肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)

肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)2024年首部"肺部結節(jié)診治中國專家共識"口發(fā)表以后，各個國家與地區(qū)相繼對肺結節(jié)診治指南進行了更新，這些指南與共識的更新完善了肺結節(jié)的診治與管理策略。在此背景下，為了與時俱進，博采眾長，在總結我國首部肺結節(jié)診治共識山的閱歷和推廣過程中遇到的問題，并廣泛聽取了多學科專家的看法，參考了"肺結節(jié)訂。更新內(nèi)容主要有以下幾個方面：細化了肺結節(jié)的分類，對肺結節(jié)、微小結節(jié)進行了精確的定義；定義了我國肺癌高危人群，舉薦進行低劑量CT篩查；強調了肺結節(jié)的影像學診斷和鑒別診斷；留意準時隨訪并視察肺結節(jié)的外部結構和內(nèi)部特征等，旨在提高我國各級醫(yī)院醫(yī)生對肺結節(jié)的診治水平。一、肺結節(jié)的定義和分類影像學表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。孤立性肺結節(jié)多無明顯癥狀，為邊界清晰、密度增高、直徑≤3cm且四周被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結節(jié)伴有一個或多個小結節(jié)，一般認為>10個的充滿性肺結節(jié)多為惡性腫瘤轉移或良性病變(感染或非感染因素導致的炎癥性疾病)所致；局部病灶直徑>3cm者(二)分類1.23451.數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性。2.病灶大小分類：可分為實性肺結節(jié)和亞實性肺結節(jié)，后者又包含純磨玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié)：(1)實性肺結節(jié)(solidnodule):肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；(2)亞實性肺結節(jié)(subsolidnodule):全部含磨玻璃密度的肺結節(jié)病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結節(jié)中包括純磨玻璃結節(jié)二、篩查人群和評估手段2345678s(一)篩查人群2024年美國國家肺癌篩查試驗(NationalLungScreeningTrial,NLST)的隨機比照探參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN指南、美國胸科醫(yī)師學會(American將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危急因素者：(1)吸煙≥20包年(或400年支),或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支),戒煙時間<15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者);(3)合并慢阻肺、充滿性肺纖維化或灶薄層掃描),以便更好地顯示肺結節(jié)的特征(1C級)。薄層(≤1mm層厚)的胸部CTCT檢查參數(shù)和掃描的范圍為：(1)掃描參數(shù)：總輻射暴露劑量為1.0mSv;kVp為120,mAs≤40;機架旋轉速度為0.5;探測器準直徑≤1.5mm;掃描層厚5mm,圖像重建層厚1mm;掃描間距≤層厚(3D成像應用時需有50%重疊)。(2)掃描范圍：從肺尖到肋膈角(包括全部肺),掃描采樣時間≤10s,呼吸時相為深吸氣末，CT掃描探測器≥16排，不目前尚無特異性生物學標記物應用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進行如下檢查，為肺結節(jié)診斷和鑒別診斷供應參考依據(jù)叫：(1)胃泌素釋放肽前體(progastrinreleasingpeptide,Pro-GRP):可作為小細胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標記物；(2)神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuronespecificenolase,NSE):用于小細胞肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測；(3)癌胚抗原(carcino-embryonicantigen,CEA):目前血清中CEA的檢查主要用于推斷肺腺癌復發(fā)、預后以及肺癌治療過程中的療效視察；(4)細胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment,CYFRA21-1):對肺鱗癌的診斷有肯定參考意義；(5)鱗狀細胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen,SCC):對肺鱗癌療效監(jiān)測和預后推斷4.