膚損傷,致病菌為厭氧菌,如腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、
兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。炎癥主要在皮下結(jié)締組織,未侵及肌肉層,與
氣性壞疽不同(產(chǎn)氣莢膜梭菌性肌炎為主)。病情擴展快且可觸及皮下捻發(fā)音
,破潰后有臭味,全身狀態(tài)較快惡化。
4.頜下急性蜂窩織炎
?可引起喉頭水腫和氣管壓迫,導(dǎo)致呼吸困難,甚至窒息。
(二)治療
炎癥早期:局部理療;外敷50%硫酸鎂溶液或如意金黃散
等:全身應(yīng)用抗菌藥物(頭抱菌素類),改善全身狀態(tài);
短期抗炎治療無效及早廣泛切開減壓引流,清除壞死組織
并用3%過氧化氫沖洗.
四、丹毒(erysipelas)皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管受B-溶鏈侵襲導(dǎo)致。病人常先有皮膚或黏膜病損,
如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等。好發(fā)于下肢、面部。局部表現(xiàn)為皮色紅,壓之消退,邊界
清,稍隆起,燒灼痛。同時有全身炎癥反應(yīng)。
治療:抬高患肢,局部用硫酸鎂或抗菌藥膏外敷,全身應(yīng)用抗生素。
五、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎病菌有乙鏈、金葡菌等,可能源于皮膚損傷、足癬、口咽炎癥
等皮膚、皮下化膿性炎癥。
()急性淋巴管炎(acutelymphangitis)
?皮下淺層淋巴管炎在表皮呈“紅線",輕觸痛.深層淋巴管炎表皮無紅
線,但有條形觸痛區(qū)。
《二》急性淋巴結(jié)炎(acutelymphadenitis)
?局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛,可與周圍組織分辨、表面皮膚正常。
病情加重時形成腫塊,疼痛加重,表面皮膚紅熱。形成膿腫有波動感
,少數(shù)甚至破潰.
破傷風(fēng)
一、破傷風(fēng)(tetanus)由G'厭氧菌1破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口,生長繁殖,產(chǎn)生毒素引起一
種急性特異性感染。
(-)病因
S重
染
部
甯L
壞死組
織多
窄深傷口、引流不暢、壞死組織多、伴需氧菌感染而局部缺氧。
(二)病理及臨床表現(xiàn)
1.病理外毒理性毒血癥:
①痙攣毒素(主要):與神經(jīng)特殊親和致肌肉持續(xù)緊張,表現(xiàn)
苦笑面容、角弓反張,輕微剌激即可誘發(fā);
②溶血毒素:致局部壞死和心肌損害.
2.臨床表現(xiàn):
?均發(fā)生在傷后,潛伏期平均為6~12d。前驅(qū)癥狀有乏力、頭痛、咬肌緊張酸脹、
打呵欠,持續(xù)12~24h。接著出現(xiàn)典型的肌強烈收縮,最先是咬肌,以后依次為
面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌、膈肌和肋間肌。面部表情肌陣發(fā)性疫攣可出
現(xiàn)苦笑面容,背腹肌同時收縮時;因背肌力量大,而出現(xiàn)角弓反張(
opisthotonus)。
?在持續(xù)肌肉緊張收縮基礎(chǔ)上,任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群痙攣和抽搐。每
次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)min,即使在間歇期肌肉也不能完全松弛。持續(xù)性呼吸肌群
和膈肌痙攣可引起呼吸停止、窒息,甚至死亡。疾病期間,病人神志始終清醒
,病程一般為3~4w,從第2周開始,癥狀逐漸減輕。破傷風(fēng)的并發(fā)癥有窒息、
肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭.
