輸尿管結(jié)石診療指南

1輸尿管結(jié)石診療指南一、輸尿管結(jié)石的分類確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種，一種依輸尿管行程中的三個(gè)生理狹窄，將輸尿管分為三段；另一種分段為影像學(xué)分段，以骶骼關(guān)節(jié)為界，也將輸尿管分為三段，下面分別介紹。1.解剖學(xué)分段輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細(xì)不均，有三個(gè)生理狹窄。第1個(gè)位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm;第2個(gè)狹窄位于輸尿管跨骼血管處，直徑約0.3cm;第3個(gè)狹窄在進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處，此三個(gè)狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個(gè)狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越骼動(dòng)脈處；盆段，自骼動(dòng)脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿2.影像學(xué)分段在臨床工作中，為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段，其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶骼關(guān)節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶骼關(guān)節(jié)上緣到骶骼關(guān)節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶骼關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。以上兩種分段方法各有特點(diǎn)，解剖學(xué)的分段更適合于解剖學(xué)研究和開放結(jié)石手術(shù)，影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒于目前輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡(PNL)、SWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70%為輸尿管下段結(jié)石1,2,其次為輸尿管中段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石需要強(qiáng)調(diào)的是，只有在熟悉輸尿管解剖學(xué)分段的基礎(chǔ)上，應(yīng)用影像學(xué)分段方法，方能準(zhǔn)確定位輸尿管結(jié)石的位置，從而選擇最佳治療方案。目前而言對(duì)輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時(shí)的重要參考依據(jù)之一，因此有必要將結(jié)石大小分類，并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄?，以達(dá)到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國外文獻(xiàn)報(bào)道，并參照保守治療、排石治療、PNL、SWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：直徑≤6mm的結(jié)石、直徑為7-10mm的結(jié)石以及直徑>10mm的結(jié)石。2在選擇治療方法時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮結(jié)石所在位置、結(jié)石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。具體可見本指南中有關(guān)輸尿管結(jié)石治療部分。輸尿管結(jié)石90%以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在輸尿管梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。了解輸尿管結(jié)石的成分，進(jìn)行術(shù)后結(jié)石成分的分析，有助于選擇合適的預(yù)防手段，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)石成分分類參見尿石癥診斷治療指南。二、輸尿管結(jié)石的診斷方法1.B超(推薦)B超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石(包括陰性結(jié)石),了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對(duì)腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。由于腹腔臟器的干擾，B超診斷輸尿管中下段結(jié)石或較小的上段結(jié)石敏感性較低，此時(shí)需結(jié)合病史或其他檢查方法以明確診斷。2.尿路平片(KUB)(推薦)90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查，可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。各種成分的結(jié)石在平片上的顯影程度依次為：草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、含尿酸鹽結(jié)石；單純尿酸結(jié)石和基質(zhì)結(jié)石能透過X線，不能在KUB上顯示，稱為透光結(jié)石或陰性結(jié)石。但是，臨床上單一成分的結(jié)石很少見，多數(shù)是以某一種成分為主的混合型結(jié)石。因此，在KUB上結(jié)石的密度并不一定呈均勻一致。KUB上的高密度影有時(shí)需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和骼血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時(shí)可加行側(cè)位片或IVU。3.靜脈尿路造影(IVU)(推薦)IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行，此項(xiàng)檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對(duì)腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。對(duì)常規(guī)劑量顯影不良時(shí)，可行大劑量造影以了解患側(cè)腎功能情況，這對(duì)治療方法的選擇具有一定的參考價(jià)值。4.CT掃描(推薦)CT檢查分辨率較KUB高，解決了KUB成像的組織重疊問題，不易受腸道內(nèi)氣體干擾，不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，而且螺旋CT能夠同時(shí)對(duì)所3獲得的圖像進(jìn)行二維或三維重建，將橫切面圖像轉(zhuǎn)換成類似IVU圖像，可以清楚地顯示包括陰性結(jié)石在內(nèi)的結(jié)石的形態(tài)和大小。此外，還可以通過結(jié)石的CT值來初步判斷結(jié)石的成分，通過增強(qiáng)CT顯示腎積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而對(duì)治療方法的選擇提供重要的參考價(jià)值。