外科學(xué)各論下

外科各論下，精華。。

第三十四章泌尿系統(tǒng)損傷

泌尿系統(tǒng)戰(zhàn)傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之，輸尿管損傷最少見。泌尿系統(tǒng)損傷

的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。

第一節(jié)腎損傷

病理臨床上最多見為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為以下病理類型：

1.腎挫傷損傷僅局限于部分腎實質(zhì)，腎包膜及腎盂粘膜完整。一般癥狀輕微，可以自愈。

大多數(shù)病人屬此類損傷。

2.腎部分裂傷通常不需手術(shù)治療即可自行愈合。

3.腎全層裂傷腎實質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達腎盂腎盞粘膜，這類腎損傷癥狀明顯,

后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。

4.腎蒂損傷腎蒂血管損傷比較少見，可引起大出血、休克。應(yīng)迅速確診并施行手術(shù)。

臨床表現(xiàn)主要癥狀有休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱等。

診斷

特殊檢查

(1)B超：能提示腎損害的程度。

(2)CT：為首選檢查(確診，還有一個是腎CA可以用CT確診)。

(3)排泄性尿路造影：使用大劑量造影劑作靜脈推注造影，可發(fā)現(xiàn)造影劑排泄減少，腎、腰

大肌影消失，脊柱側(cè)突以及造影劑外滲等?？稍u價腎損傷的范圍和程度。

(4)動脈造影。

(5)逆行腎盂造影易招致感染，不宜應(yīng)用。

治療腎損傷的處理多數(shù)腎挫裂傷可用保守治療，僅少數(shù)需手術(shù)治療。

第二節(jié)尿道損傷

騎跨傷常損傷前尿道球部?！奥?lián)想氣(騎)球”

骨盆骨折常損傷后尿道膜部。

第三十五章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

泌尿、男生殖系統(tǒng)感染致病菌大多為革蘭陰性桿菌，最常見的致病菌為來自腸道細菌，

60%?80%為大腸桿菌，其他為副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌等。

腎盂腎炎和膀胱炎見內(nèi)科學(xué)部分。

淋菌性尿道炎

由淋球菌引起的尿道感染，淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌o

臨床表現(xiàn)患者尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢和輕微刺痛。尿道排出多量膿性分泌物，排尿不適。

診斷有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性交史,尿道分泌物涂片可在多核白細胞內(nèi)找到成對排列

的革蘭陰性雙球菌。

治療治療以青霉素類藥物為主，亦用頭抱曲松（菌必治、羅氏芬）、大觀霉素（淋必治）。

第三十六章泌尿系統(tǒng)結(jié)核

腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。

病理

1.病理腎結(jié)核（腎中有結(jié)核分枝桿菌但是無臨床癥狀）：

結(jié)核桿菌經(jīng)血行感染進入腎，臨床上常不出現(xiàn)癥狀，稱為病理腎結(jié)核。此期腎結(jié)核可以在尿

中查到結(jié)核桿菌。

2.臨床腎結(jié)核：

病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展，穿破腎乳頭到達腎盞、腎盂，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀,

稱為臨床腎結(jié)核。絕大多數(shù)為單側(cè)病變。

3.腎自截：

膀胱刺激癥狀也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，但腎臟仍有結(jié)核病灶。這種情況稱

之為“腎自截”。

臨床表現(xiàn)腎結(jié)核常發(fā)生于20?40歲的青壯年，男性較女性多見。兒童和老人發(fā)病較少，

兒童發(fā)病多在10歲以上，嬰幼兒罕見。約90%為單側(cè)性。

1.尿頻、尿急、尿痛是腎結(jié)核的典型癥狀之一。尿頻往往最早出現(xiàn)，常是病人就診時的

主訴。

2.血尿常為終末血尿。

3.膿尿

4.腰痛和腫塊

5.男性生殖系統(tǒng)結(jié)核腎結(jié)核男性病人中約有50%?70%合并生殖系統(tǒng)結(jié)核。

6.全身癥狀有發(fā)熱、盜汗、消瘦等。

診斷

1.尿檢查尿沉淀找結(jié)核桿菌，可以確診。

2.影像學(xué)診斷

①B超：常顯示病腎結(jié)構(gòu)紊亂，有鈣化則顯示強回聲，B超也較容易發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎積水及膀胱

有無攣縮。

②X線檢查：

（1）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可能見到病腎局灶或斑點狀鈣化影（做題的時候看到姚考

慮是結(jié)核）或全腎廣泛鈣化。

（2）靜脈尿路造影（IVU）：可以了解患側(cè)腎功能、病變程度與范圍。早期表現(xiàn)為腎盞

邊緣不光滑如蟲蛀狀，隨著病變進展，腎盞變形，不規(guī)則擴大或模糊變形。

治療抗結(jié)核治療。

第三十七章良性前列腺增生

病因和病理

1.病因：目前一致公認老齡和有功能的睪丸是前列腺增生發(fā)病的兩個重要因素，二者缺一不

可。

受性激素的調(diào)控，前列腺間質(zhì)細胞和腺上皮細胞相互影響，各種生長因子的作用，隨著年齡

增長體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)等，可能是前列腺增生的重要病因。

2.病理

正常前列腺解剖：

①移行帶（占5%）：圍繞尿道精阜的腺體。

②中央帶（占25%）：似楔形并包繞射精管。

③外周帶（占70%）：組成了前列腺的背側(cè)及外側(cè)部分，是前列腺癌最常發(fā)生的部位。

前列腺增生主要發(fā)生于前列腺尿道周圍移行帶（占5%）,增生組織呈多發(fā)結(jié)節(jié)，并逐漸增大。

引起相應(yīng)病理改變和臨床表現(xiàn)。

診斷

（-）臨床表現(xiàn)：

多在50歲后出現(xiàn)癥狀。

1.尿頻：最常見的早期癥狀，夜間更為明顯。

2.排尿困難：最重要的癥狀。典型表現(xiàn)：排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細而無力、射程短、終末滴

瀝、排尿時間延長。前列腺增生的任何階段中，可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐

等因素，使前列腺突然充血、水腫導(dǎo)致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱脹滿，卜腹疼痛

難忍，常需去醫(yī)院急診處理。

（二）檢查：PSA大于10考慮前列腺CA（正常是4）。排尿后，直腸指診（每一個前列腺

增生的患者都要做這個檢查）可觸到增大的前列腺表面光滑、質(zhì)韌、有彈性、中央溝消失或

隆起。其他輔助檢查：

（1）超聲檢查：檢查測量前列腺體積及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

治療

2.藥物治療梗阻較輕或不能耐受手術(shù)者可采用藥物治療。

①a腎上腺素能受體阻滯劑（a受體阻滯劑，可能引起體位性低血壓）。

②5a還原酶抑制劑是激素類藥物（抑制雄性激素藥物，代表藥物是保列治）一般在服

用三個月后起作用，停藥后容易復(fù)發(fā)。

第三十八章尿路結(jié)石

一、概論

尿結(jié)石的成分及特性

草酸鈣結(jié)石最常見，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之，胱氨酸結(jié)石罕見。