富息
(三)診斷根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn),診斷不難。但對只有前驅(qū)癥狀者,要與以下疾病鑒別:(1)
化膿性腦膜炎:無陣發(fā)性痙攣,有頭痛、高熱、噴射性嘔吐,神志時有不清,腦脊液壓力高,白細胞
計數(shù)升高;(2)狂犬?。河斜化偣?、貓咬傷史,以吞咽肌抽搐為主;(3)其他:潁頜關(guān)節(jié)炎、子癇、
瘴病。
(1)化膿性腦膜炎(2)狂犬?。?)其他:
無陣發(fā)性痙攣
,有頭痛、高
有被瘋狗、貓
熱、噴射性嘔
咬傷史,以吞顛頜關(guān)節(jié)炎、
吐,神志時有
咽肌抽搐為主子癇、瘡病。
不清,腦脊液
壓力高,白細
胞計數(shù)升高;
(四)預(yù)防最可靠的方法是注射破傷風(fēng)類毒素。
1.自動免疫(active皮下注射破傷風(fēng)類毒素,2年內(nèi)共3次,可
immunity)獲得5~10y的有效抗毒素水平。這類人群傷
后只需注射類毒素0.5ml即可預(yù)防破傷風(fēng)。
2.被動免疫(passive對未注射過類毒素者,遇到污染明顯的傷
immunity)口,細而深的刺傷,嚴重的開放性損傷,清
創(chuàng)不徹底的傷口、陳舊性創(chuàng)傷的再次手術(shù),
需肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500U?兒童與成
人劑量相同,超過24h的傷口劑量加倍。注
射前需做皮內(nèi)敏感試驗。人體破傷風(fēng)免疫球
蛋白效能更佳,且無過敏反應(yīng),使用劑量為
250~500U。
(五)治療
?及時徹底潸創(chuàng),去除環(huán)%fl織和異物.戰(zhàn)傷一般不予縫合,污染嚴重的傷口可用3%過氧
化氫溶液沖正
?①消除毒素來源:原發(fā)傷口未愈者,均需在控雌攣下,徹底清創(chuàng),敞開傷口,并用3%
過氧化氫或1:1000高隹酸鉀溶液沖洗和混敷.
?②中和游離的毒素:一般用抗毒素2~3萬U加入5%葡葡糖溶液500~1000ml,緩慢靜脈滴入
.嚴重病人以后每天再用1~2萬U肌肉注射或靜脈滴入.人體破傷風(fēng)免疫球蛋白
3000~6000U只需注射1次,效果更佳.
?⑧控制和解除痙攣:避免聲光剌激.輕者可用地西祥、巴比妥鈉、10%水合乳醛等鎮(zhèn)靜劑
和安眠藥;較重者用氮丙嗦靜脈滴入;抽播嚴重者可肌注破噴妥鈉(最好用于氣管切開
病人)、副醛或肌松劑.
?④防治并發(fā)癥:雉持水.電解項平街,補充營養(yǎng),使用青霉素成甲硝唾抑制破傷風(fēng)桿曲并
預(yù)防其他非染,保持呼吸道通暢,必要時可行氣管切開術(shù).
破傷風(fēng)的治療中,應(yīng)用哪種抗生素效果最好(A):
A.青霉素
B.甲硝映
C.紅霉素
D.四環(huán)素
E.磺胺藥
破傷風(fēng)病人應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素的目的是(B):
A減少毒素的產(chǎn)生
B中和游離毒素
C控制和解除痙攣
D防治并發(fā)癥
E抑制破傷風(fēng)桿菌
抗菌藥物的外科應(yīng)用原則
并非所有外科感染均需使用抗菌藥物,抗菌藥物不能取代外科處理,更不可依賴藥物而忽視無菌
操作。這是必須重視的一條外科原則。
一、適應(yīng)證
(-)急性嚴重化膿性感染急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急
性膽道感染等。
(二)特異性感染破傷風(fēng)、氣性壞疽等應(yīng)選用有效抗菌藥。
(三)預(yù)防性用藥
1.范圍①潛在繼發(fā)感染率高者:嚴重污染的軟組織損
傷、開放性骨折、火器傷、腹腔臟器破裂、結(jié)
腸手術(shù)。
②一旦繼發(fā)感染后果嚴重者:風(fēng)濕病或先天性
心臟病手術(shù)前后、人工材料體內(nèi)移植術(shù)。
2.應(yīng)當根據(jù)手術(shù)野①靜滴:術(shù)前l(fā)h或麻醉開始時。
的局部感染或污染②肌注:術(shù)前2h。
程度,選擇用藥時
機并縮短用藥時間
3.停藥術(shù)后24ho
二、藥物選擇和使用
(-)經(jīng)驗性用藥
?結(jié)合感染部位常駐笛、致病菌感染特點、病情發(fā)展等綜合分析.