由于CT檢查不需要做腸道準(zhǔn)備，不受腎功能限制，檢查所需時(shí)間短，對(duì)結(jié)石的顯示非常敏感，可以明確梗阻部位及梗阻原因，因此對(duì)腎絞痛患者的病因診斷具有重要意義。對(duì)腎絞痛患者，如果有條件可首選CT平掃，再依據(jù)CT結(jié)果適當(dāng)選擇其他影像學(xué)檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。研究顯示，螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%,特異性為96%,準(zhǔn)確率為97%。5.逆行腎盂造影(RGP)(可選擇)屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)6.磁共振尿路成像(MRU)(可選擇)由于成像原理及空間分辨率的限制，MRU難以直對(duì)孕婦、嚴(yán)重腎功能損害或?qū)υ煊皠┻^敏等不適合行X線檢查(IVU或CT)的患者可考慮7.放射性核素(可選擇)放射性核素檢查不能直接顯示輸尿管結(jié)石，但是可以提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，對(duì)治療方法的選擇和療效的評(píng)估具有一定的(一治療原則目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。關(guān)于SWL和輸尿管鏡碎石兩者誰更微創(chuàng)的爭論一直存在，針對(duì)每一種方法都有反對(duì)的4意見。盡管相對(duì)于輸尿管鏡而言，SWL再次治療的可能性較大，但其擁有微創(chuàng)、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，即使加上各種輔助治療措施，SWL仍然屬于微創(chuàng)的治療方法。另一方面，在大多數(shù)的文獻(xiàn)中，輸尿管鏡被認(rèn)為是一種在麻醉下進(jìn)行的能夠“一步到位”的治療方法。有多篇文獻(xiàn)報(bào)告了輸尿管鏡和SWL之間的對(duì)照研究，但是大部分的焦點(diǎn)都集中在遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石上。盡管這些文獻(xiàn)都已證實(shí)上述一些結(jié)論，但少數(shù)人仍然認(rèn)為基于微創(chuàng)性考慮，輸尿管結(jié)石的治療還是應(yīng)首選SWL。總而言之，判定這兩種方法孰優(yōu)孰劣是很困難的。對(duì)于泌尿外科醫(yī)生而言，每一位患者具體選擇何種診療方法最合適，取決于他的經(jīng)驗(yàn)、所擁有的設(shè)備及治療環(huán)境。值得注意的是，只有純尿酸結(jié)石才能通過口服溶石藥物溶石，而那些含有尿酸銨或尿酸鈉的結(jié)石則不適合。對(duì)于X線下顯示低密度影的結(jié)石，可以利用輸尿管導(dǎo)管或雙J管協(xié)助定位試行SWL。尿酸結(jié)石在行逆行輸尿管插管進(jìn)行診斷及引流治療時(shí)，如導(dǎo)管成功到達(dá)結(jié)石上方，可在嚴(yán)密觀察下行堿性藥物局部灌注溶石，較口服溶石藥溶石速度更快。輸尿管結(jié)石的大小對(duì)于選擇治療方法有重要的參考價(jià)值。直徑小于1cm的輸尿管結(jié)石臨床上均存在排石的可能性。小于0.4cm的結(jié)石，絕大部分能自行排出。小于等于0.6cm的結(jié)石首選藥物輔助排石治療。0.7-1.0cm的結(jié)石隨著結(jié)石直徑的增加，排石的可能性降低，應(yīng)視結(jié)石形狀及梗阻程度決定選擇藥物排石還是外科干預(yù)。直徑大于1.0cm的結(jié)石，首選外科干預(yù)。外科干預(yù)的治療選擇可參照下表(表3-1)。5表3-1.輸尿管結(jié)石治療的選擇*上段輸尿管結(jié)石中段輸尿管結(jié)石下段輸尿管結(jié)石結(jié)石類型治療方法GR治療方法GR治療原則1原位SWL1A1原位SWL,俯臥位2B1原位SWL1A2上推后SWLaB2.半硬或軟輸尿aB1硬/半硬輸尿管bA結(jié)石管鏡碎石2插輸尿管導(dǎo)管或a2輸尿管4經(jīng)皮順行輸尿靜脈造影下SWLSWL管鏡取石2上推后SWL結(jié)石石。合并感染1支架+溶石療2B1靜脈造影下原位2B1靜脈造影下原3B尿酸下原位SWL+溶鏡碎石2結(jié)石管鏡碎石2上推后SWL十原位SWL4經(jīng)皮順行輸尿2支架+溶石療法管鏡取石**胱氨酸結(jié)石1原位SWL2上推后SWL3半硬或軟輸尿管鏡碎石6管鏡取石2上推后SWL尿管鏡；對(duì)于輸尿管近端結(jié)石行WL治療時(shí)患者取仰臥位還是俯臥位與碎石機(jī)的類型及參數(shù)有關(guān)。*用數(shù)字(1,2,3,4)表示治療方案選擇的順序。如果兩種治療方案具有相同療效則被標(biāo)記相同的數(shù)字。首選者標(biāo)記為1。**包括口服溶石藥和局部灌注溶石。1.排石治療的適應(yīng)證：(1)結(jié)石直徑小于等于0.6cm。(2)結(jié)石表面光滑。(3)結(jié)石以下尿路無梗阻。(4)結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。(5)特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。(6)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。2.治療方法：(1)一般治療方法：①飲水：每日飲水2000～3000ml,晝夜均勻。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等，推薦用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶石治療，尿酸結(jié)石維持尿液pH在6.5～6.8,胱尿液pH維持在6.9左右。可以用于所有含鈣結(jié)石。③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道，也能使輸尿管平滑肌松弛，對(duì)促進(jìn)排石有一定作用。④別嘌呤醇：用于尿酸結(jié)石和高尿酸尿癥草酸鈣結(jié)石者。7(3)中醫(yī)中藥中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧”的原則。常見四個(gè)證型：①濕熱下注，②氣滯血瘀，③腎氣虧虛，④腎陰虧虛。治則以清熱利濕通淋為主，根據(jù)兼證的不同，輔以理氣、活血化瘀等藥物。臨床使用應(yīng)隨癥加減，靈活運(yùn)用。①中成藥：尿石通具有清熱利濕，通淋排石的功效，尤其對(duì)輸尿管下段結(jié)石效果較好。五淋化石丸有通淋利濕、排石止痛的作用，對(duì)SWL及URS術(shù)后碎石排出有一定療效。以腰腹痛為主者，宜選用五淋化石丹，尿石通等；以膀胱刺激征為主者，可選用尿石通，八正合劑等。②湯劑：常用的經(jīng)典方有八正散、石葦散等，腎氣虧虛者加金匱腎氣丸，腎陰虧虛加六味地黃丸。(4)注意事項(xiàng)治療時(shí)間以4周為宜，如癥狀加劇或4周后無效則應(yīng)改用其它療法。(三)不同治療方法的評(píng)價(jià)隨著SWL技術(shù)的廣泛應(yīng)用及治療經(jīng)驗(yàn)的積累，SWL對(duì)輸尿管結(jié)石的治療是非常有效的。由于不需麻醉且并發(fā)癥發(fā)生率較低，即使有先進(jìn)的腔鏡技術(shù)如URS和PNL治療結(jié)石，SWL仍結(jié)石的大小及化學(xué)成分，被組織包裹的程度有關(guān)。不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易程度不同，排石率有差異。