（-）草酸鈣結(jié)石

質(zhì)硬，不易碎，粗糙，不規(guī)則，呈桑根樣，棕褐色，平片易顯影。

（-）磷酸鈣、磷酸鹽結(jié)石

表面粗糙，易碎，不規(guī)則，常呈鹿角形，灰白色、黃色或棕色，平片可見多層現(xiàn)象。

（三）尿酸結(jié)石

質(zhì)硬，光滑，多呈顆粒狀，黃色或紅棕色，純尿酸結(jié)石不被平片所顯影。胱氨酸結(jié)石

是罕見的家族性遺傳性疾病所致，呈蠟樣，淡黃至黃棕色，平片亦不顯影。

二、腎結(jié)石

臨床表現(xiàn)

主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結(jié)石部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻

等有關(guān)。

1.疼痛

1）腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。

2）腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯臨床癥狀，活動后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。

3）輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛，常見于結(jié)石活動并引起輸尿管梗阻的情況。典型的表現(xiàn)

為：疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑，放射至同側(cè)腹股溝還

可累及同側(cè)睪丸或陰唇。

2.血尿

通常病人都有肉眼或鏡下血尿，鏡下血尿更為常見，有時活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石

的唯一臨床表現(xiàn)。

診斷

（1）B超：B超可作為診斷方法。

（2）X線檢查：目的是確定結(jié)石的存在、特點及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適

的治療方法。

①泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。結(jié)石過小或鈣化程度不高，純的尿酸結(jié)石及基

質(zhì)結(jié)石，則不顯示。

②排泄性尿路造影：可以評價結(jié)石所致的腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無引起結(jié)石的尿路異常

如先天性畸形等。若有充盈缺損，則提示有X線透光的尿酸結(jié)石可能。

③逆行腎盂造影：在其他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以卜尿路系統(tǒng)病情不明時被采

用；平掃CT：能發(fā)現(xiàn)以上檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石，有助于鑒別不透

光的結(jié)石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無腎畸形。這兩種手段很少用于初始診斷階段。另

外，疑有甲狀旁腺功能亢進時，應(yīng)作骨攝片。

治療

（-）病因治療

（-）保守治療

一般如結(jié)石＜0.6cm,光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先使用

保守療法。直徑＜0.4cm,光滑的結(jié)石，90%能自行排出。

（三）體外震波碎石（ESWL）：適用于小于2.5cm的結(jié)石。

1）適應(yīng)證：適用于腎、輸尿管上段結(jié)石，輸尿管下段結(jié)石治療的成功率比輸尿管鏡取

石低。

2）禁忌證：結(jié)石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏

器者、血肌酊2265fxmol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等，胱氨酸、草酸

鈣結(jié)石質(zhì)硬，不易粉碎，尤其是輸尿管內(nèi)結(jié)石嵌頓。

（四）開放手術(shù)

（1）手術(shù)指征結(jié)石直徑大于1cm,經(jīng)非手術(shù)治療無效者。

三、膀胱結(jié)石

（-）臨床表現(xiàn)

典型癥狀為排尿突然中斷,疼痛放射至遠端尿道及陰莖頭部,伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。

小兒常用手搓拉陰莖，跑跳或改變排尿姿勢后，能使疼痛緩解，繼續(xù)排尿。常有終末血

尿。并發(fā)感染時，膀胱刺激癥狀加重，并有膿尿。若結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)，表現(xiàn)為尿路感染。

（-）治療

采用手術(shù)治療。

1.經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：適用于結(jié)石＜2?3cm者。較大的結(jié)石需采用液電、超聲、

激光或氣壓彈道碎石。

2.恥骨上膀胱切開取石術(shù)：適用于結(jié)石過大、過硬或膀胱憩室病變時。

第三十九章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

第一節(jié)腎腫瘤

-、腎癌

腎癌又稱腎細胞癌、腎腺癌等，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%左右。

病理

腎癌局限在包膜內(nèi)時惡性度較小，當(dāng)腫瘤逐漸增大穿透假包膜后，除侵及腎周筋膜和鄰近器

官組織外，向內(nèi)侵及腎盂腎盞引起血尿，還可直接擴展至腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓，經(jīng)血

液和淋巴轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。

臨床表現(xiàn)腎癌高發(fā)年齡50?70歲。男：女為2：1。約有30%?50%腎癌缺乏早期臨床

表現(xiàn)，多在體檢或作其他疾病檢查時被發(fā)現(xiàn)。常見的臨床表現(xiàn)有：

1.血尿、疼痛和腫塊間歇無痛性肉眼血尿為常見癥狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。

2.發(fā)熱、高血壓、血沉快等。

診斷

1.B超是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，在常規(guī)體檢中。

2.CT對腎癌的確診率高，能顯示腫瘤大小、部位、鄰近器官有無受累，是目前診斷腎

癌最可靠的影像學(xué)方法。

治療根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。

二、腎母細胞瘤

腎母細胞瘤又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，約占小兒惡

性實體腫瘤的8%?24%。

臨床表現(xiàn)90%在7歲以前發(fā)病，偶見于成人與新生兒。雙側(cè)者約占5%。

腹部腫塊是最常見也是最重要的癥狀，絕大多數(shù)是在給小兒洗澡或更衣時被發(fā)現(xiàn)。約1/3

病人有顯微鏡下血尿，肉眼血尿極少見。其他癥狀有腹痛、發(fā)熱、高血壓及紅細胞增多癥。

治療腎母細胞瘤是應(yīng)用手術(shù)、化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實體腫瘤，綜合治

療可顯著提高術(shù)后生存率。綜合治療2年生存率可達60%-94%,2?3年無復(fù)發(fā)應(yīng)認為已治

愈。

三、腎盂腫瘤

腎盂腫瘤約占尿路上皮腫瘤5%,其中90%以上為移行上皮腫瘤。

臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多數(shù)為40?70歲。男：女約2：I。早期即可出現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿,

偶可出現(xiàn)條形樣血塊，少數(shù)為顯微鏡下血尿。

診斷膀胱鏡檢查有時可見輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時存在的膀胱腫瘤。

治療腎切除及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁切除。

第二節(jié)膀胱腫瘤

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%以上為移行上皮

腫瘤。

病因引起膀胱腫瘤的病因很多，般認為發(fā)病與下列危險因素相關(guān)。

1.長期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等。

現(xiàn)已肯定主要致癌物質(zhì)是聯(lián)苯胺、伊蔡胺、4一氨基雙聯(lián)苯等。潛伏期長，可達15?40年。

對致癌物質(zhì)的易感性個體差異極大。

2.吸煙是最常見的致癌因素。

3.膀胱慢性感染與異物長期刺激。

4.長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等。

病理常與腫瘤的組織類型、細胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關(guān)，其中細胞分化程度