(-)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗
?及時收集有關(guān)體液、分法物等行檢生物檢查和藥物敏感試驗,據(jù)之選
擇和調(diào)整抗筋藥品種.
:三)藥物在組織的分布能力。
(四)途徑
?對危重、暴發(fā)的全身性感染,應(yīng)選擇靜脈.
(五)聯(lián)合用藥
.可單用不聯(lián)合,可奉譜不廣譜.
第四章圍手術(shù)期處理
手術(shù)前準備和手術(shù)后處理稱為圍手術(shù)期處理。
第一節(jié)手術(shù)前準備
一、手術(shù)分類
1、擇期手術(shù):
?如潰瘍病手術(shù)、疝氣棄術(shù)等
2、限期手術(shù):
?惡性腫瘤手術(shù)
3、急診于術(shù):
?歐頓疝、脾破裂等。
二、一般準備
1、心理準備:做好術(shù)前談話,詳細講解病情、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題。
2、生理準備:糾正患者營養(yǎng)不良、糾正貧血.,根據(jù)手術(shù)做腸道準備。腸道準備方法很多,應(yīng)用
較多的是術(shù)前3天給予低渣飲食,并給予腸道消炎藥,術(shù)前1天給予流質(zhì),術(shù)前清潔灌腸。
三、特殊準備:
主要針對患有基礎(chǔ)病的患者。
1、營養(yǎng)不良:盡量調(diào)整Hb>9g/L白蛋白>30g/L
2、高血壓:調(diào)整血壓低于160/100mmHg
3、心臟?。杭毙孕墓?個月內(nèi)不能實行擇期手術(shù),心衰控制3-4周后在手術(shù)。
4、呼吸功能障礙:控制術(shù)前肺感染。
5、肝臟疾?。焊喂δ車乐厥軗p者(ChildC)患者不能耐受任何手術(shù)。
6、腎臟疾?。褐囟葥p傷者在透析治療下才能手術(shù)。
7、糖尿?。盒g(shù)前控制血糖在輕度升高范圍。術(shù)后應(yīng)用胰島素。
第二節(jié)手術(shù)后處理
一、體位和術(shù)后活動
1、體位:根據(jù)麻醉及手術(shù)情況決定體位??刹捎闷脚P、半臥、側(cè)臥等體位
2、活動和起床:原則上應(yīng)早期活動
二、飲食和輸液
1、非腹部手術(shù):麻醉清醒后即可進食
2、腹部手術(shù):腸功能恢復(fù)后才能進食。一般在手術(shù)后3-4天腸功能才能恢復(fù)。進食過程:禁食、
流食、半流、普食。
三、創(chuàng)口與引流物的處理
1、切口種類
(1)清潔切口:I類切口,如甲狀腺手術(shù)。此類手術(shù)部位無細菌存在。
(2)可能污染切口:H類切口,如胃大部切除術(shù)。術(shù)野有正常細菌存在,切口可能感染。
(3)污染切口:IH類切口,如化膿性闌尾炎。術(shù)野存在感染性細菌。
2、切口愈合
(1)甲級愈合:愈合良好、正常拆線。
(2)乙級愈合:切口有炎癥反應(yīng),但未化膿。
(3)丙級愈合:切口化膿。
3、縫線拆除時間
(1)頭I面頸部:4-5日
(2)下腹部、會陰部:6-7□
拆線時間應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)部位和年齡決定。
4、引流
根據(jù)引流物種類和引流量決定。
(1)乳膠片引流:術(shù)后1-2日拔出
(2)煙卷式:4-7日
(3)乳膠管:根據(jù)引流液的量決定。
5、術(shù)后不適的處理
第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥
(1)疼痛:術(shù)后24小時鼓劇烈,可對癥處理
(2)發(fā)熱:F術(shù)熱(術(shù)后3天)?艇不超過38度,不需要處理
(3)惡心、嘔吐:]?:要為麻醉藥物引起。觀察和對疝處理。
