血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病2025/2/162概述血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（Seronegative

Spondyloarthrpathies，SpA）是一組相互關(guān)聯(lián)的，血清類風濕因子為陰性（RF）的炎癥性疾病主要侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，通常具有各自特征性關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)，包括胃腸道或泌尿生殖道的炎癥，前色素膜炎，銀屑病樣皮損和指甲病變，少數(shù)病例有主動脈根部，心臟傳導系統(tǒng)和肺尖部病變上世紀七十年代初HLA-B27基因的發(fā)現(xiàn)確立了SpA是一種不同于類風濕關(guān)節(jié)炎的獨立疾病，而AS是SpA的原形，有一定代表性2025/2/163血清陰性脊柱病強直性脊柱炎（AS），反應性關(guān)節(jié)炎（ReA），賴特綜合征（RS），銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA），炎性腸病關(guān)節(jié)炎（IBDA），幼年型脊柱關(guān)節(jié)病（JSpA）,未分化脊柱關(guān)節(jié)?。╱SpA）SpA中的B27陽性率各不相同，AS約90%-95%以上，ReA和RS為60%-80%，JSpA80%，PA或IBD為50%的陽性2025/2/164SpA的共同臨床特征1、類風濕因子陰性2、伴或不伴脊柱炎的骶骼關(guān)節(jié)炎3、非對稱性外周關(guān)節(jié)炎4、病理特征不在滑膜，而集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位即附著點病變5、不同程度的的家族聚集傾向6、與HLA－B27有不同程度的關(guān)聯(lián)7、常有相互重疊的臨床表現(xiàn)2025/2/165各脊柱關(guān)節(jié)病的主要鑒別點特征ASReA/RSJSpAPsAIBDA發(fā)病年齡（歲）<40青~中年<16青~中年青~中年性別比率男性>3倍男性優(yōu)勢男性優(yōu)勢男女相等男女相等通常發(fā)病方式隱襲急性多種多樣多種多樣隱襲骶髂關(guān)節(jié)炎100%<50%<50%20%<20%脊柱炎100%<50%<50%20%<20%骶髂關(guān)節(jié)炎類型對稱不對稱多變不對稱對稱外周關(guān)節(jié)受累25%90%90%95%經(jīng)常眼受累25-30%常見20%偶爾偶爾心臟受累1~4%5~10%極少極少極少皮膚受累無常見少見100%少見指甲受累無無無60~70%無發(fā)病的感染源不清楚肯定不清楚不清楚不清楚2025/2/166

強直性脊柱炎2025/2/167什么是強直性脊柱炎(AS)強直性脊柱炎(AS）是一種慢性進行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直。AS是脊柱關(guān)節(jié)病的最重要組成部分2025/2/168一、流行病學AS的患病率在各國報道不一，我國患病率約為0.25%AS的發(fā)病與B27在地理上分布一致。男女之比為5：1，女性發(fā)病緩慢及病情較輕90％患者HLA－B27陽性普通人群HLA－B27陽性率為4％－8％2025/2/169二、病因和發(fā)病機制(一)、遺傳基礎患者的直系親屬中50%具有HLA-B27,發(fā)病者為20%.本病的發(fā)病率明顯高于非強直性脊柱炎患者的家屬同卵雙生子HLA-B27和AS的一致率超過50%AS與HLA-B27的*270427052702呈正相關(guān),與27062709呈負相關(guān)2025/2/1610二、病因和發(fā)病機制(二)、感染因子感染可能是本病發(fā)生的因素之一，可能與腸道革蘭氏陰性桿菌感染相關(guān)。（克雷白桿菌）大便培養(yǎng)克雷白桿菌>正常人

IgA型抗克雷白桿菌抗體>正常人抗B27和克雷白桿菌固氮酶相同的多肽抗體>正常人2025/2/1611二、病因和發(fā)病機制分子模擬學說病原體如腸道革蘭氏陰性桿菌和HLA-B27分子存在相同的抗原決定簇，免役系統(tǒng)在抗擊外來抗原時不能識別自我而產(chǎn)生對自身組織細胞的免疫反應受體學說

B27分子有結(jié)合外原性多肽的的作用，從而增加易感性而致病

2025/2/1612三、病理附著端的韌帶、腱鞘、包膜囊淋巴細胞浸潤基本病理為附著端炎，全身均可發(fā)生，主要表現(xiàn)在骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤椎體周圍韌帶跟腱跖筋膜胸肋連接等部位關(guān)節(jié)固定功能障礙椎體邊緣的新骨與上下鄰椎體連成骨橋附著端的韌帶、腱鞘、包膜囊淋巴細胞浸潤炎性組織破壞關(guān)節(jié)代之以纖維組織和骨化骨與軟骨的破壞和新生2025/2/1613四、臨床表現(xiàn)(一)、發(fā)病特點