和浸潤深度對預(yù)后的影響最大。

淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多數(shù)為50-70歲。男性發(fā)病率顯著高于女性，約為4：I。血尿是膀胱

癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿。

診斷膀胱鏡檢查

治療原位癌可行化療藥物或者卡介苗膀胱灌注治療，同時應(yīng)密切隨診。原位癌細胞分化不

良，癌旁原位癌或已經(jīng)有浸潤并出現(xiàn)明顯膀胱刺激癥狀時，應(yīng)該及早的進行膀胱切除手術(shù)。

Ta,T1期腫瘤，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)為主要的治療方法，為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可以采

用膀胱內(nèi)藥物灌注。浸潤性腫瘤(T2.T3.T4)T2期分化良好，局限的腫瘤可以經(jīng)尿道切除

或行膀胱部分切除術(shù)。T3期如腫瘤分化良好，單個局限，如病人不能耐受膀胱全切除可采

用膀胱部分切除術(shù)。根治性膀胱全切除術(shù)是膀胱浸潤性癌的基本治療方法。T4浸潤性腫瘤

常常已經(jīng)失去手術(shù)機會。

第三節(jié)前列腺癌

病因前列腺癌的病因尚不清楚，可能與種族、遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關(guān)。

病理前列腺癌98%為腺癌，前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位。

臨床表現(xiàn)前列腺癌多數(shù)無明顯臨床癥狀，常在直腸指檢時偶然被發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大時可以

出現(xiàn)與良性前列腺增生相似的膀胱頸梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿

不盡，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見。前列腺癌轉(zhuǎn)移病灶可以引起骨痛(診斷前列腺癌一

定要做全身骨掃描，前列腺癌容易通過椎旁靜脈從轉(zhuǎn)移)、脊髓壓迫神經(jīng)癥狀及病理性骨折。

診斷直腸指檢、經(jīng)直腸超聲檢查和血清前列腺特異性抗原(PSA)測定是臨床診斷前列腺

癌的三個基本方法。前列腺癌的確診依靠經(jīng)直腸針吸細胞學(xué)。CT對早期前列腺癌的診斷價

值不大。酸性磷酸酶見于前列腺癌，堿性磷酸癌見于骨腫瘤(成骨性質(zhì)腫瘤，如果前列腺

癌伴發(fā)骨腫瘤時，則有堿性磷酸酶升高)

前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的局限性癌，一般病灶較小，細胞分化好可以不作處理，嚴(yán)

密觀察隨診。局限在前列腺包膜以內(nèi)(T1b.T2)的癌可以行根治性前列腺切除術(shù)，也是治療前

列腺癌最有效的最佳方法，但僅適用于年齡較輕，能夠耐受手術(shù)的人。T3.T4期前列腺癌

以內(nèi)分泌治療為主，可以行睪丸切除術(shù)，配合抗雄性激素制劑治療。放射性核素粒子植入治

療主要適用于T2期以內(nèi)的前列腺癌，內(nèi)放射療效肯定，并發(fā)癥少，微創(chuàng)而安全。前列腺癌

是老年男性疾病，一般發(fā)展緩慢，病程較長，一般不主張對75歲以上，預(yù)測壽命低于10年

的病人行前列前癌根治手術(shù)，一方面高齡病人死亡多數(shù)與癌癥無關(guān)，另一方面餒分泌治療和

放射治療對多數(shù)病人可以有望獲得5年以上的生存率。

第四十章骨折概論

第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位

定義骨折即骨的完整性和連續(xù)性中斷。

成因

1.直接暴力

2.間接暴力驟然跪倒時，股四頭肌猛烈收縮，可致嵌骨骨折。

3.積累性勞損如遠距離行軍易致第二、三跖骨及腓骨下I/3骨干骨折，稱為疲勞性

骨折。

分類

()根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分類

1.閉合性骨折骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。

2.開放性骨折骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。如恥骨骨折伴膀胱或尿

道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折。

(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類

1.不完全骨折

(1)裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無移位，多見于顱骨、肩胛骨等。

(2)青枝骨折：多見于兒童。

2.完全骨折

(1)橫形骨折

(2)斜形骨折

(3)螺旋形骨折

(4)粉碎性骨折

(5)嵌插骨折等。

(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類

1.穩(wěn)定性骨折如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。

2.不穩(wěn)定性骨折如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及x線檢查

臨床表現(xiàn)

(一)全身表現(xiàn)

1.休克特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折。

2.發(fā)熱

(二)局部表現(xiàn)

1.骨折的一般表現(xiàn)

2.骨折的特有體征

(1)畸形。

(2)異?；顒?。

(3)骨擦音或骨擦感。

骨折的x線檢查X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。

第三節(jié)骨折的并發(fā)癥

()早期并發(fā)癥

1.休克

2.脂肪栓塞綜合征

3.重要內(nèi)臟器官損傷

(1)肝、脾破裂

(2)肺損傷

(3)膀胱和尿道損傷

(4)直腸損傷

4.血管、神經(jīng)損傷。

5.骨筋膜室綜合征。

(二)晚期并發(fā)癥

1.墜積性肺炎

2.褥瘡

3.下肢深靜脈血栓形成

4.感染

5.損傷性骨化又稱骨化性肌炎。在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化。

6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

7.關(guān)節(jié)僵硬這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。

8.急性骨萎縮。

9.缺血性骨壞死

10.缺血性肌攣縮

第四節(jié)骨折愈合過程

1.血腫炎癥機化期這一過程約在骨折后2周完成。

2.原始骨痂形成期一般約需4-8周。

3.骨板形成塑型期這一過程約需8?12周。

骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)其標(biāo)準(zhǔn)為：①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒?；③X

線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg

重物持續(xù)達1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2

周骨折處不變形。（有沒有畸形不是臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)）

第五節(jié)影響骨折愈合的因素

（一）全身因素

.1.年齡

2.健康狀況

（二）局部因素

1.骨折的類型和數(shù)量

2.骨折部位的血液供應(yīng)這是影響骨折愈合的重要因素。如脛骨干中、下1/3骨折。

3.軟組織損傷程度

4.軟組織嵌入

5.感染

（三）治療方法的影響

1.反復(fù)多次的手法復(fù)位

2.過多地摘除碎骨片。

3.過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

第六節(jié)骨折的急救

1.搶救休克

2.包扎傷口若骨折端已戳出傷口，并已污染，又未壓迫重要血管、神經(jīng)者，不應(yīng)將其

復(fù)位，以免將污物帶到傷口深處。

3.妥善固定

4.迅速轉(zhuǎn)運

第七節(jié)骨折的治療原則

骨折的治療有三大原則，即復(fù)位、固定和康復(fù)治療。

復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

1.解剖復(fù)位

2.功能夏位標(biāo)準(zhǔn)是：①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位

在成人下肢骨折不超過Icm；兒童若無骨箭損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長發(fā)育過程