<_____________________________________________________________________________/
(4)腹脹:卜:要是腸功能受抑制導(dǎo)致。術(shù)后長時間腹脹要注意腸梗阻存
在。
----------------------------------------------、
(5)呃逆:卜:要是膈神經(jīng)受刺激導(dǎo)致,對疝處理。
(6)尿潴留:多由于麻醉和體位導(dǎo)致。必要時導(dǎo)尿:
\________________________________________________________________________________________________________________________________/
一、手術(shù)后出血
術(shù)中止血不完善,原痙攣的小動脈斷端舒張和滲血未完全控制等是術(shù)后出血的主要原因。需要再
次手術(shù)止血。
二、切口感染
一般出現(xiàn)在術(shù)后3—4天,切口疼痛加重,或減輕后又加重,體溫升高,傷口紅腫。處理:加大
抗菌素用量,局部熱敷,理療。必要時拆線,弓I流。
三、切口裂開
分全層裂開和部分裂開。
1、原因
(1)營養(yǎng)不良
(2)縫合有缺點
(3)腹腔壓力突然增高
2、預(yù)防
(1)減張縫線
⑵及時處理腹脹
I一J
/--------------------------------------------------------------------------------\
(3)咳嗽時平臥
(4)適當?shù)母共堪焊箮А?/p>
<____________________________________________________________________________?
3、治療:立即重新減張縫合。
四、肺不張:
常發(fā)生在大手術(shù)后、老年人術(shù)后、長期臥床的患者。
處理:鼓勵患者深呼吸,翻身拍背,霧化吸入,必要時氣管切開。
五、尿路感染:
尿潴留是手術(shù)后發(fā)生尿路感染的基本原因。避免出現(xiàn)尿潴留,即使放置尿管,應(yīng)及時拔除尿管。
第五章外科輸血
一、輸血的適應(yīng)癥
1、急性失血:是主要適應(yīng)癥;一次失血低于總量的10%(500ml)時,可不輸血;,低于總血容
量的20%時(500-800ml),首選晶體液、膠體液或少量血漿增量劑;當超過20%時(1000ml),可輸
入適量全血。
2、貧血或低蛋白血癥濃縮紅細胞;血漿及白蛋白
3、重癥感染抗體及補體
4、凝血功能障礙:相關(guān)血液成分
二、輸血反應(yīng)與并發(fā)癥及其防治
非溶血性發(fā)等麻疹和過
致熱原反應(yīng)溶血反應(yīng)
熱反應(yīng)敏反應(yīng)
細菌污染反
疾病傳播應(yīng)循環(huán)超負荷
1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng):最常見的早期輸血并發(fā)癥,1—2小時后可緩解。
2、致熱原反應(yīng):輸血器或制劑被致熱原污染所致。對癥處理。
3、尊麻疹和過敏反應(yīng):
(1)預(yù)防:口服抗過敏藥;有過敏史者不宜獻血;鮮血員在采血前4小時禁食。
(2)治療:停止輸血,應(yīng)用腎上腺素及糖皮質(zhì)激素
4、溶血反應(yīng)
最嚴重的輸血并發(fā)癥,多為ABO血型不合所致。
典型癥狀:寒戰(zhàn)高熱、腰酸背痛、呼吸困難、心前區(qū)壓迫感、血壓下降、休克、少尿或無尿。出
現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿、DICo
預(yù)防:嚴格執(zhí)行查對工作;同型輸血
