胃食管反流課件

胃食管反流病

2012-02-11

胃食管反流病2012—02--13胃食管反流概念胃食管反流病是指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性兩種。病理性反流是由于食管下括約肌的功能障礙和（或）與其功能有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)異常，以至les壓力低下而出現(xiàn)的反流，引起一系列臨床癥狀和并發(fā)癥。胃食管反流胃食管反流胃食管反流概念病因與病理臨床表現(xiàn)診斷治療胃食管反流

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管所造成的病理性損害。胃食管反流分類生理性反流：新生兒食管下端括約肌功能的成熟到出生后1周內(nèi)才逐漸完成，新生兒出現(xiàn)的胃食管反流絕大多數(shù)為生理性反流，隨年齡增加而減少。病理性反流：由于食管下端防反流功能下降，造成胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流引起一系列臨床癥狀和并發(fā)癥,病理性反流僅占新生兒胃食管反流的1/500。胃食管反流病因食管下端防反流功能下降：食管下端防反流機(jī)制：食管下端括約?。╨oweresophagealsphincter，LES）、膈食管韌帶、食管與胃底的銳角（His角）和食管粘膜上皮的防御系統(tǒng)等。反流物中攻擊因子增強(qiáng)：

胃酸與胃蛋白酶損害作用最強(qiáng)。胃食管反流食管下括約肌（LES）食管下端和胃連接處并不存在明顯的括約肌，但在這一區(qū)域有一寬約1~3cm的高壓區(qū)，正常人靜息時(shí)LES壓為10~30mmHg，比胃內(nèi)壓高5-10mmHg，成為阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括約肌的作用。胃食管反流胃食管反流病胃食管反流病因病理

——抗反流屏障功能低下① 食管下端括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）壓力低下：les壓力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情況下，當(dāng)有吞咽動(dòng)作時(shí)les反射性松弛,壓力下降，通過正常的食管蠕動(dòng)推動(dòng)食物進(jìn)入胃內(nèi)，然后又恢復(fù)到正常水平，并出現(xiàn)一個(gè)反應(yīng)性的壓力增高以防止食物反流；當(dāng)胃內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高時(shí)，les會(huì)發(fā)生反應(yīng)性主動(dòng)收縮使其壓力超過增高的胃內(nèi)壓，起到抗反流作用。如因某種因素使這種正常的功能發(fā)生紊亂時(shí)即可引起胃內(nèi)容物反流人食管。胃食管反流②les周圍組織作用減弱如：缺少腹腔段食管，致使腹內(nèi)壓增高時(shí)不能傳導(dǎo)腹內(nèi)壓至les使之收縮達(dá)到抗反流的作用；小嬰兒食管角（由食管和胃賁門形成的夾角、his角）較大（正常為30°~50°）；橫隔腳肌鉗夾作用減弱；隔食管韌帶和食管下端粘膜辯解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生器質(zhì)性或功能性病變時(shí)等，均可破壞其正常的抗反流功能。胃食管反流食管廓清能力降低正常情況下，食管廓清能力是依靠食管的推動(dòng)性蠕動(dòng)、唾液的中和作用、食丸的重力和食管粘膜下分泌的碳酸氫鹽等多種因素發(fā)揮其對(duì)反流物的清除作用以縮短反流物和食管粘膜的接觸時(shí)間；當(dāng)食管蠕動(dòng)振幅減弱、或消失、或出現(xiàn)病理性蠕動(dòng)時(shí)，食管通過蠕動(dòng)清除反而物的能力即下降，同時(shí)也延長(zhǎng)了反流的有害物質(zhì)在食管內(nèi)的停留時(shí)間，增加了對(duì)粘膜的損傷。胃食管反流食管粘膜的屏障功能破壞屏障作用是由粘液層、細(xì)胞內(nèi)的緩沖液、細(xì)胞代謝及血液供應(yīng)構(gòu)成。反流物中的某些物質(zhì)（主要是胃酸、胃蛋白酶、次為十二指腸反流入胃的膽鹽和胰酶）使食管粘膜的屏障功能受損，粘膜抵抗力減弱，引起食管粘膜炎癥。胃食管反流胃和十二指腸功能失常