中可自行矯正。③成角移位：下肢骨折輕微的向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日

后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后不能矯正，

必須完全復(fù)位。④長骨干橫形骨折，骨折端對位至少達I/3左右，干箭端骨折至少應(yīng)對位3

/4左右。

第八節(jié)開放性骨折的處理

清創(chuàng)的時間原則上，清創(chuàng)越早，感染機會越少，?般認為在傷后6?8小時內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口

絕大多數(shù)能一期愈合，應(yīng)盡可能爭取在此段時間內(nèi)進行。少數(shù)病例在傷后12?24小時，甚

至個別病例超過24小時還可進行清創(chuàng)。

第四十一章上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

第一節(jié)鎖骨骨折

病因與分類鎖骨骨折好發(fā)于青少年，多為間接暴力引起。可以引起臂叢神經(jīng)損傷

臨床表現(xiàn)和診斷

1.鎖骨骨折后出現(xiàn)腫脹、淤斑，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加重。

2.病人常用健手托住肘部，頭向患側(cè)偏斜，以減輕疼痛。

3.有局限性壓痛，可捫及骨折端，有骨摩擦感。

4.胸部正位X線片輔助診斷。

治療

兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢3?6周即

可開始活動。

第二節(jié)肱骨外科頸骨折

肱骨外科頸是肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界

處，受到外力后容易發(fā)生骨折，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，骨折后易合并神經(jīng)血管損

傷。

第三節(jié)肱骨牌上骨折（肱動脈，正中神經(jīng)損傷）

肱骨鐮上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，肱骨牌上骨折復(fù)位時，槎側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正,

或骨折線經(jīng)過筋板造成了骨髓損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。

-、伸直型肱骨牌上骨折

多為間接暴所致，患者多有摔倒手著地的外傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘

部向后突出并處于半屈曲位。通常是近折端向前下移位，遠折端向后上移位，但肘后三角關(guān)

系正常。此骨折近段向前下移位，極易壓迫或刺傷肱動脈，再加上組織水腫、局部腫脹，容

易會出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征，導(dǎo)致前臂缺血性肌攣縮。

治療：

手法復(fù)位外固定。

二、屈曲型肱骨靚上骨折

第四節(jié)尺梯骨骨折

臨床表現(xiàn)和診斷尺骨上1/3骨干骨折可合并槎骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨

折。槎骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折。

治療手法復(fù)位

第五節(jié)槎骨下端骨折

解剖概要梳骨下端骨折是指距梯骨下端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。

病因與分類根據(jù)受傷的機制不同，可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面骨折伴腕

關(guān)節(jié)脫位。

一、伸直型骨折((Colles(柯雷)骨折)

臨床表現(xiàn)和診斷即側(cè)面看呈“銀叉”畸形正面看呈“槍刺樣“畸形。x線拍片可見骨折遠端向

梯、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位。

治療以手法復(fù)位外固定治療為主，很少需要手術(shù)治療。

二、屈曲型骨折(Sm計h骨折)

臨床表現(xiàn)及診斷X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型移位，近折端向背側(cè)移位，遠折端向掌側(cè)、梯側(cè)

移位，與伸直型骨折移位方向相反，稱為反Colles骨折或Sm此骨折。

治療主要采用手法復(fù)位，夾板或石膏固定。

三、稅骨遠端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折)

第六節(jié)股骨頸骨折

成人股骨頭的血液供應(yīng)有多種來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈，提供股骨頭凹部的

血液循環(huán)；②股骨干滋養(yǎng)動脈升支，沿股骨頸進入股骨頭；③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，是

股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動脈。旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因。

病因與分類

1.按骨折線部位分類

(1)股骨頭下骨折：發(fā)生股骨頭缺血壞死的機會很大。

(2)經(jīng)股骨頸骨折。

(3)股骨頸基底骨折：骨折部血液供應(yīng)的干擾較小，骨折容易愈合。

2.按X線表現(xiàn)分類

(1)內(nèi)收骨折：遠端骨折線與兩側(cè)骼峭連線的夾角(Pauwells角)大于50。，為內(nèi)收骨折.

(2)外展骨折：遠端骨折線與兩側(cè)骼峭連線的夾角小于30?為外展骨折。

臨床表現(xiàn)與診斷中、老年人有摔倒受傷歷史，傷后感酸部疼痛，下肢活動受限，不能站立

和行走，有時傷后并不立即出現(xiàn)活動障礙，仍能行走，但數(shù)天后，髓部疼痛加重，逐漸出現(xiàn)

活動后疼痛更加重，甚至完全不能行走。檢查時可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45。?60。

之間。若外旋畸形達到90。，應(yīng)懷疑有轉(zhuǎn)子間骨折。

x線拍片檢查可明確骨折的部位、類型、移位情況。

治療非手術(shù)療法無明顯移位的骨折，外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折，選擇非手術(shù)

方法治療。下肢皮膚牽引，臥床6?8周。

第七節(jié)酸骨骨折

病因與分類暴力直接作用于骰骨，如跌倒時跪地，熊骨直接撞擊地面，發(fā)生骨折。由

于肌肉的強力牽拉，如跌倒時，為了防止倒地，股四頭肌猛烈收縮以維持身體穩(wěn)定，將馥骨

撕裂。直接暴力常致嵌骨粉碎骨折；肌肉牽拉暴力常致骸骨橫形骨折。

臨床表現(xiàn)及診斷膜骨骨折多發(fā)生于青壯年。受傷后，膝前方腫脹。瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能

活動，擠壓骸骨疼痛加重。

治療無移位的骸骨骨折采用非手術(shù)方法治療。

第八節(jié)脛腓骨干骨折

解剖概要脛骨干橫切面呈三棱形，在中、下I/3交界處，變成四邊形。在三棱形和四邊形

交界處是骨折的好發(fā)部位。脛骨中、下1/3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合。

腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)損傷。

治療無移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫形或短斜形骨折采用手法

復(fù)位，小夾板或石膏固定。

第九節(jié)脊柱和骨盆骨折

-、脊柱骨折

脊柱骨折胸腰段脊柱(T10?L2)處于兩個生理弧度的交匯處，是應(yīng)力集中之處，因此該處骨

折十分常見。

急救搬運,人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因這些方法會增加脊柱的

彎屈，可以將碎骨片向后擠人椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚

至門板運送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員?側(cè)，三人用手將傷員平托至門板上；或

二三人采用滾動法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上。

二、骨盆骨折

臨床表現(xiàn)與診斷

除骨盆邊緣撕脫骨折和般尾骨折外，都有強大暴力的外傷史。是一種嚴(yán)重的多發(fā)傷，低

血壓和休克常見?？砂l(fā)現(xiàn)以下體征：

1.骨盆分離試驗和擠壓試驗陽性。

2.肢體長度不對稱。

3.會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。

4.X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但舐骼關(guān)節(jié)情況以CT檢查更為清晰。