起病隱匿、緩慢(二)、年齡與性別

好發(fā)年齡：10-40歲，40歲后發(fā)病少好發(fā)性別：男：女=5：116歲以前發(fā)病者稱幼年性強直性脊柱炎45－50歲以后發(fā)病者稱晚發(fā)性強直性脊柱炎2025/2/1614四、臨床表現(xiàn)(三)、臨床癥狀

常是腰骶痛，痛位于骶髂關(guān)節(jié)處或臀部

背痛和背強直感，靜止后加重

脊椎出現(xiàn)背駝、頸強直下肢周圍關(guān)節(jié)炎，非對稱性，反復發(fā)作和緩解，較少表現(xiàn)破壞性和持續(xù)性。2025/2/1615四、臨床表現(xiàn)其它常見癥狀足跟痛、足掌痛、肋間肌痛關(guān)節(jié)外癥狀依次有眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎、肺上葉纖維化、升主動脈根和主動脈瓣病變及心傳導系統(tǒng)失常等晚期嚴重骨質(zhì)疏松，易骨折2025/2/1616四、臨床表現(xiàn)

體征腰部的前彎、后仰、側(cè)彎、轉(zhuǎn)動受限

Schober試驗(＋)

胸廓活動度肋椎和肋橫突受累出現(xiàn)擴胸困難

4字試驗(＋)

枕墻距出現(xiàn)增大，正常為02025/2/1617胸廓活動度檢查

在第4肋間隙測量，深呼、吸之胸圍差<5cm，為陽性2025/2/1618Patrick’stest(4字試驗)2025/2/161910cm5cm

如圖：從髂后上嵴連線的中點向上、向下分別作一標記，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標記之間的間距增加少于4CM,即為(+)Schober’stest2025/2/1620五、實驗室及其它檢查

(一)實驗室檢查

RF(－)

活動期ASO、CRP、IgA升高

90%病人HLA-B27(＋)(二)影像學檢查常規(guī)X片:骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱竹節(jié)樣變骶髂關(guān)節(jié)CT檢查：發(fā)現(xiàn)輕微病變骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查：發(fā)現(xiàn)更早期病變，顯示軟骨變化2025/2/1621CTAnkylosing

spondylitis2025/2/1622X線平片Ankylosing

spondylitis2025/2/1623六、診斷

臨床標準腰痛、晨僵>3月；活動后改善，休息無改善腰椎額狀面和矢狀面活動受限3胸部活動度小于相應年齡、性別的正常人放射學標準骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ~Ⅳ級

診斷標準可能3項臨床標準，無放射學診斷依據(jù)符合放射學標準不伴臨床癥狀確診符合放射學標準和1項臨床癥狀者

2025/2/1624七、鑒別診斷AS

RA性別分布男>女女>男年齡分布高峰20-30歲，45歲以上少高峰30-50歲，各年齡組均有家族史更明顯明顯HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著端炎炎性滑膜炎關(guān)節(jié)分布侵犯關(guān)節(jié)少，不對稱，大關(guān)多關(guān)節(jié)炎，對稱性大節(jié)>小關(guān)節(jié)，下肢>上肢手足小關(guān)節(jié)脊柱全部，上升性頸椎結(jié)節(jié)(-)(+)眼睛虹膜炎，葡萄膜炎干燥綜合癥、鞏膜炎，穿透性鞏膜軟化肺部肺上葉纖維化肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)、胸膜炎X線不對稱，侵蝕性關(guān)節(jié)病伴有對稱性，侵蝕性關(guān)節(jié)炎新骨形成,骨強直,骶髂關(guān)節(jié)炎

2025/2/1625強直性脊柱炎特殊類型幼年型強直性脊柱炎

發(fā)病時腰、背痛等中軸關(guān)節(jié)癥狀少見骨盆相對早期骶髂關(guān)節(jié)炎診斷幫助不大晚發(fā)性強直性脊柱炎

起病時脊柱癥狀輕或缺如，后出現(xiàn)數(shù)年骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱受累關(guān)節(jié)受累數(shù)目少且輕