①胃排空功能低下使胃內(nèi)容物和壓力增加，當(dāng)胃內(nèi)壓增高超過les壓力時(shí)可誘發(fā)les開放；胃容量增加又導(dǎo)致胃擴(kuò)張，致使賁門食管段縮短，使抗反流屏障功能降低。②十二指腸病變時(shí)，賁門括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流。胃食管反流胃食管反流病胃食管反流正常胃食管反流病理改變胃食管反流癥狀

-----嘔吐新生兒和嬰幼兒以嘔吐為主要表現(xiàn)。80%以上患兒生后第一周即出現(xiàn)嘔吐，輕重程

度不一，多數(shù)發(fā)生在進(jìn)食后，有時(shí)在夜間或空腹時(shí)，嚴(yán)重各呈噴射狀；嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時(shí)含少量膽汁，也有表現(xiàn)為溢乳、反芻或吐泡沫。年長(zhǎng)兒以反胃、反酸、噯氣等癥狀多見。胃食管反流反流性食管炎

常見癥狀：①燒灼感：見于有表達(dá)能力的年長(zhǎng)兒，位于胸骨下端，飲用酸性飲料可使癥狀加重，服用抗酸劑癥狀減輕；②咽下疼痛：嬰幼兒表現(xiàn)為喂食困難、煩躁、拒食，年長(zhǎng)兒訴咽下疼痛，如并發(fā)食管狹窄則出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐和持續(xù)性咽下困難；③嘔血和便血：食管炎嚴(yán)重者可發(fā)生潰瘍和糜爛，出現(xiàn)嘔血或黑便癥狀。胃食管反流

Barrett食管為慢性胃食管反流的嚴(yán)重并發(fā)癥，即食管下端的鱗狀上皮被增生的柱狀上皮所替代。其主要合并癥為食管潰瘍、狹窄和腺癌。潰瘍往往較深可發(fā)生食管氣管瘺。胃食管反流其他全身癥狀1、吸入綜合征反流物直接或間接引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染慢性呼吸道疾病、難治性哮喘、反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎、早產(chǎn)兒呼吸暫停和窒息、嬰兒猝死綜合征等。2、營(yíng)養(yǎng)不良見于80%左右的患兒，主要表現(xiàn)為體重不增和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。3、其他如：聲音嘶啞、中耳炎、具竇炎、反復(fù)口腔潰瘍、齲齒等。胃食管反流部分患兒可出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀：①sandifer綜合征：是指病理性ger患兒呈現(xiàn)類似斜頸樣的“公雞頭樣”的姿勢(shì)，同時(shí)伴有胃食管反流、杵狀指、蛋白丟失性腸病及貧血；②嬰兒哭吵綜合征：表現(xiàn)為易激惹、夜驚、進(jìn)食時(shí)哭鬧等。胃食管反流臨床表現(xiàn)胃食管反流一、胃灼熱和反酸胃灼熱是指胸骨后和劍突下燒灼感，多在餐后一小時(shí)后出現(xiàn)，平臥、彎腰或腹壓增高時(shí)易發(fā)生，反流入口腔的胃內(nèi)容物常呈酸性稱為反酸，反酸常伴胃灼熱，是本病最常見的癥狀。胃食管反流二、吞咽疼痛和吞咽困難有嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍時(shí)可出現(xiàn)吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下的感覺神經(jīng)末梢所引起。反流物業(yè)可刺激機(jī)械感受器引起食管痙攣性疼痛，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，向背、腰、肩、頸部放射，酷似心絞痛。由于食管痙攣或功能紊亂，部分患者可又吞咽困難，進(jìn)食哭啼或液體食物均可發(fā)生，且發(fā)生食管狹窄時(shí)，吞咽困難持續(xù)加重。胃食管反流三、其他反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出現(xiàn)聲嘶。咽部不適或異物感。吸入呼吸道可發(fā)生咳嗽、哮喘、這種哮喘無季節(jié)性，常在夜間發(fā)生陣發(fā)性咳嗽和氣喘。個(gè)別患者反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。胃食管反流