AUA指南(1997)中顯示美國的一組報(bào)道，17,742例輸尿管近段結(jié)石SWL治療后83%的患者結(jié)石完全排出，平均治療1.40次；9,442例輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石，SWL治療后無石率為85%,平均治療1.29次。EAU指南(2008)中一組Meta分析資料顯示輸尿管近段，中段，遠(yuǎn)段結(jié)石在行SWL治療后的結(jié)石清除率分別為82%,73%,74%。(1)如何選擇碎石參數(shù)：①適應(yīng)證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL,對(duì)直徑≤10mm上段輸尿②禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾病；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心率失常；未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動(dòng)性8結(jié)核。③輸尿管支架的放置：大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意療效，由于放置④治療次數(shù)和治療間隔：由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對(duì)嵌頓狀態(tài)，周圍療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù)，但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超過2500次，治療間隔時(shí)間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者通過研究組織損傷后修復(fù)時(shí)間認(rèn)為間隔時(shí)間為10～14天。治療2～3次無效時(shí)改用URS或PNL治療。9(2)不同碎石機(jī)的特點(diǎn)：目前用于臨床治療的碎石機(jī)主要按定位系統(tǒng)分B超定位碎石機(jī)，X線定位碎石機(jī)及X線B超雙定位碎石機(jī)，其沖擊波源有三種：液電式、電磁式和壓電晶體式，以液電式和電磁式為主。①B超定位碎石機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是：陽性和陰性結(jié)石均可顯示；無X線損害問題；設(shè)備簡單，費(fèi)用低。其缺點(diǎn)是：.圖像質(zhì)量不如X光機(jī)直觀，常常達(dá)不到滿意的顯像，特別是在結(jié)石周圍沒有積水時(shí)；輸尿管中下段結(jié)石很難觀測；對(duì)操作者的技術(shù)要求高。適用于腎、輸尿管上段、輸尿管壁間部、膀胱結(jié)石及陰性結(jié)石。該類碎石機(jī)有B超探頭和沖擊波源安裝在碎石床下和可旋轉(zhuǎn)在床上、床下兩種類型，后者有利于B超定位操作。②X線定位碎石機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)絕大多數(shù)結(jié)石顯影清晰；可清楚顯示輸尿管全長的結(jié)石；可觀察結(jié)石的粉碎情況。其缺點(diǎn)是：陰性結(jié)石無法看到；患者接受一定量的X線并需要防護(hù)設(shè)備；費(fèi)用較高。X線和B超雙定位碎石機(jī)具有上述兩種方式各優(yōu)缺點(diǎn)，以彌補(bǔ)各自③沖擊波源的特點(diǎn)：液電沖擊波聚焦圈小，焦點(diǎn)范圍大；脈沖頻率高，碎石成功率高；設(shè)備制造簡單，價(jià)格低廉。但電極壽命短，噪聲大，需頻繁更換，患者的痛感較明顯。電磁沖擊波能量連續(xù)可調(diào)；脈沖放電穩(wěn)定，焦點(diǎn)無漂移，噪聲??；聚焦效率高；波源壽命長，無需頻繁更換電極；痛感較液電式?jīng)_擊波輕。電磁沖擊波的出現(xiàn)是SWL技術(shù)的重要進(jìn)展，目前該技術(shù)已日趨成熟，并有取代液電式碎石機(jī)的趨勢。常用碎石機(jī)主要參數(shù)介紹如表3-2。表3-2.常用碎石機(jī)主要參數(shù)介紹機(jī)型沖擊波源聚焦方式聚焦距離峰值壓力焦點(diǎn)范圍定位方式DornierHM-3液電式DornierDoLiS,220電磁式2.5×41X線，超聲聲學(xué)透鏡5×80X線，超聲聲學(xué)透鏡拋物面反射9~105.63×16X線，超聲壓電晶體凹面盤電磁式聲學(xué)透鏡7×12.5X線，超聲液電式球面反射電磁式聲學(xué)透鏡2.輸尿管鏡取石術(shù)自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來，經(jīng)過不斷改進(jìn)與創(chuàng)新，輸尿管鏡技術(shù)于二十世紀(jì)70年代末才真正開始應(yīng)用于臨床。特別是近30多年來，隨著輸尿管鏡和纖維導(dǎo)光設(shè)備的不斷改良與應(yīng)用，現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)有了飛速發(fā)展。新型小口徑半硬性和軟性輸尿管鏡的先后問世，不僅取代了早期的輸尿管硬鏡，而且使得應(yīng)用現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)對(duì)整個(gè)上尿路的病變進(jìn)行診斷和診療得以成功實(shí)現(xiàn)。經(jīng)過改良后的現(xiàn)代半硬性輸尿管鏡，不僅口徑細(xì)小，重量減輕，還增加了許多新的特點(diǎn)(見表3-3)。以下就現(xiàn)代半硬性輸尿管鏡的主要參數(shù)作一簡介。①不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù)1)鏡體大小目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6-8F,鏡體末端的細(xì)小有助于進(jìn)入輸尿管開口而避免了輸尿管開口的擴(kuò)張，大大減少了對(duì)輸尿管黏膜的損傷和術(shù)后病人的疼痛。從輸尿管鏡的末端到近段(目鏡端),鏡體的直徑不斷增大，一般為7.5-11.2F,這樣的設(shè)計(jì)，有助于輸尿管鏡在輸尿管腔內(nèi)的前行過程中，逐漸對(duì)輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，使得輸尿管鏡在輸尿管腔內(nèi)的行進(jìn)方便而易行。常用的半硬性輸尿管鏡的工作長度為31-43cm,而且，由于其增強(qiáng)了最大偏向性，更容易到達(dá)輸尿管上段和腎盂內(nèi)，順利實(shí)施對(duì)整個(gè)上尿路的檢查和治療。2)導(dǎo)光和攝像系統(tǒng)隨著導(dǎo)光纖維數(shù)量的增加和導(dǎo)光纖維整合技術(shù)的應(yīng)用，目前應(yīng)用于半硬性輸尿管鏡的導(dǎo)光纖維束與軟性輸尿管鏡相似，特別是有些帶數(shù)字?jǐn)z像系統(tǒng)的輸尿管鏡，大大提高了視野的清晰度。此外，攝像系統(tǒng)的改善消除了圖像畫面的波紋，為獲得高逼真和高清晰度的手術(shù)圖像提供了充分保障。由于新型纖維導(dǎo)光束的可彎曲性特點(diǎn)，使得纖維導(dǎo)光束能夠成一定角度進(jìn)入半硬性輸尿管鏡，而不影響導(dǎo)光和圖像質(zhì)量，這就為半硬性輸尿管鏡附有直的器械通道提供了有利條件。不能彎曲的操作器械如氣壓彈道的碎石探桿等，只有借此直的器械通道才能進(jìn)行操作。3)器械通道現(xiàn)代半硬性輸尿管鏡雖然鏡體細(xì)小，但都具有較大空間的器械通道。