2012-HRS-AHA-ACCF起搏器模式選擇專家共識解讀

2012HRS/AHA/ACCF起搏器

模式選擇專家共識解讀背景ACCF/AHA/HRS最近一次對于起搏器植入的指南是2008年發(fā)表的；2012共識是對2008年普通起搏器指南的補充，旨在對于已經符合植入指南的患者更好地選擇單腔/雙腔和一些起搏算法提供建議；2012共識主要針對成人患者，不針對小兒患者。病竇患者起搏器和模式選擇I類1.對于病竇（SND）和房室傳導完好的患者，更推薦使用雙腔起搏（DDD）或心房起搏（AAI），而不是心室起搏（VVI）。證據水平A2.對于病竇（SND）患者，更推薦使用雙腔起搏（DDD）或心房起搏（AAI），而不是心室起搏（VVI）。證據水平BIIa類1.頻率適應性起搏對于有嚴重變時性功能不全癥狀的患者有用，需要在后期隨訪再次評估其必要性。證據水平C2.對于病竇（SND）和房室傳導完好的患者，程控雙腔起搏器最小化心室起搏可以幫助預防房顫（AF）。證據水平C關鍵信息：強調雙腔起搏對于病竇患者的重要性；強調頻率應答對于病竇患者的重要性，并指出要結合后期隨訪；提出最小化右室起搏功能的重要意義。病竇患者起搏器和模式選擇IIb類1.心房起搏（AAI）可以應用于房室傳導和心室收縮功能正常的患者。證據水平B2.心室起搏（VVI）可考慮應用預期起搏比例不高或者患者有影響生存率和臨床結果的嚴重合并癥的情況。證據水平CIII類1.雙腔起搏（DDD）或心房起搏（AAI）不應應用于永久或長期持續(xù)性房顫的患者，如果并未對該患者計劃恢復或維持竇律。證據水平C房室傳導阻滯患者起搏器和模式選擇I類1.房室傳導阻滯患者推薦使用雙腔起搏。證據水平C2.對于有特殊臨床狀況會限制雙腔起搏獲益的房室傳導阻滯患者，心室單腔起搏可被推薦為雙腔起搏的替代。這些臨床狀況包括但不限于：有影響臨床結果的嚴重醫(yī)療合并癥、活動量非常少的患者；以及由于血管通路限制等技術因素，排除或增加了心房導線放置風險的患者。證據水平B3.對于有記錄到起搏器綜合征的房室傳導阻滯患者，更推薦雙腔起搏，而不是心室單腔起搏。證據水平B關鍵信息：強調對房室傳導阻滯患者，雙腔起搏的重要性。IIa類1.對于竇房結功能正常的房室傳導阻滯患者，單根電極，雙腔VDD起搏會有效（比如，先天性房室傳導阻滯的較年輕患者）。證據水平C2.對于房室結消融后或由于發(fā)展為永久性房顫比例高進行心率控制而打算做房室結消融的患者，心室起搏（VVI）會有效。證據水平BIII類1.雙腔起搏（DDD）不應應用于永久或長期持續(xù)性房顫的患者，如果并未對該患者計劃恢復或維持竇律。證據水平C關鍵信息：指出房室結消融患者應用普通起搏器的情況。房室傳導阻滯患者起搏器和模式選擇雙腔起搏對于病竇和房室傳導阻滯患者的必要性

臨床結果對于病竇患者，雙腔或心房起搏相比心室起搏可以減少房顫、中風、起搏器綜合征風險并提高生活質量；對于房室傳導組織患者，雙腔起搏可以減少起搏器綜合征，并改善生活質量。