臨床診斷胃食管反流ger臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，僅憑臨床癥狀難以區(qū)分生理性ger或病理性ger。目前，依靠任何一項(xiàng)輔助檢查均很難確診，必須采用綜合診斷技術(shù)。凡臨床發(fā)現(xiàn)不明原因反復(fù)嘔吐、咽下困難、反復(fù)發(fā)作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、反復(fù)出現(xiàn)窒息、呼吸暫停等癥狀時(shí)都應(yīng)考慮到ger存在的可能性，必須針對(duì)不同情況，選擇必要的輔助檢查，以明確診斷。胃食管反流治療

胃食管反流一般治療

生活方式的改變應(yīng)作為治療的基本措施。抬高床頭15—20cm是簡(jiǎn)單而有效的方法，這樣可在睡眠時(shí)利用重力作用加強(qiáng)酸清除能力，減少夜間反流，可使用床墊伴侶（mattressgenie）等產(chǎn)品來輔助。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物會(huì)降低LES壓力，宜適當(dāng)控制。煙草、酒精可削弱食管酸廓清能力，降低LES壓力，削弱食管上皮的保護(hù)功能，故GERD患者應(yīng)戒煙戒酒。避免睡前3h飽食，同樣可以減少夜間反流。25%的患者經(jīng)改變上述生活習(xí)慣后癥狀可獲改善。胃食管反流藥物治療如果通過改變生活方式不能改善反流癥狀者，應(yīng)開始系統(tǒng)的藥物治療。治療目的為減少反流，緩解癥狀，降低反流物質(zhì)對(duì)粘膜損害，增強(qiáng)食管粘膜抗反流防御功能，達(dá)到治愈食管炎，防止復(fù)發(fā)，預(yù)防和治療重要并發(fā)癥的作用。胃食管反流(一）H2受體阻滯劑

H2受體阻滯劑(H2RAS)是目前臨床治療GERD的主要藥物。此類藥物與組胺競(jìng)爭(zhēng)胃壁細(xì)胞上H2受體并與之結(jié)合，抑制組胺刺激壁細(xì)胞的泌酸作用，減少胃酸分泌，從而降低反流濃對(duì)食管教膜的損害作用，緩解癥狀及促進(jìn)損傷食管教膜的愈合。目前有四種H2受體阻滯劑在臨床上廣泛應(yīng)用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。IT-006是目前正在研究中的比—受體阻滯劑，其和受體結(jié)合力較雷尼替丁、法莫替丁強(qiáng)，對(duì)泌酸的抑制作用也較強(qiáng)。胃食管反流(二)質(zhì)子泵抑制劑在胃壁細(xì)胞的管池及分泌小管的細(xì)胞膜上分布著氫-鉀三磷酸腺昔酶(ATPase)，該酶是介導(dǎo)胃酸分泌的最終途徑，能將細(xì)胞外的K+泵入細(xì)胞內(nèi)，而將H+泵出細(xì)胞外，H+與CL_結(jié)合形成胃酸。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)通過非競(jìng)爭(zhēng)性不可逆的對(duì)抗作用，抑制胃壁細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)子泵，產(chǎn)生較H2受體阻滯劑更強(qiáng)更持久的抑酸效應(yīng)。目前臨床上常用的此類藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑和拌托拉唑。胃食管反流

(三)促動(dòng)力藥GERD是一種動(dòng)力障礙性疾病，常存在食管、胃運(yùn)動(dòng)功能異常，H2RAS及PPI治療無效時(shí)，可應(yīng)用促動(dòng)力藥。促動(dòng)力藥治療GERS的療效與H2RAS相似，但對(duì)于伴隨腹脹、暖氣等動(dòng)力障礙癥狀者效果明顯優(yōu)于抑酸劑。比如滅吐靈(Metoclopramide)、多潘立酮(Domperidone)、西沙必利、左舒必利、紅霉素等。胃食管反流(四)粘膜保護(hù)劑硫糖鋁作為一種局部作用制劑，能通過粘附于食管粘膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃內(nèi)容物，對(duì)胃酸有溫和的緩沖作用，但不影響胃酸或胃蛋白酶的分泌，對(duì)LES壓力沒有影響。硫糖鋁每次1g，每日4次服用對(duì)GERD癥狀的控制和食管炎的愈合與標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RAS的療效相似。但亦有學(xué)者認(rèn)為，硫糖鋁對(duì)GERD無效。鋁碳酸鎂能結(jié)合反流的膽酸，減少其對(duì)粘膜的損傷，并能作為物理屏障粘附于粘膜表面?，F(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。胃食管反流(五)其他藥物