目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言，至少有一個(gè)器械通道為3.4F,以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械(≤3F)通過，同時(shí)留有足夠的空間進(jìn)行液體灌注。具有雙通道的半硬性輸尿管鏡目前已被臨床廣泛應(yīng)用，可以同時(shí)插入兩個(gè)操作器械，確保操作方便，同時(shí)獲得清晰的手術(shù)視野和圖像。4)輸尿管鏡末端大部分半硬性輸尿管鏡的末端為卵圓形或者圓形。近年來，有些制造商生產(chǎn)出光滑的三角形斜面末端，有利于輸尿管鏡末端進(jìn)入輸尿管開口。個(gè)大械通個(gè)器者豐角表3-3:半硬性輸尿管鏡參數(shù)個(gè)大械通個(gè)器者豐角廠家型號(hào)末段近段通道直徑特點(diǎn)的器械通道或者兩個(gè)器道6械通道個(gè)小的器械通道3.4/2.3D插入其分纖提插入其分纖提形鏡體，可行高壓消毒大器械通道，可同時(shí)2種器械內(nèi)置眼(Endoe辨率是普通光纖的2倍獨(dú)特的1cm柔細(xì)末端一獨(dú)特的1cm柔細(xì)末端的器械通道一3.4/2.5高密度熔合石英光供了高分辨率的圖像②操作方法2)禁忌證：不能控制的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。3)術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液無菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。4)麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻)或者靜脈麻醉。5)操作方法：患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴(kuò)張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。如果進(jìn)入輸尿管口困難，可應(yīng)用輸尿管氣囊擴(kuò)張器或者金屬擴(kuò)張器對(duì)輸尿管開口和壁間段進(jìn)行擴(kuò)張。目前，一般多采用氣囊擴(kuò)張器來擴(kuò)張輸尿管，因?yàn)闅饽覕U(kuò)張器對(duì)輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴(kuò)張器的直徑為F3～F8不等，長度150cm,膨脹后的氣囊長度為4～10cm,最大直徑為F12～F30。在應(yīng)用時(shí)，可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長度，選用合適型號(hào)的氣囊擴(kuò)張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代的半硬性輸尿管鏡(F6～F8),通過監(jiān)視器在直視下直接進(jìn)入輸尿管，一般多不需要進(jìn)行輸尿管口的擴(kuò)張。半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入上尿路的過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。對(duì)于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的cone等阻攔結(jié)石后再進(jìn)行碎石，以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。1964年，Marshall等報(bào)告了首例輸尿管軟鏡檢查，由于沒有操作通道和主動(dòng)轉(zhuǎn)向裝置，只能用于診斷。隨著輸尿管軟鏡的不斷改進(jìn)和鈥激光的應(yīng)用，輸尿管軟鏡已成為診斷和治療上尿路疾病的重要工具。目前，輸尿管軟鏡可用于上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)、輸尿管狹窄及腎盂輸尿管連接部狹窄切開術(shù)、上尿路上皮腫瘤的活檢和消融術(shù)等。但與輸尿管半硬鏡相比，還存在圖像質(zhì)量較差、容易損壞和價(jià)格昂貴的缺點(diǎn)。熟悉各型輸尿管軟鏡的性能和特點(diǎn)有利于輸尿管軟鏡的選擇和手術(shù)的進(jìn)行。輸尿管軟鏡由光學(xué)系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)和操作通道組成。目前主流的輸尿管軟鏡的直徑介于6.75至9Fr之間，前端彎曲角度可以雙向調(diào)節(jié)，上彎可達(dá)到130°至270°,下彎160°至270°,有的軟鏡還具有二級(jí)主動(dòng)彎曲能力。各型軟鏡的操作通道均大于3.6F,在使用3F的器械時(shí)仍可保證足夠的液體灌注。但應(yīng)注意操作通道內(nèi)的光纖、取石鉗等器械會(huì)減少軟鏡末端彎曲的角度(0.3°-80.6)和灌注流量。目前各型軟鏡的參數(shù)見表3-4。輸尿管軟鏡的使用壽命也是非常重要的參數(shù)，新一代軟鏡的使用壽命已較前延長，一般使用3-14次(105-494min)后常需要維修。輸尿管軟鏡的購買和維修較為昂貴，需注意輸尿管軟鏡的保護(hù)。表3-4.各型輸尿管軟鏡參數(shù)參數(shù)尖端直徑，F(xiàn)rB4通道直徑，F(xiàn)r上彎角度，°下彎角度，°二級(jí)彎曲，°0000000視角，°906000視野，°①適應(yīng)證：輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管上段結(jié)石；伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能到達(dá)結(jié)石部位的患者；極度肥胖的患者；伴有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥物的的患者。②禁忌證：嚴(yán)重的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)相同。術(shù)前需行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感的抗生素治療；術(shù)前單次使用廣譜抗生素預(yù)防感染。手術(shù)間配備X④操作方法：使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導(dǎo)絲至腎盂。導(dǎo)絲盡量越過結(jié)石部位，可在透視下監(jiān)測導(dǎo)絲的位置，如導(dǎo)絲于結(jié)石處受阻，可沿導(dǎo)絲插入輸尿管導(dǎo)管作為支撐繼續(xù)上插導(dǎo)絲并越過結(jié)石。此導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲。透視下經(jīng)安全導(dǎo)絲插入輸尿管鞘，再經(jīng)其放置第二條工作導(dǎo)絲，退出通道鞘內(nèi)芯，直視下及透視下順工作導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡并到達(dá)結(jié)石部位。輸尿管通道鞘可以擴(kuò)張輸尿管，改善灌流和清晰度，降低腎內(nèi)壓，有利于結(jié)石的排出和輸尿管軟鏡的反復(fù)進(jìn)出。但輸尿管通道鞘可能會(huì)導(dǎo)致輸尿管粘膜損傷、穿孔和術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。目前大部分輸尿管軟鏡的尖端直徑小于7.5F,可以無需擴(kuò)張輸尿管口和通道鞘而直接入鏡。輸尿管軟鏡在進(jìn)入輸尿管口遇到困難時(shí)，可在前進(jìn)時(shí)輕輕旋轉(zhuǎn)輸尿管軟鏡，往往能克服這一障礙。如仍不能進(jìn)入輸尿管，可予擴(kuò)張輸尿管口或留置輸尿管通道鞘。