功能顯像23.4: 腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注射18氟標記的脫氧葡萄糖("F-FDG)后，再測量被結節(jié)攝取的"F-FDG,惡性結節(jié)"F-FDG攝取較多。標準化攝取值(standardizeduptakevalue,SUV)是PET-CT常用的重要參數(shù)，反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度；當SUV值>2.5時，惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項探討結果顯示，PET-CT診斷惡性肺結節(jié)的敏感度為72%~94%叫。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位供應重要動態(tài)增加CT掃描對良惡性肺結節(jié)的鑒別診斷有肯定價值四。在一項評估5~40mm非鈣化肺感度和特異度分別為98%和58%叫。(1)氣管鏡檢查：常規(guī)氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢(transbronchiallungbiopsy,TBLB)及支氣管肺泡灌洗獲得細胞學和組織學診斷。自熒光氣管鏡(autofluorescencebronchoscopy,AFB)是近年來發(fā)展起來的對中心型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶(不典型增生)或早期惡變(原位癌)的檢出率。支氣管內(nèi)超聲引導下肺活檢術(EBUS-TBLB)采納外周型超聲探頭視察外周肺病變，并在支氣管超聲引導下行EBUS-TBLB,較傳統(tǒng)TBLB技術的定位更精確，可進一步提高外周肺結節(jié)bronchoscopicnavigation,VBN)叫利用薄層高辨別率CT圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最佳路徑，VBN系統(tǒng)通過氣管路徑的動畫引導。為保證達到目標肺組織，目前常采納可活檢的超細氣管鏡，在其引導下超細氣管鏡可進入到第5~8級支氣管進行活檢。電磁導航氣管鏡(electromagneticnavigationbronchoscopy,ENB)由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計算機軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成，將物理學、信息學、放射學技術和氣管鏡技術相融合，使傳統(tǒng)氣管鏡無肺部病變的診斷率，且平安性高，在肺結節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有肯定的應用前部病變的總體診斷率為70%,其中≤20mm病灶的診斷率為61%,>20mm病灶的診斷率82%。最近我國一項單中心探討結果顯示，EBUS聯(lián)合ENB對肺結節(jié)的診斷率達到82.5%0。(2)經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(transthoracicneedlebiopsy,TTNB)國：可在CT或超聲引導下進行，對四周型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高剛。病變靠近胸壁者可在超聲引導下進行活檢，對于不緊貼胸壁的病變，可在透視或CT引導下穿刺活檢。6.手術活檢：(1)胸腔鏡檢查：適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(TTNB)等檢查方法取得病理標本的肺結節(jié)，尤其是肺部微小結節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。(2)縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋三、肺結節(jié)的影像學診斷要點和臨床惡性概率評估[1,2,3,4,5](一)肺結節(jié)的影像學診斷和鑒別診斷要點可以從外觀評估和探查內(nèi)涵兩個角度初步推斷肺結節(jié)的良惡性，包括結節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結構特征及隨訪的動態(tài)變更。功能顯像可進1.外觀評估：(1)結節(jié)大?。