常見的并發(fā)癥

1.腹膜后血腫

2.腹腔內(nèi)臟器損傷：實質(zhì)性臟器損傷，如肝腎脾，表現(xiàn)為腹痛與失血性休克；空腔臟器

損傷，如腸道，表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。

3.尿道或膀胱損傷。

4.直腸損傷

5.神經(jīng)損傷

三、治療

1.應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟。

2.有休克時應(yīng)積極搶救，各種危及生命的并發(fā)癥應(yīng)首先處理。

第四十二章關(guān)節(jié)脫位

第一節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位

前脫位最為常見。

(-)臨床表現(xiàn)及診斷

1.一般表現(xiàn)：外傷史，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)活動受限。健側(cè)

手常用以扶持患肢前臂，頭傾向患肩，以減少活動及肌肉牽拉，減輕疼痛。

2.局部特異體征：

①彈性固定：上臂輕度外展前屈位；

②Dugas征陽性：患肢肘部貼近胸壁，患手不能觸及對側(cè)肩，反之，患手已放到對側(cè)

肩，則患肘不能貼近胸壁；

③畸形：從前方觀察患者，患肩失去正常飽滿圓鈍的外形，呈“方肩”畸形；

④關(guān)節(jié)窩空虛：除方肩畸形外，觸診發(fā)現(xiàn)肩峰下空虛，可在腋窩、喙突或鎖骨下觸到脫

位的肱骨頭。

3.影像學(xué)檢查：X線檢查，可以了解脫位的詳細情況，包括脫位的類型，還能明確是否合

并骨折。

(二)治療

手法復(fù)位+外固定。手法復(fù)位多采用Hippocrates法(足蹬法)。

第二節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位

(-)肘關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)：

1.患者有外傷史，以跌倒后手掌著地最常見。

2.外傷后肘部疼痛、腫脹、活動障礙。

3.前臂半屈位彈性固定，不能被動伸直；

4.肘后空虛，可觸到凹陷。

5.肘后三點關(guān)系完全破壞，失去正常關(guān)系。

第三節(jié)槎骨頭半脫位

（一）好發(fā)年齡及發(fā)生機制

多發(fā)生在5歲以內(nèi)，以2-3歲最常見。小兒的槎骨頭未發(fā)育好，槎骨環(huán)狀韌帶僅為一片薄

弱的纖維膜，當(dāng)其腕、手被向上提拉、旋轉(zhuǎn)時，槎骨頭即向遠端滑移脫位，使環(huán)狀韌帶嵌入

肱骨小頭和槎骨頭之間，取消牽拉力后，環(huán)狀韌帶的上半部來不及退縮，被卡壓在肱梯關(guān)節(jié)

內(nèi)，使槎骨頭不能回到正常解剖位置，形成梳骨頭半脫位。

（二）臨床表現(xiàn)及診斷

1.有腕、手被向上牽拉史。

2.患兒受傷后，因疼痛而哭鬧，并且不讓觸動患部，不肯使用患肢，特別是舉起前臂。

3.檢查發(fā)現(xiàn)前臂多呈旋前位，略屈曲；槎骨頭處可有壓痛，但無腫脹和畸形。

4.肘關(guān)節(jié)活動受限，如能合作，可發(fā)現(xiàn)旋后受限明顯。

5.X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。

（三）治療

手法復(fù)位多能成功。多采用旋轉(zhuǎn)法，復(fù)位成功時常能感到輕微的彈響，而且疼痛消除，

患兒能停止哭鬧，并可抬起前臂用手持物。復(fù)位后不必固定，但不可再暴力牽拉。

第四節(jié)虢關(guān)節(jié)脫位

（-）分類及臨床表現(xiàn)

按股骨頭脫位后的方向可分為前脫位、后脫位和中心脫位，以后脫位最為多見。

1.靚關(guān)節(jié)后脫位的典型表現(xiàn)

（1）有明顯外傷史，通常暴力很大。

（2）有明顯的疼痛，儆關(guān)節(jié)不能活動。

（3）患肢縮短，髏關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。

（4）可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯。

（5）部分病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，大都為挫傷，2?3個月后會自行恢復(fù)。神經(jīng)損傷

原因為股骨頭壓迫，持續(xù)受壓使神經(jīng)出現(xiàn)不可逆病理變化。

2.髓關(guān)節(jié)前脫位的典型表現(xiàn)：髏關(guān)節(jié)呈屈曲，外展、外旋畸形。

3甯寬關(guān)節(jié)中心脫位的典型表現(xiàn)：患肢縮短情況由股骨頭內(nèi)陷的程度決定；由于后腹膜間

隙內(nèi)出血甚多，可以出現(xiàn)失血性休克。

（二）魏關(guān)節(jié)后脫位的并發(fā)癥

坐骨神經(jīng)損傷，大多數(shù)為挫傷或股骨頭壓追所致。表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的屈肌，小腿和足部全

部肌肉均癱瘓，大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和足部感覺消失。

（三）后脫位治療

單純靚關(guān)節(jié)后脫位多采用手法復(fù)位。

1.復(fù)位

復(fù)位宜早，最初24?48小時是復(fù)位的黃金時期。

常用Allis法復(fù)位，即提拉法。

2.固定：復(fù)位后患肢做皮膚牽引或穿丁字鞋2?3周。不必石膏固定。

3.功能鍛煉。

第四十三章斷肢（指）再植

斷肢的急救應(yīng)采用干燥冷藏法保存，即將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中

再放在加蓋的容器內(nèi)，外周加冰塊保存。但不能讓斷肢與冰塊直接接觸，以防凍傷.也不能

用任何液體浸泡。

到達醫(yī)院后，立即檢查斷肢，用無菌敷料包好，放在無菌盤上，置入4℃冰箱內(nèi)，若為

多個手指，應(yīng)分別予以標(biāo)記，按手術(shù)程序逐個取出，以縮短熱缺血時間。但不能放入冷凍層

內(nèi)，以免凍壞肢體。

斷肢再植術(shù)后處理

再植肢體血循環(huán)觀察的指標(biāo)有：皮膚顏色、皮溫、毛細血管回流試驗、指（趾）腹張力及指（趾）

端側(cè)方切開出血等。?般術(shù)后48小時內(nèi)易發(fā)生血管危象，正常情況下，再植肢體的指（趾）

腹顏色紅潤，早期顏色可比健側(cè)稍紅，皮溫亦可比健側(cè)稍高，毛細血管回流良好，指（趾）

腹飽滿，如果切開指（趾）腹側(cè)方，將在I?2秒鐘內(nèi)流出鮮紅色血液。如果顏色變成蒼白，皮

溫下降，毛細血管回流消失，指腹干癟，指腹切開不出血，則表示動脈血供中斷。

第四十四章運動系統(tǒng)慢性損傷

第一節(jié)肱骨外上鐮炎

（一）臨床表現(xiàn)

從事特殊職業(yè)、工種者，逐漸出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，在用力握拳、伸腕時加重以致不能持