找到結(jié)石后，控制操作手柄使鏡體末端保持零度位置插入光纖。使用200μm或365μm激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光，將結(jié)石粉碎成直徑小于2mm碎石。鈥激光可以粉碎各種成分和密度的結(jié)石。碎石完成后，退出輸尿管軟鏡，保留導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲放置雙J管。目前，輸尿管鏡手術(shù)是否需常規(guī)放置雙J管仍存在爭議。如有下列情況需放置雙J管：1)輸尿管損傷或穿孔；52)輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；3)較大的嵌頓性結(jié)石(>1cm);4)伴有息肉形成；5)伴有輸尿管狹窄，有(無)同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)或擴(kuò)張術(shù)；6)較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；7)碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行SWL治療；8)伴有明顯的上尿路感染；9)孤立腎；10)由于輸尿管口細(xì)小入鏡失敗，留置雙J管擴(kuò)張，1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管1~2周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需放置4~6周⑤并發(fā)癥：1)輸尿管軟鏡損傷：輸尿管軟鏡損傷最常見于光纖對(duì)工作通道的破壞，為防止光纖尖端插傷工作通道，插入光纖時(shí)應(yīng)保持輸尿管軟鏡為0°;使用光纖套和保證激發(fā)激光時(shí)能看到光纖尖部，避免激光損傷工作通道。2)術(shù)中并發(fā)癥：黏膜下?lián)p傷及假道：放置雙J支架管引流。輸尿管穿孔：小的穿孔可放置雙J支架管引流2~4周，如穿孔嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)(輸尿管端端吻合術(shù)等)。輸尿管黏膜撕脫：為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一。術(shù)中盡量將結(jié)石粉碎，避免使用套石籃。需開放手術(shù)治療(自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等)。3)術(shù)后并發(fā)癥：感染：術(shù)前需行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)前積極治療明顯的尿路感染，感染控制后再行手術(shù)治療，術(shù)中勿高壓沖洗，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。輸尿管狹窄：輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導(dǎo)致輸尿管狹窄。術(shù)中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)治療。監(jiān)視及攝像系統(tǒng)：包括視頻輸出屏幕、視頻轉(zhuǎn)換裝置及保留記錄裝置，用于手術(shù)中術(shù)野監(jiān)控及視頻保留。引導(dǎo)導(dǎo)絲：常見的有斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲等，以石蠟油或水為潤滑媒介，用于輸尿管鏡手術(shù)中進(jìn)鏡過程引導(dǎo)方向。取石鉗：術(shù)中配合碎石設(shè)備，通過輸尿管鏡取出結(jié)石。阻石裝置：術(shù)中用于阻止結(jié)石向近端移動(dòng)，放置于結(jié)石近端，提高清石效率。引流導(dǎo)管：包括各種體內(nèi)外引流導(dǎo)管，如：直輸尿管導(dǎo)管、雙豬尾輸尿管導(dǎo)管等，用于體內(nèi)外引流。①氣壓彈道碎石氣壓彈道碎石技術(shù)是20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石新技術(shù)，其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎。其碎石的效力是超聲碎石的20～30倍。配備2.4F探頭的氣壓彈道碎石裝置常常被用于半硬式輸尿管鏡，其碎石率可超過90%。氣壓彈道碎石技術(shù)能量轉(zhuǎn)換無電能，很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅不超過2.0mm,對(duì)黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度水腫、出血等，但并無長期影響。因此其優(yōu)點(diǎn)是使用安全和有較好的性價(jià)比。但是結(jié)石碎片向尿路近端移位，可能會(huì)降低結(jié)石的清除率，置入結(jié)石網(wǎng)或特殊的收集裝置，如StoneCone等，可以防止結(jié)石移位。對(duì)于輸尿管下段結(jié)石效果確切。②超聲碎石原理：超聲碎石裝置的探頭產(chǎn)生高頻振蕩，進(jìn)而引發(fā)出超聲波(23,000~27000Hz)。超聲波傳導(dǎo)到探頭尖端，導(dǎo)致震動(dòng)并使與其接觸的結(jié)石碎裂。瑞士EMS氣壓彈道超聲碎石機(jī)的組合探頭，包括合二為一的氣壓彈道碎石系統(tǒng)與高效能超聲碎石系統(tǒng)，同時(shí)包括負(fù)壓吸引裝置。臨床可應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。新型超聲裝置碎石能量有較大提高，將氣壓彈道碎石系統(tǒng)與高效能超聲碎石系統(tǒng)結(jié)合在一起，兩種碎石系統(tǒng)可分別或同時(shí)使用。體外研究表明粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。③激光碎石目前被用于體內(nèi)的激光碎石術(shù)主要包括釹-釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光器和鈥-釔鋁石榴石(Ho:YAG)激光器。激光器組織穿透深度不超過0.8mm,極大地減少了多余的熱損傷；引起的結(jié)石移位風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于氣壓彈道碎石術(shù)；激光光纖必須與結(jié)石表面相接觸；如果作用于集合系統(tǒng)粘膜，可能會(huì)引起輸尿管或腎盂穿孔，但并無證據(jù)表明會(huì)增加狹窄的發(fā)生率。灌注時(shí)，在保證視野清晰的前提下，應(yīng)最大限度地調(diào)低灌注液的壓力及流速。1)Nd:YAG雙頻激光雙頻雙脈沖U100Nd:YAG激光碎石系統(tǒng)能發(fā)出波長為1064μm的紅外光和532μm的綠光，故稱為雙頻激光機(jī)。其碎石效能是普通激光的6倍。作用機(jī)理是激光經(jīng)光纖將激光束能量打到結(jié)石表面，綠光部分被結(jié)石表面吸收，在結(jié)石表面形成等離子體，等離子體再吸收不可見紅外光后崩裂，產(chǎn)生的沖擊波粉碎結(jié)石。屬一種機(jī)械能性碎石作用。具有碎石效率高，對(duì)組織損傷小，安全簡單的特點(diǎn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將該激光光纖直接對(duì)準(zhǔn)兔膀胱黏膜采用90mJ,連續(xù)2000個(gè)脈沖沖擊，僅引起輕度充血性黏膜水腫，光鏡下也僅發(fā)現(xiàn)輕到中度的黏膜下出血及上皮層點(diǎn)狀凝固壞死，無肌層損傷和穿孔。