弘S著肺結節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結節(jié)大小的變更對GGN的定性診斷價值有限，還需親密結合形態(tài)及密度的變更；(2)結節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性肺結節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實性結節(jié)相比，惡性亞實性結節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；(3)結節(jié)邊緣：惡性肺結節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征(或稱棘狀突起),胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，四周出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結節(jié)為良性；(4)結節(jié)-肺界面：惡性肺結節(jié)邊緣多清晰但不光整，結節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；良性非炎性肺結節(jié)邊緣多清晰整齊甚至光整。須要留意的是，GGN病變的浸潤性與實性結依據(jù)外觀推斷良惡性是"以貌取人",盡管"分葉、毛刺、胸膜凹陷征"是惡性病變的特點，(1)密度：密度勻稱的pGGN,尤其是<5mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生 (atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)四；密度不勻稱的mGGN,實性成分超過50%常提示惡性可能性大四，但也有報道微浸潤腺癌(minimallyinvaMIA)或浸潤性腺癌(invasiveadenocarcinoma,IA)也可表現(xiàn)為pGGN;持續(xù)存在的GGN密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當然也須要結合結節(jié)大小及其形態(tài)變更綜合推斷。(2)結構：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。為了更加精確評估結節(jié)病灶內(nèi)及周邊與血管的關系，可通過CT增加掃描，將≤1mm層厚的CT掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術進行分析、重建，結節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于3.功能顯像：4.定期隨訪5間：訪時要留意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數(shù)、圖像顯示、重建方法和測量方法一樣。隨訪中肺結節(jié)有如下變更者，多考慮為良性：(1)短期內(nèi)病灶外部特征變更明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；(2)密度勻稱或變淡；(3)在密度沒有增加的狀況下病灶縮小或消逝；(4)病灶快速變大，倍增時間<15d;(5)實性結節(jié)病灶2年以上仍舊穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GGN,因原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS)和MIA階段的GGN可以長期穩(wěn)定。所以這里定義的長期指須要超過2年或更長時間，但原肺結節(jié)在隨訪中有以下變更時，多考慮為惡性：(1)直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；(2)病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；(3)病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；(4)血管生成符合惡性肺結節(jié)規(guī)律；(5)出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。盡管不能牢靠地區(qū)分多數(shù)肺結節(jié)的良惡性，但在活檢之前依據(jù)臨床信息和影像學特征評估臨床惡性腫瘤的概率(表1)仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模特c*年輕，不吸理、無愿衡使，結節(jié)小、邊或和()葉葉性可幅=.酒節(jié)行性啦，22年無霜長(性縮節(jié))s2-e模型：惡性概率=e/(1+ex);X=-6.8272+(0.0391×年齡)+(0.791+(0.1274×直徑)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置),其中e是自然對數(shù)，年齡為患者的年齡(歲),好發(fā)部位。(一)8~30mm的肺結節(jié)表2影響直徑8~30mm實性肺結節(jié)評估和艸面*不胸部胸部CT新發(fā)、實性、不確定的肺結節(jié)(8~30mm)評估手術風險低、中度風險高風險評估癌癥的臨床概率非手術活檢CT隨訪非常低(<5%)低、中等高(>65%)惡性不能診斷良性標準分期CT隨訪特定治療PET評估結節(jié)評估(±PET)負的或輕度攝取中等或強烈攝取無轉移+N2,3CT隨訪非手術活檢手術切除放射治療或射頻消融化療或放化療(術后)2.