物。檢查時，僅在肱骨外上牌、稅骨頭及二者之間有局限性、極敏銳的壓痛。皮膚無炎癥,

肘關(guān)節(jié)活動不受影響；伸肌腱牽拉試驗（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，

此時肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性。

（-）治療

1.限制腕關(guān)節(jié)的活動，尤其是限制用力握拳伸腕動作是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的基本原則。

2.壓痛點注射醋酸潑尼松龍1ml和2%利多卡因1?2ml的混合液。近期效果極佳。

第二節(jié)手部狹窄性腱鞘炎

（―）彈響指和彈響拇

臨床表現(xiàn)：彈響指和彈響拇起病緩慢。初時，晨起患指發(fā)僵，疼痛，緩慢活動后即消失;

隨病程延長逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛。各手指發(fā)病的頻度依次為中、環(huán)指最多，示、拇指次

之，小指最少。患者自述疼痛常在近側(cè)指間關(guān)節(jié)，而不在掌指關(guān)節(jié)。體檢時可在遠側(cè)掌橫紋

處捫及黃豆大小的痛性結(jié)節(jié)，屈伸患指該結(jié)節(jié)隨屈肌腱上、下移動，或出現(xiàn)彈撥現(xiàn)象，并感

到彈響即發(fā)生于此處。

小兒拇長屈肌腱鞘炎常為雙側(cè)性，表現(xiàn)為拇指屈伸時發(fā)生彈響，或指間關(guān)節(jié)交鎖于屈曲位，

掌指關(guān)節(jié)皮下可捫及痛性結(jié)節(jié)。

（二）稅骨莖突狹窄性腱鞘炎

腕關(guān)節(jié)樓側(cè)疼痛，逐漸加重、無力提物。檢查時皮膚無炎癥，在撓骨莖突表面或其遠側(cè)

有局限性壓痛。有時可捫及痛性結(jié)節(jié)。握拳尺偏腕關(guān)節(jié)時，槎骨莖突處出現(xiàn)疼痛，稱為

Finkelstein試驗陽性。

（三）治療.：①局部制動和腱鞘內(nèi)注射醋酸潑尼松龍有很好療效。②如非手術(shù)治療無效,

可考慮行狹窄的腱鞘切除術(shù)，以達到徹底解除狹窄。③小兒先天性狹窄性腱鞘炎保守治療通

常無效，應(yīng)行手術(shù)治療。

第三節(jié)頸椎病

（-）頸椎病的分型及臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)根型頸椎病

發(fā)病率最高頸神經(jīng)根受壓迫或刺激所致。表現(xiàn)為上肢有放射痛和感覺障礙，手指可有麻

木、感覺過敏、活動不靈、精細動作困難。體征有頸活動受限；頸肩部壓痛；上肢牽拉試驗、

壓頭試驗陽性；受累神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺改變，早期為疼痛過敏，晚期為減退或消失;

肌力減弱，肌肉萎縮，發(fā)病初期或急性發(fā)作期肌張力增高，慢性期則多表現(xiàn)為肌張力減低,

肌肉松弛發(fā)軟。

2.脊髓型頸椎病

約占頸椎病的10%?I5%。脊髓受壓早期，由于壓迫物多來自脊髓前方，故臨床上以側(cè)

束、錐體束損害表現(xiàn)突出。四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀。隨病情加重發(fā)

生自下而上的上運動神經(jīng)元性癱瘓。病理征陽性（有可能寫巴彬斯基征陽性）。

3.交感神經(jīng)型頸椎病

當(dāng)病變影響頸段硬脊膜、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)、頸神經(jīng)根、椎動脈等組織時，反射性地刺

激頸部交感神經(jīng)而出現(xiàn)一系列癥狀：

（1）交感神經(jīng)興奮癥狀：如頭痛；視力下降；心跳加速、心律不齊，血壓升高、多汗

等。

（2）交感神經(jīng)抑制癥狀：主要表現(xiàn)為頭昏，流淚，心動過緩，血壓下降等。

4.椎動脈型頸椎病

（1）眩暈：是該型的主要癥狀?？杀憩F(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動性或搖晃性眩暈。

（2）頭痛：側(cè)枝循環(huán)血管代償擴張引起，主要表現(xiàn)為枕部、頂枕部痛，多為發(fā)作性脹

痛。

（3）視覺障礙：突發(fā)性弱視、失明或復(fù)視，短期內(nèi)自動恢復(fù)。

（4）猝倒：是椎動脈受到刺激突然痙攣引起。

（5）不同程度運動、感覺障礙，精神癥狀。

5.混合型

臨床上同時存在上述兩型或兩型以上的癥狀體征者，可診斷為混合型頸椎病。

（-）治療

1.非手術(shù)治療

（1）頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病。

（2）頸托和圍領(lǐng)：頸椎制動、牽張及緩解肌痙攣。

（3）推拿按摩：對脊髓型以外的早期頸椎病有減輕肌痙攣，改善局部血循環(huán)的作用。

（4）理療：方法多樣，可加速炎癥水腫消退，改善神經(jīng)血供，松弛肌肉。

（5）自我保健療法：在工作中定時改變姿勢，做頸部輕柔活動及上肢運動，有利于頸、肩

肌肉弛張的調(diào)節(jié)和改善血循環(huán)。在睡眠時，宜用平板床，枕頭高度適宜，不讓頭部過伸或過

屈。

（6）藥物治療：癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用非密體抗炎藥、肌松弛劑及鎮(zhèn)靜劑等對癥治療。

2.手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征

1）脊髓型頸椎??；

2）非手術(shù)治療無效，或反復(fù)發(fā)作者。

（2）手術(shù)方法：分前路手術(shù)、前外側(cè)手術(shù)和后路手術(shù)。

①前路及前外側(cè)手術(shù)：適合于切除突出的椎間盤、椎體后方骨贅及鉤椎關(guān)節(jié)骨贅，以

解除對脊髓、神經(jīng)根和椎動脈的壓迫。同時可進行椎體間植骨融合術(shù)，以穩(wěn)定脊柱。

②后路手術(shù)：主要是通過椎板切除或椎板成形術(shù)達到對脊髓的減壓。在椎板切除不多

即能達到減壓目的時，也可輔以后方脊柱融合術(shù)。

第四節(jié)腰椎間盤突出癥

（一）臨床表現(xiàn)

腰椎間盤突出癥常見于20~50患者?，男性多見，老年人發(fā)病率最低。首次常發(fā)作于半彎

腰持重或突然作扭腰動作時。

1.癥狀

（1）腰痛：最先出現(xiàn)的癥狀。

（2）坐骨神經(jīng)痛：約95%的椎間盤突出癥發(fā)生于L4?5和L5?S椎間隙，故坐骨神經(jīng)

痛最為常見。常為逐漸發(fā)生，疼痛為放射痛，為由下腰部向臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直至