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)人體正常組織由于不吸收這兩種波長的激光，因此不會(huì)造成正常泌尿系統(tǒng)管壁的損傷。U100激光對(duì)于質(zhì)硬結(jié)石(一水草酸鈣結(jié)石)的碎石效率偏低，不能粉碎胱氨酸結(jié)石。該激光器會(huì)對(duì)輸尿管鏡光學(xué)系統(tǒng)鏡面造成損傷，因此碎石光纖暴露部分需遠(yuǎn)離輸尿管鏡尖鈥激光是氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石上的固體稀土元素鈥元素產(chǎn)生波長2140nm脈沖式近紅外線激光，具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結(jié)石等功能，其光波可經(jīng)低水密度的石英纖維傳導(dǎo)，適用于各種內(nèi)鏡設(shè)備。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光，通過光纖傳送，具有以下兩種特性：組織穿透深度淺：組織穿透深度0.5～1.0mm,可用于精確的外科切割和止血；高能脈沖式：瞬間電壓達(dá)10kW,碎石效率高且不受結(jié)石大小和成分的影響。能夠粉碎各種化學(xué)成份的結(jié)石，對(duì)軟組織有一定切割能力，使用時(shí)需要注意光纖不要接觸輸尿管壁組織。鈥激光的光纖很細(xì)，碎石時(shí)形成顆粒小，碎石推動(dòng)力較小，不易引起結(jié)石移位。輸尿管鏡碎石技術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常用方法。由于輸尿管鏡及碎石設(shè)備的不斷完善，輸尿管鏡碎石成功率不斷提高。但在碎石過程中，常見結(jié)石上移，結(jié)石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向腎盂移位。結(jié)石上移程度取決于灌注壓力、梗阻近端的輸尿管擴(kuò)張程度、用于碎石的能量類型和結(jié)石的種類等。無論采用何種能量類型，都會(huì)引起結(jié)石向頭側(cè)移位，其中彈道碎石引起的上移要大于激光碎石和超聲碎石。結(jié)石越小、近端輸尿管及腎盂擴(kuò)張?jiān)矫黠@越易移位。結(jié)石上移至腎盂約占輸尿管鏡取石手術(shù)的5%(下段)~~40% (上段),為了防止結(jié)石上移，可以采用以下方法。錐型導(dǎo)絲由內(nèi)導(dǎo)絲和直徑0.038英寸的外鞘管組成，內(nèi)導(dǎo)絲分前、中、后三部分，前部導(dǎo)絲伸出外鞘管長約10cm,具有親水性。形成錐型的中間部分導(dǎo)絲在鞘管內(nèi)，是由記憶性鎳鈦合金絲纏繞的不銹鋼絲組成，這部分導(dǎo)絲被煅烤成錐型樣螺旋狀，當(dāng)在鞘管內(nèi)，導(dǎo)絲是直的，當(dāng)伸出鞘管外，這部分導(dǎo)絲就變成尖端向上的螺旋狀錐型。目前結(jié)石錐直徑有7mm~10mm不同的規(guī)格，根據(jù)結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張程度選用。錐型導(dǎo)絲可通過輸尿管鏡直視下放置。當(dāng)外鞘管的前端沿親水的前部導(dǎo)絲插過結(jié)石1~2cm時(shí)，外鞘管固定于原位，前推內(nèi)導(dǎo)絲，導(dǎo)絲在結(jié)石近端張開成錐型，以此阻止結(jié)石上移。由于導(dǎo)絲和外鞘管不透X光，也可通過熒光屏監(jiān)視下放置。錐型的尖部孔隙寬2mm,可阻止>2mm的結(jié)石上移。錐型導(dǎo)絲適合于多種碎石方式，常用于彈道碎石和鈥激光碎石。綜合報(bào)道上段結(jié)石的碎石成功率達(dá)100%。錐型導(dǎo)絲及外鞘可被鈥激光毀壞，但不會(huì)嵌頓，亦不會(huì)造成輸尿管撕脫。錐型導(dǎo)絲不適用于結(jié)石位于腎盂輸尿管交界和恰處于其下方輸尿管內(nèi)者，亦不適用于結(jié)石上段輸尿②阻石網(wǎng)籃(Ntrap)由網(wǎng)籃、鞘管和手柄組成。網(wǎng)籃由鎳鈦合金絲編織成網(wǎng)狀，中心網(wǎng)孔直徑<1mm,周邊網(wǎng)孔直徑<2mm。3F的鞘管長約115cm。未端手柄可操控網(wǎng)籃進(jìn)出鞘管，當(dāng)網(wǎng)籃張開時(shí)，呈曲棍球桿樣彎曲的網(wǎng)兜，直徑8mm,可阻止結(jié)石上移并取出>1.0cm結(jié)石碎塊。當(dāng)提取結(jié)石達(dá)到一定壓力時(shí)，網(wǎng)兜會(huì)翻轉(zhuǎn)以釋放結(jié)石，因此不會(huì)造成輸尿管損傷。阻石網(wǎng)籃可用于激光、液電、氣壓彈道和超聲碎石。當(dāng)使用激光和液電碎石時(shí)，應(yīng)在結(jié)石和網(wǎng)籃之間保持至少1cm的距離，以防網(wǎng)籃損傷。體外實(shí)驗(yàn)表明：損傷的網(wǎng)籃也易抽出，不會(huì)造成輸尿管損是固定于導(dǎo)絲上的聚氨基甲酸乙酯膜，直徑2.9F,當(dāng)回抽導(dǎo)絲時(shí)形成類似于瓶刷樣的多層折疊狀，直徑7mm,可阻止結(jié)石上移。④利多卡因凝膠利多卡因凝膠是一種水溶性的粘性膠凍狀物，無毒、無副作用，直視下可通過剪除尖端的F5或F6輸尿管導(dǎo)管注射至結(jié)石近端。一般1~2ml即可，擴(kuò)張明顯者可適量增至2~5ml。凝膠為透明狀，不會(huì)影響視野，可有效防止結(jié)石上移。術(shù)后可用鹽水沖洗或直接放置雙“J”管。利多卡因凝膠不適合于結(jié)石位于腎盂輸尿管交界處者。鎳鈦合金脫溢式結(jié)石回收網(wǎng)籃，是一種1.9F沒有尖端的4根合金絲的結(jié)石網(wǎng)籃，它可以在網(wǎng)住結(jié)石的同時(shí)用200-um光纖碎石。特點(diǎn)是結(jié)石網(wǎng)籃可以轉(zhuǎn)動(dòng)以利于光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中碎石術(shù)中支撐，大口徑方便抓住大的結(jié)石，也方便松開嵌損傷腎實(shí)質(zhì)。此外還有直徑為2.7F、3F的網(wǎng)籃，均可用于碎石取石。尿管鏡不能沿兩導(dǎo)絲(球囊導(dǎo)絲、安全導(dǎo)絲)側(cè)面進(jìn)入并接近結(jié)石者；結(jié)石位于腎盂輸尿管交界處者。在輸尿管鏡氣壓彈道碎石的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用Li力之間的平衡。⑧頭高臀低位極大程度上取決于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管的通暢與否，輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果?？紤]到順行經(jīng)皮腎途徑下，輸尿管鏡僅能到達(dá)腰4至腰5水平，因此輸尿管中下段結(jié)石不考慮行PNL治療。在2007版《尿石癥診斷治療指南》里，除尿酸結(jié)石首選溶石治療以外，其他成分的輸尿管上段結(jié)石在治療選擇上，依次考慮原位或上推后SWL、輸尿管(硬鏡或軟鏡)(1)輸尿管結(jié)石PNL治療的適應(yīng)證：1)輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。3)結(jié)石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。4)合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺(PCN)一并處理者。21)未糾正的全身出血性疾病。