起搏器并發(fā)癥雖然植入時感染率雙腔略高于單腔，但是長期來看，由于起搏器升級的需要，再次手術的感染率將明顯增加。

成本和效益雖然植入時雙腔的價格高于單腔，但是如果單腔需要升級為雙腔，或者由于單腔起搏引發(fā)房顫產生的醫(yī)療費用，可能會使單腔的最終的費用高于雙腔。共識強調雙腔起搏對于病竇和房室傳導阻滯患者的必要性；提出電池對于增加起搏器壽命和增加成本效用的價值。起搏器選擇選擇和推薦長壽命的雙腔起搏器植入選擇和推薦新型電路技術起搏器植入共識提出病竇患者最小化右室起搏的必要性，但針對PR間期特別長的患者需個性化起搏算法；提出最小化心房起搏的重要性；數據顯示病竇患者中AVB的發(fā)生率，提示更好的生理性功能的必要性。起搏器選擇選擇具有MVP和SAV+功能的起搏器（已經驗證的減少右室起搏比例功能）選擇具有竇性優(yōu)先功能的起搏器，更好實現最小化心房起搏。共識提出起搏器房性心律失常診斷功能對于臨床的意義；數據顯示起搏器患者植入前后房顫發(fā)生率很高。起搏器選擇選擇具有強大記錄功能并能給臨床更多建議的起搏器，如心臟指南針、OptiVol肺水腫監(jiān)測。共識提出頻率適應性起搏的適用人群，并需隨訪調整；提出隨訪對于增加起搏器壽命和增加成本效用的價值。起搏器選擇QuickLookII，30秒隨訪，更方便；兩區(qū)頻率應答模式優(yōu)化，更符合患者和臨床需求。提出病竇患者最小化右室起搏的必要性，

但針對PR間期特別長的患者需個性化起搏算法多項研究證實右心室起搏比例>40-50%將增加心衰和房顫的風險，特別對于左心收縮功能不良的患者不利，需要盡可能減少右心室起搏比例；減少右室起搏可以通過延長AV間期或植入帶有特殊算法減少右室起搏的起搏器實現；如果患者基礎PR間期很長或者心房起搏會使PR間期延長（>250ms），特殊算法不適用。共識中明確指出起搏算法導致很長的AV間期是不合適的對于MVP和SearchAV+的應用要分層次SND沒有AVBMVP完美選擇；SND有AVB視AVB的情況來選擇；關于AVB應用減少右室起搏算法的臨床獲益文獻還不多。提出病竇患者最小化右室起搏的必要性，

但針對PR間期特別長的患者需個性化起搏算法提出最小化心房起搏的重要性ElkayamLUetal.的薈萃分析指出心房起搏比例高會增加房顫風險；1最小化心房起搏可以減少非臨床必需的頻率適應性程控。1.ElkayamLU,etal.Theinfluenceofatrialandventricularpacingontheincidenceofatrialfibrillation:ameta-analysis.PacingClinElectrophysiol2011;4:1593–1599.數據顯示病竇患者中AVB的發(fā)生率，提示更好的生理性功能的必要性單純的AAI起搏也許并不是最安全的……20%的病竇患者有不同程度的房室傳導阻滯；起搏器植入后5年內房室傳導阻滯的發(fā)生率為3-35%。美敦力所有的雙腔起搏器都有降低右心室起搏比例的功能；強大的MVP最好地實現了AAI起搏和必要時DDD起搏的完美結合；

Relia/Sensia/Versa/Adapta系列

*Dualchamber,mediumbattery60bpm,2,5V,0,4ms,100%pacing,1000Ohm預計使用壽命11.3~15年延長

24%美敦力起搏器微處理芯片的改進：新型起搏器電路技術：使用新型集成電路板(IC)：3μm&1.5μm

0.25

μm

新型集成電路板(IC)數量：

3

塊

1

塊電路板消耗電能減少了37%

FormerICNewICMVP/SAV+使用壽命增加1年

降低不必要右室起搏可以明顯降低心衰和房顫的發(fā)生率9,10MVP(AAI(R)modewithDDD(R)back-up)已經被證實可以顯著降低不必要右室起搏9-SweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,etal,fortheMOdeSelectionTrial(MOST)Investigators.AdverseeffectofventricularpacingonheartfailureandatrialfibrillationamongpatientswithnormalbaselineQRSdurationinaclinicaltrialofpacemakertherapyforsinusnodedysfunction.CirculationJune17,2003;107(23):2932-293710-GillisAM,PürerfellnerH,IsraelCWetal.ReducingunnecessaryrightventricularpacingwiththemanagedventricularpacingmodeinpatientswithsinusnodediseaseandAVblock.PACEJuly2006;29(7):697-705ACM/VCM：使用壽命增加1年心房/心室自動閾值管理功能已經被證實可以增加患者的安全性11-14