治療:立即停止輸血;抗休克;保護腎功能,堿化血液和尿液,輸碳酸氫鈉;出現(xiàn)DIC者給予肝
素;血漿置換療法
5、循環(huán)超負荷:輸血速度過快、過量導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭
治療:停止輸血,強心利尿
6、細菌污染反應(yīng):出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腹痛、休克。
(1)治療:停止輸血,使用抗生素
(2)預(yù)防:嚴格無菌操作
7、疾病傳播:乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒。
8、其它并發(fā)癥;低體溫、堿中毒、暫時性低血鈣、高血鉀
三、成分輸血
把全血和血漿用物理和化學(xué)方法分離并制成較純和較濃的各種制品
1、血細胞制劑
(1)全血輸血
(2)紅細胞輸血:濃縮紅細胞和洗滌紅細胞
(3)血小板輸血
(4)白細胞輸血
2、血漿成分:主要補充血容量和凝血因子。
3、血紅蛋白成分:
四、自身輸血
收集病人自身的血液或術(shù)中失血,然后再回輸本人的方法。
1、預(yù)存自身庫存血
2、血液稀釋回輸
3,術(shù)中失血回輸
第六章多器官功能障礙綜合征
第一節(jié)概述
一、概念:多器官功能障礙綜合征(MODS)是在嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及重癥胰腺炎等疾
病過程中,發(fā)病24小時以上,出現(xiàn)2個或2個以上的器官或系統(tǒng)序貫性的功能障礙或功能衰竭。多
器官功能衰竭(MSOF)是MODS的終末階段。臨床上分為速發(fā)型和遲發(fā)型。往往是造成患者死亡的直
接原因。
二、病因、發(fā)病機制及診斷標準
(-)病因:
嚴重損傷,
V__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________J
嚴重的急腹癥'
膿毒血癥
V__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________/1
心跳呼吸驟停復(fù)蘇后
(二)發(fā)病機制:
發(fā)病機制尚未完全明了,與下列因素有過:
1、炎癥反應(yīng)學(xué)說:全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)是形成MODS最主要的原因。SIRS:因感染或創(chuàng)
傷等因素引起的失控(過度)的持續(xù)全身炎癥反應(yīng)臨床綜合征。代償性抗炎癥反應(yīng)綜合癥(CARS)
2、缺血再灌注學(xué)說:微循環(huán)障礙導(dǎo)致細胞缺血缺氧;缺血再灌注促發(fā)自由基大量釋放趨化炎癥
介質(zhì);中性粒細胞與內(nèi)皮細胞的相互作用導(dǎo)致組織、器官損傷。
3、腸道粘膜屏障破壞:細菌移位導(dǎo)致腸源性感染,啟動SIRS并進?步發(fā)展成MODS。
4、二次打擊學(xué)說:當感染、創(chuàng)傷等因素造成早期損傷作為第一次打擊,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)則病人恢
復(fù),如果發(fā)生繼發(fā)感染或出現(xiàn)休克就是第二次打擊。就會導(dǎo)致MODS.
(三)診斷標準:
完整的MODS診斷應(yīng)包括誘發(fā)因素、SIRS和多臟器功能障礙三個方面
心血管:?休克、心衰、心梗,血壓下降,心電圖異常。
?出現(xiàn)ARDS,呼吸頻率大于30次,血氣分析出現(xiàn)
肺:異常。
?急性腎衰(急性腎小管壞死ATN),尿量小「
20mL.