單個不明緣由結節(jié)直徑>8mm,且惡性腫瘤的預料概率為低、中度(5%~65%)者：3.單個不明緣由結節(jié)直徑>8mm,且惡性腫瘤的預料概率為高度(>65%)者：的預分期[28]。(1)當臨床惡性概率很低時(<5%);(2)當臨床惡性概率低(<30%~40%)且功能成像檢測結果陰性(pet-ct顯示病變代謝率不高，或動態(tài)增加ct掃描顯示增加≤15>8mm的實性結節(jié)應運用低6.單個不明緣由結節(jié)直徑>8mm者：建議在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層、低劑量CT掃描(2C級)。需留意的是：(1)定期CT掃描結果應與以前全部的掃描結果對比，尤其是最初的CT掃描；(2)假如有條件，可行手動和(或)計算機協(xié)助測量面積、體積和(或)密度，以便早期發(fā)覺病灶的生長。7.單個不明緣由結節(jié)直徑>8mm者：8.單個不明緣由結節(jié)直徑>8mm者：建議在伴有下列狀況時實行非手術活檢(2C級)415.16.17.18.19.20:(1)臨床預料概率與影像學檢查結果不一樣；(2)惡性腫瘤的概率為低、中度；(3)疑診為可行特定治療的良性疾??；(4)患者在被充分告知后，仍希望在9.單個不明緣由結節(jié)直徑>8mm者：建議在下列狀況下行手術診斷(2C級)29.303):(1)臨床惡性腫瘤概率高(>65%);(2)PET-CT顯示結節(jié)高代謝或增加CT掃描為明顯陽性時；(3)非手術活檢為可疑惡性腫瘤；(4)患者在被充分告知后，情愿接受一種10.單個不明緣由結節(jié)直徑>8mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術可依據(jù)圖2流程評估≤8mm的實性結節(jié)，并留意以下具體事項：(1)單個實性結節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危急因素者，建議依據(jù)結節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間(2C級):①結節(jié)直徑≤4mm者不須要進行隨訪，但應告知患者不隨訪的潛在好處和危害；②結節(jié)直徑4~6mm者應在12個月重新評估，如無變更，其后轉為常規(guī)年度隨訪；③結節(jié)直徑6~8mm者應在6~12個月之間隨訪，如未發(fā)生變更，則在18~24個月之間再次隨訪，其后轉為常規(guī)年度檢查。CT檢測實性結節(jié)>8mm時，建議運用低劑量CT平掃技術。(2)存在一項或更多肺癌是是否有肺癌的危險因素否根據(jù)結節(jié)的大小表征根據(jù)結節(jié)的大小表征24個月影像隨訪，如穩(wěn)定其后年度常規(guī)隨訪穩(wěn)定其后年度常規(guī)24個月影穩(wěn)定其后年度常規(guī)像隨訪：后年度常規(guī)隨訪12個月影如穩(wěn)定其后年度常規(guī)隨訪選擇性影像隨訪是五、孤立性亞實性肺結節(jié)評估與處理原則那立性汽動3個月，T神演存在，建用ET.術(或)手術進-評平對于mGGN,除評估m(xù)GGN病灶大小外，其內(nèi)部實性成分的比例更加重要。當CT1.單個mGGN直徑≤8mm者：建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪，無變更者隨后轉為常規(guī)年度隨訪，隨訪中須要留意：(1)混雜性結節(jié)的CT隨訪檢查應對結節(jié)處采納病灶薄層平掃技術；(2)假如混雜性結節(jié)增大或實性成分增多，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術活檢；(3)假如患者同時患有危及生命的合并癥，隨訪頻率；(4)假如發(fā)覺結節(jié)的同時有癥狀或有細菌感染征象時，可考慮閱歷性抗菌治療。盡管閱歷性抗菌治療2.mGGN直徑>8mm者：建議在3個月重復胸部CT檢查，適當考慮閱歷性抗菌治療。若結節(jié)持續(xù)存在，隨后建議運用PET-CT、非手術活檢和(或)手術切除進一步評估(2C級)。需留意的是：(1)PET-CT不應當被用來描述實性成分≤8mm的混雜性病灶；(2)非手術活檢可用于確立診斷并結合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術幫助后續(xù)手術切除的定位；(3)非手術活檢后仍不能明確診斷者，不能解除惡性腫瘤的可能性；(4)mGGN直徑>15mm者可干脆考慮進一步行PET-CT評估、非手術活檢和(或)手術切除。3.對于6mm及以上實性成分的mGGN,應考慮3~6個月行CT掃描隨訪來評估結節(jié)。對于具有特殊可疑形態(tài)(即分葉或囊性成分)、連續(xù)生長或實性成分>8mm的mGGN,建議采納PET-CT、活檢或切除術。大量的證3.對于多發(fā)性pGGN,至少1個病變直徑>5mm,但<10mm,又沒有特殊突出的病灶，舉薦首次檢查后3個月再行CT隨訪；如無變更，其后至少3年內(nèi)每年1次CT隨訪，其后也應長期隨訪，但間隔期可以適當放寬。