足部的放射痛?？人?、噴嚏、用力排便等使腹壓增加的動作可加重疼痛。

引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫

反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻,

進一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關(guān)聯(lián),

難以截然分開。

（3）馬尾綜合征：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織，常壓迫突出平面以

下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會陰部麻木，大、小便障礙，常表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制。

2.體征

（1）腰椎側(cè)凸：是一種減輕疼痛的姿勢代償性畸形，具有輔助診斷價值。

（2）腰部活動受限：以前屈受限最為明顯。

（3）壓痛及舐棘肌痙攣：椎旁叩擊痛陽性。約1/3的患者有腰部舐棘肌痙攣，使腰部固

定于強迫位。沿坐骨神經(jīng)的走行處有壓痛。

（4）直腿抬高試驗和加強試驗。

（5）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

1）感覺異常：L5神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚痛覺、觸覺減退；

生神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)外踝附近和足外側(cè)痛、觸覺減退。

2）肌力下降：L5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降；S1神經(jīng)根受累者，踝及趾跖屈

力減弱。

3）反射異常：S1神經(jīng)根受累者可以引起踝反射減弱或消失；馬尾神經(jīng)受壓引起肛門

括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。

3.特殊檢查

（1）X線平片：單純X線平片所見脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退

行性改變，不能直接反映是否存在椎間盤突出。X線平片可發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有

重要鑒別診斷意義。

（2）X線造影：有髓造影、硬膜外造影、有椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間

盤突出及突出程度。

（3）CT和MR：CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方

向等，對本病有較大診斷價值，目前一普遍采用（診斷用CT就可以了）。MRI可全面地觀

察各腰椎間盤是否病變，也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，并鑒別是否存在椎管

內(nèi)其他占位性病變。

（4）B型超聲檢查：B型超聲診斷椎間盤突出癥是一種簡單的無損傷方法，近年來發(fā)

展較快。

（5）其他：電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的

范圍及程度，觀察治療效果。

（-）診斷及鑒別診斷：

1.診斷：典型腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)病史、癥狀、體征，以及X線平片上相應(yīng)神經(jīng)

節(jié)段有椎間盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)

診斷本病。

2.鑒別診斷：

（1）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

1）腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷；

2）第3腰椎橫突綜合征：疼痛主要在腰部，可有舐棘肌痙攣，無坐骨神經(jīng)損害表現(xiàn)。

3）椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：下腰痛和神經(jīng)根癥狀，X線可發(fā)現(xiàn)椎弓根骨折及椎

體滑脫。

4）腰椎結(jié)核和腫瘤。

（2）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

1）神經(jīng)根和馬尾腫瘤：神經(jīng)腫瘤發(fā)病較緩慢，無椎間盤突出癥的因動作而誘發(fā)的病史。

鑒別主要依靠脊髓造影、MRI及腦脊液檢查。

2）椎管狹窄癥:下腰部痛，神經(jīng)源性間歇性跛行。鑒別主要依靠X線、造影、CT、

MRL.

（3）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別

1）梨狀肌綜合征：主要表現(xiàn)為臀部和下肢痛，與活動有關(guān)，休息即可明顯緩解，臀

肌萎縮，直腿抬高試驗陽性，但神經(jīng)定位體征多不明確。酸關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時，

可以誘發(fā)癥狀，此表現(xiàn)本少見于椎間盤突出癥患者。

2）盆腔疾病：盆腔后壁的炎癥、腫瘤可刺激腰舐神經(jīng)根，引起相應(yīng)癥狀，依靠直腸、

陰道檢查、X線、B超鑒別。

（三）治療

1.非手術(shù)治療

腰椎間盤突出癥中約80%的患者可經(jīng)非手術(shù)療法緩解或治愈。

（1）適應(yīng)證：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線

檢查無椎管狹窄。

（2）方法：

1）絕對臥床休息：當(dāng)癥狀初次發(fā)作時，立即臥床休息，臥床3周后帶腰圍起床活動，3

個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但難以堅持。

2）持續(xù)牽引：采用骨盆牽引可使椎間隙略為增寬，減少椎間盤內(nèi)壓，擴大椎管容量從

而減輕對神經(jīng)根的刺激或壓迫。

3）理療和推拿、按摩：可使痙攣的肌肉松弛，進一步減輕椎間盤壓力。

4）皮質(zhì)激素硬膜外注射：皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘

連。

5)髓核化學(xué)溶解法：本方法是將膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突HI的髓核之間，

利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)、而基本不損害神經(jīng)根的特點，使椎間盤內(nèi)壓力降低或

突出髓核縮小達到緩解癥狀的目的。

2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)主要適合于膨出或輕度突出型的患者，且不合并側(cè)隱窩狹窄者。

3.手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：①病史長，癥狀反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無效者；②出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征

或單根神經(jīng)麻痹；③腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄或滑脫。

(2)方法：有前路及后路手術(shù)，較多采用后路手術(shù)。鉗取去除突出的髓核組織和纖維

環(huán)，解除對神經(jīng)根的壓迫。也可通過椎間盤鏡等進行微創(chuàng)手術(shù)。

第四十五章骨與關(guān)節(jié)感染

第一節(jié)化膿性感染

(-)急性血源性骨髓炎

病因

溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌。本病的致病菌系經(jīng)過血源性播散，先有身體其

他部位的感染性病灶，一般位于皮膚或粘膜處，如疳、癰、扁桃體炎和中耳炎。

臨床表現(xiàn)

兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，其次為肱骨與鶻骨，脊柱與其他四肢骨骼都可以

發(fā)病，肋骨和顱骨少見。發(fā)病前往往有外傷病史，但找到原發(fā)感染灶，或在病史中詢問出原

發(fā)感染灶者卻不多見。

起病急驟。有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁，不

寧，嘔吐與驚厥。重者有昏迷與感染性休克。

早期只有患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌痙攣，因疼痛抗拒作主動與被動運動。局部

皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，壓痛更為明顯，說明該

處已形成骨膜下膿腫?？梢园l(fā)生病理性骨折。

臨床檢查

1.局部膿腫分層穿刺選用有內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的干箭端刺入，邊抽吸邊深入。

4.X線檢查起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，用過抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)

的時間可以延遲至1個月左右。

治療：

1.抗生素治療對疑有骨髓炎的病例應(yīng)立即開始足量抗生素治療，在發(fā)病5天內(nèi)使用往往

可以控制炎癥，而在5天后使用或細菌對所用抗生素不敏感時，都會影響療效。由于致病菌

大都為溶血性金黃色葡萄球菌，要聯(lián)合應(yīng)用抗生素，選用的抗生素?種針對革蘭陽性球菌，

而另一種則為廣譜抗生素，待檢出致病菌后再予以調(diào)整。近年來，由于耐藥菌株日漸增多，

因此選擇合適時期進行手術(shù)很有必要。急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療后將會出現(xiàn)四種結(jié)果。