2)嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不全，無法耐受手術(shù)者。3)未控制的糖尿病或高血壓病。4)結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。5)服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)。輸尿管結(jié)石PNL治療操作方法基本同于腎結(jié)石PNL治療方法，由于輸尿管細(xì)長，內(nèi)鏡的選擇一般為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結(jié)石PNL治療多選擇微造瘺PNL(MPNL)。(3)手術(shù)步驟：逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，防止碎石過程中結(jié)石下移，同時(shí)也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標(biāo)腎盞后，引入導(dǎo)絲，擴(kuò)張后建立經(jīng)皮腎通道，放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水，利于經(jīng)皮腎穿刺，PNL治療成功率高，有報(bào)道顯示PNL治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率在90%-100%,尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，PNL治療的成功率明顯高于SWL,或者URL。4.腹腔鏡和開放手術(shù)大多數(shù)輸尿管結(jié)石可以通過排石治療、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)獲得滿意療效，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)一般不作為首選方案。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)適應(yīng)癥相同，如果需要開放手術(shù)，應(yīng)該首先考慮腹腔鏡手術(shù)。國外資料顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)占所有結(jié)石手術(shù)的1.1%。②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時(shí)處理。①未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。②嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)。③未控制的糖尿病和高血壓。④合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。①腹腔鏡手術(shù)：可以經(jīng)腹腔也可以經(jīng)腹膜后途徑，經(jīng)腹腔可以處理上中下各段輸尿管結(jié)石，經(jīng)腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結(jié)石。②開放手術(shù)：輸尿管上段手術(shù)一般采用腰部斜切口，也可以選擇經(jīng)腰大肌直切口；輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。①尿漏：引流后多數(shù)能自行停止，如漏尿量大、時(shí)間長，應(yīng)注意輸尿管支架管是否通暢，必要時(shí)調(diào)整支架管位置。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應(yīng)盡快施行尿液引流。②輸尿管狹窄：術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴(kuò)張術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)。③出血及臟器損傷：術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免臟器損傷，認(rèn)真止血。五、特殊類型輸尿管結(jié)石的診斷和治療妊娠期輸尿管結(jié)石是指從妊娠開始到分娩結(jié)束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石的發(fā)生率約為腎結(jié)石的2倍，占上尿路結(jié)石的2/3,約74%為磷酸鈣結(jié)石，26%為草酸鈣結(jié)石，24%~30%病例孕前有尿結(jié)石病史。腰部或腹部疼痛是妊娠癥狀性尿結(jié)石最常見的癥狀之一，發(fā)生率85%~100%。妊娠輸尿管結(jié)石大多發(fā)生在妊娠中晚期(妊娠14~34周),結(jié)石位輸尿管中上段約占58%,輸尿管下段約占42%,妊娠期輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。選擇診斷輸尿管結(jié)石的方法必須同時(shí)考慮對(duì)孕婦及胎兒的安全性，大多數(shù)研究證實(shí)，超聲檢查仍是診斷輸尿管結(jié)石第一線的檢查方法，對(duì)妊娠期輸尿管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率約在24%~80%之間。普通超聲診斷妊娠輸尿管結(jié)石準(zhǔn)確率偏低的原因主要是由于超聲難于準(zhǔn)確鑒別輸尿管生理性與病理性梗阻之間的區(qū)別，與普通超聲相比，彩色多普勒超聲通過對(duì)腎血流的檢測，可提高生理性與病理性輸尿管梗阻鑒別的準(zhǔn)確性；此外，運(yùn)用改變阻力指數(shù)經(jīng)陰道超聲對(duì)提高輸尿管下段結(jié)石診斷準(zhǔn)確率、在中晚期妊娠應(yīng)用限制性靜脈尿路造影診斷2輸尿管結(jié)石準(zhǔn)確率可達(dá)100%,核磁共振尿路成像技術(shù)在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗輸尿管結(jié)石可自行排出，需要進(jìn)行外科干預(yù)治療的病例約為10%;外科干預(yù)治療的指征是：較難控制的腎絞痛、持續(xù)發(fā)熱和因疼痛造成子宮收縮誘發(fā)先兆流產(chǎn)等；由于外科干預(yù)對(duì)妊娠期婦女與胎兒存在的潛在危害性尚不十分清楚，大多數(shù)專家認(rèn)為，妊娠期輸尿管結(jié)石的治療以保守治療較妥，間苯三酚具有高選擇性緩解痙攣段平滑肌作用，可較為安全的應(yīng)用于妊娠期輸尿管結(jié)石所致腎絞痛的治療。輸尿管鏡取石技術(shù)可作為妊娠癥狀性輸尿管結(jié)石備選治療方案，據(jù)當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)告，較少發(fā)生產(chǎn)科與泌尿科并發(fā)癥。原因是由于妊娠期輸尿管存在生理性擴(kuò)張，在進(jìn)行輸尿管鏡操作時(shí)，一般不需要行輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張。多中心研究認(rèn)為，輸尿管鏡技術(shù)可適用于妊娠任何時(shí)期、任何部位的輸尿管結(jié)石治療，單次取石成功率可達(dá)91%,總的結(jié)石清除率約為89%,輸尿管損傷、尿路感染、流產(chǎn)等病例報(bào)道較少見。術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管至少72小時(shí)，有利于緩解輸尿管結(jié)石梗阻所至疼痛、發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)妥的治療方法。