民航事故調(diào)查報告

PAGEPAGE4共5頁第頁 調(diào)查報告失事時間：1995年8月21日12時50分左右（報告采用UTC時間，即世界標準時，換算為北京時間的方法為+8個小時，即20時50分左右)失事地點喬治亞鄉(xiāng)村航班類型國際公共乘客運輸、ASA529航班運營商大西洋東南公司運載人數(shù)飛行員2人、乘務員1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美國大西洋東南航529航班從亞特蘭大起飛后不久高度一萬八千英尺，突然左發(fā)動機的螺旋槳斷裂，飛機以每分鐘兩千英尺的下降率急速下墜，機組立即宣告緊急情況并尋找迫降場地，12分種后，飛機以20度下傾角帶30度左坡的姿態(tài)猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降當時無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機上29人中的8人死于燒傷。事故后果人員設備死亡人數(shù)人員受傷未受傷損壞機組人員11乘客818第三方一、調(diào)查中查明的事實：通過人證調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飛機在迫降當時無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機上29人中的8人死于燒傷。NTSB的調(diào)查員找到了左推進器的總成分，包括3片完好的螺旋槳和折斷的第四螺旋槳殘段。NTSB調(diào)查員吉姆檢測丟失的螺旋槳的殘段，看出了沿著螺旋槳的斷裂面有背紋線，這是典型的疲勞裂紋跡象，殘段還提供關鍵的線索，壓印在螺旋槳根部的零件序列號：861398。吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTSB實驗室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物氯。529航班的螺旋槳葉片是從距根部33.5厘米的地方斷裂的，這與以前的因為氯腐蝕內(nèi)壁造成的螺旋槳失效的事故非常類似。通過在顯微鏡下觀察，葉片內(nèi)壁上有兩條裂紋，兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長，最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在運轉(zhuǎn)過程中斷裂。在距斷裂處3.8厘米處，葉片內(nèi)表面有一連串被打磨過的痕跡。吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機械師打磨過一次該螺旋槳。通過人證調(diào)查，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)空管人員疏忽了飛機在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援通知。二、事故原因分析及主要依據(jù)：1．由于螺旋槳葉片被氯腐蝕而形成裂紋，最后在飛行應力作用下折斷，這是最直接的原因。主要證據(jù)：（1）吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTSB實驗室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物氯。（2）沿著螺旋槳葉片斷裂面有裂紋線，這說明葉片屬于疲勞斷裂；（3）在顯微鏡下，調(diào)查人員看見葉片內(nèi)壁上兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在正常運轉(zhuǎn)時斷裂了；2．本德在檢查該螺旋槳時沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，打磨了螺旋槳葉片內(nèi)壁，在無意中消除了裂紋的痕跡，這是間接原因之一。主要證據(jù)：（1）吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機械師打磨過一次該螺旋槳（2）在距斷裂處3.8厘米的地方有一連串打磨的痕跡。3．漢密爾頓標準公司公司沒有為本德的工作而給予他足夠的培訓和檢測儀器。因為本德沒有能放大缺陷的更精密的工具，以致他沒有發(fā)現(xiàn)裂紋。這是間接原因之二，屬于組織方面的原因。主要證據(jù)：2天時間里，NTSB小組請本德回憶并陳述他是怎樣修復處理那些推進器螺旋槳葉的。通過詢問，得知本德在檢查該螺旋槳時沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，因此他做了公司讓他做的事情，即打磨螺旋槳葉片內(nèi)壁。（1）大西洋東南航空公司的另外兩起因螺旋槳斷裂造成的事故1994年3月，公司的兩片螺旋槳斷在飛行途中，原因也是是金屬疲勞，一片斷裂在加拿大結冰的湖泊上空，另一片斷在巴西22000英尺高空。雖然兩架飛機都安全降落了，但事故給公司帶來危機。（2）證詞的收集副駕駛員馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心：“我們還在掉高，急需一個機場，給我們準備好車輛和應急的一切?！奔穯为殨姍C械師本德，吉姆問：“你想問我什么問題嗎，本德？”本德低下頭：“是我的錯么？”（3）機組具有良好的應急能力和處境意識，在遇到危機狀況時能臨危不懼，把旅客的利益放在第一位，竭盡全力挽救旅客的生命，如下：a.費希一只手搭在一位乘客肩上說：“這種飛機的設計允許單引擎飛行，這也是飛行組嫻熟的基本科目之一?！眀.客艙里，費希努力沖淡恐懼，反復說明，飛機可以單引擎飛行。然后考慮迫降步驟。安全帶一定要系得低系得緊，她說。一邊在過道里走動，一邊向所有乘客示范避險姿勢，告訴他們胳膊肘抬到什么位置。c.機長凱文站著，身子直搖晃，他已找出自己的逃生路徑