現(xiàn)認(rèn)為TLESR是造成反流的主要病理生理基礎(chǔ)，很多研究者正致力于尋找能降低TLESR的藥物用于治療GERD。其中阿托品和嗎啡是最早針對(duì)TLESR的藥物。Mittal發(fā)現(xiàn)阿托品通過降低胃張力降低LES壓力，同時(shí)能降低TLESR的發(fā)生頻率。CCKa拮抗劑如Loxiglumicle能減少TLESR，但不影響吞咽時(shí)LES的松弛。而且，Loxiglumicle還能加快胃排空及結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)其副作用少，但需注意因其減慢膽囊排空而致膽石癥的作用。另一類能降低TLESR的藥物是N0合成酶抑制劑，如NG-單甲基-L-精氨酸不僅能抑制由于胃擴(kuò)張誘發(fā)的TLESR，而且還能加速食管蠕動(dòng)速度及振幅。此外存在于腦干的Y氨基丁酸(GABA)是一種重要的中樞性抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，其與TLESR發(fā)生有關(guān)。GABAB受體激動(dòng)劑如Baclofen能使反流發(fā)作次數(shù)從1.0次h(0.3—2．7)顯著降至0.3次/h(0一1.0)，使TLESR從5.7次/h(4.9—7.8)降至2.2次/h(1.3—3.8)，使LES基礎(chǔ)壓從8.7±1.4mmHg提高至10.8±0.8mmHg。因此Baclofen有望成為GERD治療的有效藥物。胃食管反流(六)聯(lián)合治療

抑酸劑治療無效，且經(jīng)食管測(cè)壓證實(shí)有食管動(dòng)力異常的患者可試用促動(dòng)力藥聯(lián)合抑酸劑治療。2—3級(jí)食管炎患者經(jīng)西咪替丁1g/d聯(lián)合西沙必利40mg/d治療12周后，癥狀的緩解及食管炎的愈合均較單用西咪替丁為佳。長(zhǎng)時(shí)間的pH監(jiān)測(cè)顯示聯(lián)用西沙必利和雷尼替丁能有效的減少反流總數(shù)、直立位反流及餐后反流，減少GERD的復(fù)發(fā)。胃食管反流維持治療

胃食管反流病是一種慢性且極易復(fù)發(fā)的疾病，應(yīng)長(zhǎng)期治療。Klinkeberg—Knol等報(bào)道經(jīng)奧美拉唑40mg/d治愈后，在藥物減量的12個(gè)月中的復(fù)發(fā)率為47%，強(qiáng)調(diào)維持治療是控制GERD的關(guān)鍵。胃食管反流以奧美拉唑20mg每日一次作為維持劑量可以將復(fù)發(fā)率從54%--75%降至11%一23%。在一項(xiàng)26個(gè)月的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)反流癥狀的復(fù)發(fā)與LES低壓相關(guān)，提示宜長(zhǎng)期應(yīng)用促動(dòng)力藥，西沙必利20mg每日一次能有效的防止復(fù)發(fā)。Vigeri提出，奧美拉唑20mg每日一次聯(lián)用西沙必利10mg，每日3次為防止復(fù)發(fā)的理想方案。胃食管反流并發(fā)癥的治療胃食管反流病常見的并發(fā)癥有食管狹窄、食管潰瘍、食管縮短及Barrett's食管等。對(duì)于輕微的食管狹窄，可以通過飲食限制及藥物(PPI)治療改善。短期單純性狹窄可以用Teflon擴(kuò)張器治療(如Hurst-malonney)，彎曲或成角的狹窄可以通過內(nèi)鏡預(yù)置的引導(dǎo)鋼絲或在x線監(jiān)視下進(jìn)行擴(kuò)張(Savary-dilators等)。食管腔重建至13-15mm時(shí)，則患者可無吞咽困難。如果狹窄進(jìn)行性加重，每4-6月宜擴(kuò)張1次，必要時(shí)可行支架置入治療。部分患者亦可行外科抗反流手術(shù)。

胃食管反流對(duì)于食管潰瘍，通常需要大劑量PPI和粘膜保護(hù)劑的治療。Barrett's食管是GERD嚴(yán)重的并發(fā)癥。因其有惡