但是，放置輸尿管雙“J”管引流需要反復(fù)更換導(dǎo)管，可能導(dǎo)致尿路繼發(fā)小兒泌尿系結(jié)石主要是上尿路結(jié)石，發(fā)病率約為1%～3%,多發(fā)生在2~6歲左右兒童，2歲以內(nèi)小兒較少見，男孩多于女孩。小兒泌解剖異常有關(guān)，小兒特發(fā)性高鈣尿癥和低枸椽酸鹽尿癥是小兒泌尿系結(jié)石常見原因。約有62%小兒泌尿系結(jié)石與尿路感染有關(guān)。上尿路結(jié)石發(fā)生率約占小兒泌尿系結(jié)石的76%,結(jié)石主要成份為草酸鈣。尿酸銨、一水草酸鈣、碳酸磷灰石、磷酸鎂銨等是小兒泌尿系結(jié)石主要的核心成份。嘌呤結(jié)石常見于嬰幼兒。輸尿管纖維上皮息肉與輸尿管結(jié)石的形成有密切痛或腰痛，14%患兒可見肉眼血尿，20%的患兒因尿路感染就醫(yī)，尿急、尿失禁亦是小兒尿年長兒可表現(xiàn)為上腹部疼痛、胃區(qū)不適、腰背部脹痛、會(huì)陰部疼痛等。有些患兒可能長期斷準(zhǔn)確率可達(dá)98%,但由于骨骼及周圍組織的干擾，超聲診斷符合率可能降低。尿酸結(jié)石在常規(guī)X線平片不顯影，在排泄性尿路造影或逆行尿路造影上顯示為負(fù)影。無增強(qiáng)螺旋CT是存在的泌尿系先天性畸形作出充分的評(píng)估?；加懈哜}尿癥患兒，通過飲食調(diào)節(jié)與藥物干預(yù)防止結(jié)石形成：包括增加液體攝入量、限制鹽與動(dòng)物性蛋白質(zhì)攝入和維護(hù)正常的鈣攝入；噻嗪類利尿劑已被證明能有效地減少尿鈣排泄，防止鈣結(jié)石形成。小兒泌尿系結(jié)石的治療目的是：徹底清除結(jié)石、治療尿路感染、保護(hù)腎功能和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。增加尿液枸椽酸鹽濃度有利于預(yù)防泌尿系結(jié)石。減少尿中草酸鈣的排泄量對(duì)預(yù)防結(jié)石的形成尤為重要。對(duì)于因?yàn)槊谀蛳迪忍煨曰喂Ｗ杷履蚵方Y(jié)石，首選開放手術(shù)(或腹腔鏡手術(shù))矯正尿路畸形。結(jié)石可能需要腔鏡治療。體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法。輸尿管鏡和體外沖擊波碎石對(duì)直徑在4mm~15mm的輸尿管結(jié)石治愈率較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，開放手術(shù)治療上尿路結(jié)石的病例越來越少，往往是因?yàn)樾枰迯?fù)上尿路畸形。體外沖擊波碎石1986年首次報(bào)道使用于小兒，碎石的有效率依賴于能量聚焦于結(jié)石中央點(diǎn)及減少?zèng)_擊波經(jīng)過的層面，其主要問題是沖擊波可致小兒局部疼痛，術(shù)中可考慮采取麻醉或鎮(zhèn)痛。輸尿管大結(jié)石(結(jié)石大于10mm)單次SWL成功率約為80%,術(shù)后結(jié)石總體清除率為86%,并發(fā)癥發(fā)生率10%,碎石失敗率為13.5%。與腎結(jié)石SWL相比，輸尿管結(jié)石可易碎裂，故治療電壓、沖擊波次數(shù)可降低。兒童輸尿管彈性好加之活動(dòng)量大，排石較成人②輸尿管鏡技術(shù)(URS)多數(shù)患兒需要行輸尿管擴(kuò)張，單次治療結(jié)石清除率為80%左右，中下段輸尿管結(jié)石清除率可達(dá)100%。約有10%的患兒需要行二次治療，造成治療失敗的主要原因是結(jié)石移位。并發(fā)癥發(fā)生率約為9%~11%,早期并發(fā)癥主要是血尿、腎絞痛，嚴(yán)重并發(fā)癥是輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、尿外滲和輸尿管狹窄。根據(jù)小兒年齡與輸尿管大小，術(shù)后多主張放置5Fr雙“J”管或3~5Fr輸尿管導(dǎo)管引流，目前適合小兒使用的輸尿管鏡有6.9/7.2Fr硬性輸尿管鏡與5Fr軟性輸尿管鏡，對(duì)于年齡較大小兒，也可采取8.0/9.8Fr輸尿管鏡。③經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)一般多應(yīng)用于較大腎結(jié)石(結(jié)石大于20mm)或鹿角形結(jié)石的治療，也是一項(xiàng)治療小兒上尿路結(jié)石安全有效的技術(shù)，但較少用于小兒輸尿管結(jié)石治療。對(duì)于結(jié)輸尿管的胱氨酸結(jié)石是由腎胱氨酸結(jié)石引起。腎胱氨酸結(jié)石少見(約占腎結(jié)石的1%~3%),為先天性腎小管缺陷性所致，由于腎小管對(duì)胱氨酸、賴氨酸的再吸收不良，上述氨基酸經(jīng)尿排出，其中胱氨酸溶解度最低，故易形成結(jié)石。此病多見于兒童?；颊叱Ｔ谀贻p時(shí)就存在泌尿系結(jié)石，且有復(fù)發(fā)傾向，常反復(fù)接受手術(shù)治療。胱氨酸尿癥的患者出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間遷移會(huì)逐漸升高。輸尿管的胱氨酸結(jié)石診斷上主要根據(jù)腎胱氨酸結(jié)石病史，同時(shí)出現(xiàn)輸尿管結(jié)石一般癥狀。尿液分析往往可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)胱氨酸尿。影像學(xué)檢的胱氨酸結(jié)石。目前主要的碎石治療以輸尿管腔內(nèi)碎石技術(shù)為主，其中以輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石最為常用，碎石效率高。藥物溶石可用于結(jié)石的治療或于SWL、PNL、URS和開放性手術(shù)取石后的輔助治療?？诜幬锍２荒苋芙怆装彼峤Y(jié)石，但經(jīng)腎插管沖洗的藥物溶石效果較好。胱氨酸結(jié)石能在堿性環(huán)境中溶解。在強(qiáng)調(diào)堿化尿液的同時(shí)，可采用0.3或0.6mol/L氨基丁三醇溶液(THAM-E,pH值為8.5~9.0)和(或)乙酰半胱氨酸進(jìn)行局部灌注溶石治療，將難溶的胱氨酸轉(zhuǎn)變成水溶性的二硫化物的衍生物。經(jīng)皮行介入溶石治療配合其他碎石手段也可達(dá)到較滿意的結(jié)石清除效果。胱氨酸結(jié)石病的藥物治療方案見表4-1。大量、均勻的飲水、堿化尿液和限制蛋氨酸的攝入是治療和預(yù)防胱氨酸結(jié)石的有效方法。同時(shí)服用抗胱氨酸藥物如α-巰丙酰甘氨酸、青霉胺、乙酰半胱氨酸等在一定程度上也可預(yù)防胱氨酸結(jié)石的形成。表4-1.胱氨酸結(jié)石病的藥物治療方案治療措施稀釋尿液推薦大量飲水是24小時(shí)尿液超過3000ml,為B堿化尿液患者胱氨酸排泄量低于3mmol/24h:枸櫞酸鉀3-10mmol×2-3使尿液PH>7.5B含胱氨酸的混合型結(jié)石患者胱氨酸排泄量高于3mmol/24h:B(250-2000mg/日)或(卡托普利75-150mg)GR=推薦等級(jí)(四)尿酸結(jié)石尿酸是機(jī)體核酸分解代謝中嘌呤代謝的終產(chǎn)物。不同原因所致的高血尿酸或(和)高尿尿酸容易形成尿酸結(jié)石。其形成的重要原因包括肉類食物攝入過多或機(jī)體分解代謝升高(如腫瘤患者)、內(nèi)生性尿酸過高(如痛風(fēng)患者)導(dǎo)致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加等等，pH值往往低于正常人群(pH=6)。而持續(xù)的尿液低pH值、尿酸的高排泄和尿量較少是促發(fā)尿酸結(jié)石形成的三個(gè)主要危險(xiǎn)因素。典型的尿酸結(jié)石可以透過X線。由于尿酸結(jié)石的CT衰減值較低，因此CT可以顯示在普通平片上透X線的尿酸結(jié)石，并可與含