心房/心室自動閾值管理功能，規(guī)律測量閾值，并相應設置為節(jié)電的起搏輸出量，可以延長起搏器使用壽命。11-BondkeH,SchoenfeldG,EisertC,BaumannG.LongevityincreaseofcardiacpacemakersoftheMedtronicKappa700seriesusingcapturemanagmentwhilemaintainingappropriatesafetymargin(ConferenceAbstract).EurHeartJ2001Sep;22(AbstrSuppl):44512-O’HaraGEetal.Firstclinicalexperiencewithanewpacemakerwithventricularcapturemanagementfeature.PACE1998;21(II):892.Abstract41213-SperzelJetal.TheEuropeanKapparegistry:automaticventricularcapturemanagement.EuropaceSupplements2002;3:A53.Abstract85P/2114-SperzelJ.Automaticmeasurementofatrialpacingthresholdsindual-chamberpacemakers:Clinicalexperiencewithatrialcapturemanagement.HeartRhythm2005;2:1203–12102010年PANORAMA研究

中國起搏領域首個大型、前瞻性、多中心研究

EnPulseDC；N=365；32個植入中心；6個月隨訪數據證明了美敦力起搏器的生理性起搏、自動化功能可以延長起搏器壽命1-2年程控方案延長壽命（年）起搏器（EnPulseDC）平均壽命SAV+On，ACM/VCMOn1.99.2±0.7SAV+On，ACM/VCMOff1.08.3±0.9SAV+Off，ACM/VCMOn1.38.6±0.7SAV+On，ACMOff,VCMOn1.18.4±0.8SensiaL2012-4-16植入，2012-5-23到醫(yī)院程控隨訪剩余壽命最長可達15年增強的診斷功能，管理患者的房顫趨勢

“心臟指南針”

清晰的信息用來監(jiān)測房性心律失常，做出快速診療決定:14個月

監(jiān)測信息幫助醫(yī)生監(jiān)測起搏器和藥物治療的效果每日房顫負荷幫助醫(yī)生進行節(jié)律控制AT/AF時的心室率信息幫助醫(yī)生進行心律控制每日心室起搏比例幫助醫(yī)生減少不必要的起搏房顫記錄幫助醫(yī)生及時發(fā)現無癥狀性心律失常

OptiVol?液體潴留監(jiān)測以及心衰管理報告使用經胸阻抗測量法追蹤并監(jiān)測液體潴留變化OptiVol自動監(jiān)測液體潴留狀態(tài)用于預測心衰惡化1,2OptiVol通過頻繁的監(jiān)測可以將患者心衰風險分層1,2患者在家里即可激活液體潴留狀態(tài)監(jiān)測,監(jiān)測結果可以通過美敦力CareLink?獲取1.WhellanDJ,etal.JCardFail.2008;14:799.2.SmallRS,etal.JCardFail.2009:15:475-481s.Note:OptiVolisadjunctivetoexistingevaluationandassessmenttools.QuickLook?II“一站式隨訪”---全自動測試，并在一個界面上顯示所有需要的信息

*Frequencyofautomaticmeasurementsisprogrammableandaverageweeklythresholdsareplottedonthe12-monthrollingtrendgraph.**Measurementsoccurevery3hoursifchamberisbeingpaced.***Sensingmeasurementsoccuroneverysensedbeat.ThelastmeasuredP-andR-waverangeismeasuredatinitialinterrogation.壽命預估、電池狀態(tài)最近一次測試的閾值以及長期閾值趨