假如發(fā)覺病灶變更，應調整隨訪周期；假如結節(jié)增多、增大、增濃，應縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功4.盡管PET-CT較難鑒別直徑≤8mm結節(jié)的性質，但是PET-CT掃描仍有助于診斷轉移性肺癌，指導進一步評估。5.對有1個以上肺結節(jié)的肺癌患者進行分類和實行最佳治療存在困難時，建議多學科探討。7.一般認為>10個充滿性結節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉移或活動性感染導致，原發(fā)性肺癌的可能性相由于早期肺癌(原位和I期肺癌)多位于直徑1cm的結節(jié)內(nèi)，大多很難取得活體組織標本明確病理診斷，基于臨床信息和影像學特征的臨床惡性概率評估對診斷早期肺癌具有重要意義。但目前各醫(yī)院和醫(yī)生之間醫(yī)學影像診斷和臨床閱歷差別很大，形成水平凹凸不一、手工業(yè)作坊式的診療模式，無法做到同質化，結果造成部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌延誤診斷率較高，部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌的過度治療率較高。所以，即使有了早期肺癌診斷技術，沒有同質化的推廣和質量限制方法，簡潔易行的早期肺癌診斷技術也無法產(chǎn)生應有的社會和經(jīng)濟效益。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的出現(xiàn)為達到這一目的創(chuàng)建了新契機四，基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學平臺，既有利于廣泛篩查無癥狀的肺結節(jié)患者，對早期精準診斷與科學有效的管理，也有利于聯(lián)合云中專家進行多學科會診和隨訪跟蹤。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學技術可從二方面幫助肺結節(jié)診斷和鑒別診斷，提高早期肺癌診斷和治療水平。除了運用多種診斷技術，包括視頻、電話和網(wǎng)絡鏈接，推動肺結節(jié)的早期發(fā)覺和剛好干預外，還可作為特殊遠程放射和會診技術，利于改善偏遠地區(qū)的衛(wèi)生保健服務并提升當?shù)貙I(yè)水平。如有必要，具備網(wǎng)絡醫(yī)療技術實力的醫(yī)院應當考慮應用遠程醫(yī)療幫助診斷肺結節(jié)。應用遠程醫(yī)療網(wǎng)絡系統(tǒng)、1.采集信息：物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學技術可便利地采集和輸入鑒別診斷相關信息，甚至可以干脆將病情和病歷等發(fā)送給其主治的2.信息深度挖掘：為提高肺結節(jié)的鑒別診斷率，在低劑量CT檢查時需描述肺結節(jié)所在部位(葉、段以及是否位于胸膜下)、大小(測量最長徑，有條件的單位可計算結節(jié)體積)、密度(實性、混合性、磨玻璃樣)、鈣化(有、無，中心、偏心，爆米花樣、同心環(huán)型、分散點狀)、形態(tài)(圓形、卵圓形、片狀、不規(guī)則)、邊緣(光滑、分葉、毛刺)。對于隨訪者，還需與歷史影像學資料比較，若結節(jié)無明顯變更，注明病灶穩(wěn)定時間；若結節(jié)有變更，則注明目前結節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線特征。應用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學三加二式肺結節(jié)鑒別診斷法發(fā)覺以下參數(shù)發(fā)生變更時，需賜予剛好處理：(1)基線直徑≤15mm的結節(jié)，與基線相比直徑增大2mm;(2)基線直徑>15mm的結節(jié)，與基線相比直徑增大15%以上；(3)原pGGN密度增加或其中出現(xiàn)實性成分，或原mGGN中實性成分增多；(4)新出現(xiàn)的肺部結節(jié)；(5)發(fā)覺氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔內(nèi)結節(jié)者。肺結節(jié)患者參數(shù)發(fā)生上述3.幫助管理：與常規(guī)管理比較，物聯(lián)網(wǎng)技術協(xié)助評估與管理具有以下優(yōu)勢：(1)深度挖掘，精細計算密度體積、具體評估周邊和浸潤、探查結節(jié)內(nèi)部結構、評估血管及其生長狀態(tài)；(2)自動精確的科學隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對相同部位病灶；(3)自動計算體積倍增時間。應依據(jù)本共識對肺結節(jié)患者進行惡性腫瘤的概率估計，評估各種替代管理的相關風險，并征求患者的意愿進行評估和管理。與我國肺癌防治聯(lián)盟簽約成立中國肺癌防治聯(lián)盟肺結節(jié)(早期肺癌)診治分中心，依據(jù)聯(lián)盟安排篩查管理，并且端口開放進行質控，此外，需明確分級診療的責任制：(1