(1)在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失。這是最好的結(jié)果，說明骨膿腫形成以

前炎癥已經(jīng)控制。

(2)在出現(xiàn)X線片改變后全身及局部癥狀消失，說明骨膿腫已被控制，有被吸收掉的可

能。上述兩種情況均不需要手術(shù)治療，但抗生素仍宜連續(xù)應(yīng)用3-6周。

(3)全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。

(4)全身癥狀和局部癥狀均不消退。說明①致病菌對所用抗生素具有耐藥性；②有骨膿

腫形成；③產(chǎn)生遷徙性膿腫，為了保全生命切開引流很有必要。

2.手術(shù)治療手術(shù)的目的：①引流膿液，減少毒血癥癥狀；②阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

慢性骨髓炎。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48?72小時仍不能控制局部癥狀時進行

手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?6小時的。延遲的手術(shù)只能達到引流的目的.不能阻止急性骨髓炎

向慢性階段演變。

手術(shù)有鉆孔引流或開窗減壓兩種。在干箭端壓痛最明顯處作縱形切口，

(二)慢性血源性骨髓炎

臨床表現(xiàn)

皮膚可以出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍?；蛴懈]道口，長期不愈合，竇道口肉芽組織突起，流出臭

味膿液。竇道口可排出死骨。

長期多次發(fā)作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮膚色素沉著，因肌攣縮出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)畸形，竇

道口皮膚反復(fù)受到膿液的刺激會癌變。

在X線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則，

周圍有空隙。

診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易。攝X

線片可以證實有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。

治療以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，稱為病灶清除術(shù)。

(一)手術(shù)指征有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。

(二)手術(shù)禁忌證

1.慢性骨髓炎急性發(fā)作時不宜作病灶清除術(shù)，應(yīng)以抗生素治療為主.積膿時宜切開引

流。

2.大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者，過早取掉大塊死骨會造成長段骨缺損，該類病

例不宜手術(shù)取出死骨，須待包殼生成后再手術(shù)。但近來已有在感染環(huán)境下植骨成功的報告，

因此可視為相對性禁忌證。

(三)手術(shù)方法手術(shù)前需取竇道溢液作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，最好在術(shù)前2日即開始應(yīng)

用抗生素，使手術(shù)部位組織有足夠的抗生素濃度。

第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見于兒童，好發(fā)于髏、膝關(guān)節(jié)。

病因最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。

臨床表現(xiàn)起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，淺表的關(guān)節(jié)如膝、肘和踝關(guān)節(jié)，局部紅、腫、

熱、痛明顯。關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液在膝部最為明顯，浮能試驗可為陽性。

治療

1.早期足量全身性使用抗生素。

2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗素每天作一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。

第四十六節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)

核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核包括骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。

一、脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像檢查及治療原則

脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。在整個脊柱中，

腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其次，胸腰段占第三位，頸椎和能骨椎發(fā)病最少。

1.臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應(yīng).

（2）疼痛：一般是最先出現(xiàn)的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經(jīng)放射，勞累后加重，休息

后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰舐段疼痛，若不仔細檢查容易漏診。

（3）病變部位有壓痛及叩痛。

（4）活動受限和畸形：可有拾物試驗陽性；腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失?；我约怪?/p>

后凸最常見，系體重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

（5）寒性膿腫：是少數(shù)患者就醫(yī)的最早體征，有時可將寒性膿腫誤診為腫瘤。

2.影像學(xué)檢查

X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞，椎間盤受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙變窄，并且X

線片可顯示椎旁膿腫。

3.治療

（1）非手術(shù)療法：既是無手術(shù)指征的病人的主要治療手段，也是需手術(shù)治療病人必不可少

術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療的方法。非手術(shù)療法包括全身支持療法，應(yīng)有抗結(jié)核藥物和局部制動。

病人需要長期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定時起

床活動。

（2）手術(shù)療法：對有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的

椎間盤，清除對脊髓的壓迫因素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)

核治療6個月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種：①切開排膿；②病灶清除術(shù)；③矯形

手術(shù)。

二、酸關(guān)節(jié)結(jié)核

馥關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位。兒童多見，單側(cè)性的居多。

1.臨床表現(xiàn)

起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、納差、消瘦及貧血等全身癥狀。早期癥狀為疼痛，在小

兒則表現(xiàn)為夜啼。兒童患者常訴膝部疼痛，易誤診。隨著疼痛加劇，出現(xiàn)跛行。后期可在腹

股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，其破潰后成為慢性竇道。股骨頭壞死時通常會形成病理性后

脫位。愈合后最常形成的畸形為微關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形或貌關(guān)節(jié)強直及下肢不等長。

下列檢查有助于診斷：

(1)“4”字試驗。

(2)髓關(guān)節(jié)過伸試驗。

(3)托馬斯征(Thomas)陽性。

3.治療原則：全身治療與局部治療同樣重要。

(1)非手術(shù)治療

①抗結(jié)核藥物治療一般維持2年。

②屈曲畸形者可作皮牽引，畸形矯正后以"人''字石膏固定3個月。

③單純性滑膜結(jié)核可行抗結(jié)核藥物的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

(2)手術(shù)治療

①魏關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)：可減少炎性反應(yīng)，保全股骨頭。

②病灶清除術(shù)：可清除骨性病灶、寒性膿腫及慢性竇道。

③酸關(guān)節(jié)融合術(shù)：可控制混合感染或病變靜止后的微動疼痛。

④人工全能關(guān)節(jié)置換術(shù)：應(yīng)在抗結(jié)核藥物嚴(yán)格控制下進行。

⑤轉(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)：適合于明顯讖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收或外展畸形的患者。

第四十七章非化膿性關(guān)節(jié)炎

第一節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是一種最常見的風(fēng)濕性疾病，為多種致病因素引起的進行性關(guān)節(jié)軟骨變性、

破壞、喪失及骨贅形成而引起的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大、畸形及功能障礙，常伴有繼發(fā)性滑

膜炎，發(fā)病率隨年齡增大而逐漸增加。

一、病因

(一)易感因素

高齡、肥胖、性激素、骨密度、過度運動、存在其他疾病以及遺傳因素。

（二）機械因素

創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)形態(tài)異常和長期反復(fù)或劇烈使用某關(guān)節(jié)。

二、臨床表現(xiàn)

㈠病史

年齡一般較大，多在40歲后發(fā)病，女性多于男性，隱匿起病。多累及負重關(guān)節(jié)，好發(fā)部位

為手的遠端指間關(guān)節(jié)、膝、跪、第腕掌及第?跖趾關(guān)節(jié)以及頸椎和腰椎。可有晨僵，??般

為5—15分鐘，不超過30分鐘，有關(guān)節(jié)膠化現(xiàn)象。

（二）體格檢查

雙手遠端指間關(guān)節(jié)可見Heberden結(jié)節(jié):近端指間關(guān)節(jié)可見Bounchard結(jié)節(jié)、嚴(yán)重者可出現(xiàn)

方