?應(yīng)激性潰瘍,消化道出血。
?急性肝衰,黃疸,肝昏迷。
?出現(xiàn)DIC。
腦:?意識障礙,昏迷。
三、預(yù)防及治療原則
1、強調(diào)處理各種急癥時的整體觀念
2、重視氧供、氧耗平衡,及早糾正低循環(huán)血量。
3、積極防治感染性疾患
4、盡可能改善全身情況
5、積極治療首發(fā)器官的功能衰竭,避免發(fā)生連鎖反應(yīng)。
第二節(jié)急性腎功能衰竭
一、病因
1、腎前性:由脫水、低血容量等引起。
2、腎后性:腎流出道受阻。如腫瘤、結(jié)石等
3、腎性:缺血、腎中毒導(dǎo)致腎實質(zhì)損害。
二、臨床表現(xiàn)
T1、少尿或無尿汕一I-----------------------1
?一般7—14天。尿量少T100ml/24h為無尿,少于
400ml/24h為少尿。臨床表現(xiàn)以水中毒、高血鉀、低血
伊i、代謝產(chǎn)物堆積、肌酊、尿素氮增高、出血傾向等為
主要癥狀。
2、多尿期:
?一般出現(xiàn)在少尿后的7—14犬。尿黃M達3000m1/24h。
可出現(xiàn)低血鉀和繼發(fā)性感染。
三、治療原則
1、少尿或無尿期的治療:
此期主要死亡原因為高血鉀和水中毒。
控制入水量:量出為入、寧少勿多。
低蛋白高熱量營養(yǎng)。熱量維持在1200-1500kcaL
應(yīng)用促進蛋白合成的激素。
防治感染。
糾正水電解質(zhì)失調(diào)和酸堿失衡??刂聘哐?。
透析療法:目前主張早期使用預(yù)后好。如果出現(xiàn)嚴重心肺功能障礙再使用透析治療則預(yù)后較差。
常用的血液凈化方法有三種:血液透析(HD)、連續(xù)性腎替代治療(CRRT)、腹膜透析(PD)。血尿素
氮>25mmol/L,血肌酊->442umol/L,血鉀>6.5mmol/L即可應(yīng)用透析治療。
2、多尿期治療:繼續(xù)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,增加蛋白質(zhì)入量,預(yù)防合并癥??刂聘腥?。
第三節(jié)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)
一、病因:
定義:在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷和燒傷等疾病過程中,肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷
造成肺間質(zhì)和肺泡水腫,導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
1、損傷:
'?(1)肺內(nèi)損傷:呼?吸道燒傷砥。
?(2)肺外損傷:燒傷和創(chuàng)傷,嚴重感染等。
?(3)手術(shù):特別是體外循環(huán)后。
2、感染:肺部感染。
3、其他器官病變:重癥胰腺炎、急性肝衰竭等。
\/
/\
4、休克和DIC
5、其他:藥物中毒、大量輸血等。
、__________________________________________________________Z
二、臨床表現(xiàn)及診斷標準:
1、初期:呼吸快,X-片無變化。
2、進展期:呼吸困難、紫縉,可出現(xiàn)意識障礙,X-片廣泛片狀陰影。
3、末期:出現(xiàn)深昏迷,心律失常,甚至心臟停跳。
診斷標準:
1)、急性起病
2)、氧和指數(shù)(動脈血氧分壓/吸入氧濃度,PaO2/FiO2)
W300mmHg。
3)X-片提示雙肺彌漫性浸潤
4)肺毛細血管楔壓(PCWP)^18nwiHg?
5)存在誘發(fā)ARDS的危險因素。
三、治療:
1、呼吸治療:定容、定壓的人工呼吸。
2、維持循環(huán)
3、治療感染
4、積極治療原發(fā)病
5、代謝支持
6、一氧化氮治療:經(jīng)呼吸道給與NO可選擇性舒張有通氣功能的血管,一般用于治療無效的頑固
性低氧血癥患者。
第七章外科病人的營養(yǎng)支持
一、禁食時機體代謝的改變
正常人每日需能量1800kcal(7535KJ)。禁食時機體主要變化是代謝降低,蛋白分解增減,脂肪
分解增加。
二、創(chuàng)傷或感染時機體代謝的改變
高代謝、高分解狀態(tài),與創(chuàng)傷和感染程度成正比。嚴重感染時,能量需要可增加「2倍。
三、營養(yǎng)狀況的判定
1、體重低于標準體重15%
2、白蛋白低于35g/L
四、
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