ESR增快，可有下肢可凹性浮腫

NSAID療效不佳2025/2/1626AS的治療尚缺乏根治方法患者如能及時診斷及合理治療以達到控制炎癥緩解癥狀，防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置，改善和提高患者的生活質(zhì)量非藥物治療

衛(wèi)生教育對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分指導患者功能鍛鍛煉保持良好姿勢，保持脊柱靈活性的運動及關(guān)節(jié)功能的鍛煉，堅持擴胸及深呼吸等。從最簡單的散步到游泳等活動理療對關(guān)節(jié)炎及軟組織的疼痛可選擇必要的物理治療2025/2/1627藥物治療

非甾體消炎藥

此類藥物因可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛作用，對緩解疼痛有較好的效果，種類繁多，但效療大致相等，可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛增加活動范圍，是早期或晚期患者癥狀治療的首選。但不能改變疾病的病程2025/2/1628免疫抑制劑

當非甾類抗炎藥不能控制關(guān)節(jié)炎時，可能需加用柳氮磺吡啶（SASP）一般以0.25g，一日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，維持1年以上。本藥起效較慢，通常在用藥后4-6周柳氮磺吡啶不良反應消化系統(tǒng)癥狀，皮疹，血細胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常，但停藥可恢復對重癥不緩解的賴特綜合癥可試用甲氨碟呤等免疫抑制劑對難治性男性AS患者應用沙立度胺（Thalidomide反應停），本藥不推薦用于女性患者。療程4-6個月，平均5個月停藥2025/2/1629糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素

NSAID治療不耐受眼急性葡萄膜炎2025/2/1630生物制劑

目前國外已有抗種瘤壞死因子（TNF）-α用于治療活動性或抗炎藥治療無效的AS至今已有3種制劑infliximab（商品名Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和adalimumab。Infliximab是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體本品的不良反應有感染，嚴重過敏反應及狼瘡樣病變等2025/2/1631外科治療

髖關(guān)節(jié)受累本病致殘的主要原因人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇置入關(guān)節(jié)的壽命90%達10年以上

2025/2/1632防止疾病發(fā)生、發(fā)展、提高生活質(zhì)量的措施加強體質(zhì)鍛煉，預防上呼吸道感染、胃腸道及泌尿生殖道感染做柔軟體操、瑜珈、打太極拳、游泳、慢跑練習深呼吸保持心情舒暢、積極向上的生活態(tài)度順從醫(yī)囑、定期隨訪2025/2/1633預后不危及生命可致殘影響患者正常生活和工作2025/2/1634其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病2025/2/1635賴特綜合征和反應性關(guān)節(jié)炎

2025/2/1636定義（一）

賴特綜合征(Reiter‘s

Syndrome)

原指泌尿生殖系統(tǒng)或痢疾后發(fā)生的關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎綜合征反應性關(guān)節(jié)炎

泌尿道或胃腸道某種感染后短期內(nèi)出現(xiàn)的，伴有一種或一種以上關(guān)節(jié)外表現(xiàn)得非化膿性關(guān)節(jié)炎2025/2/1637定義（二）

賴特綜合征和反應性關(guān)節(jié)炎定義為發(fā)生于尿道炎、宮頸炎和（或）腹瀉后的炎癥性、非對稱性少關(guān)節(jié)炎，可伴有結(jié)膜炎、虹膜炎、或皮膚、黏膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2025/2/1638臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病急，發(fā)病前1－4周發(fā)生過泌尿生殖系感染或胃腸炎泌尿生殖系感染以男性為主，男女比例為9：1可能有性病史，男性為尿道炎，女性為宮頸炎胃腸道感染兩者比例相當2025/2/1639臨床表現(xiàn)（2）炎癥性關(guān)節(jié)炎為非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎累及膝、踝關(guān)節(jié)、肩、腕、肘、和髖關(guān)節(jié)指趾關(guān)節(jié)也常受累典型受累指（趾）呈彌漫性改變，臘腸樣指(趾）可有足跟痛或足底痛2025/2/16402025/2/16412025/2/16422025/2/1643臨床表現(xiàn)（3）眼受累

結(jié)膜炎、虹膜炎和角膜潰瘍旋渦狀龜頭炎

龜頭處的無痛性潰瘍溢膿性皮膚角化病

本病特征性皮膚表現(xiàn)，可見發(fā)際、手、足、陰囊和其他部位全身癥狀

發(fā)熱、體重驟降、衰弱2025/2/16442025/2/16452025/2/16462025/2/16472025/2/16482025/2/16492025/2/1650實驗室和輔助檢查檢查血白細胞增高70％HLA－B27陽性1／4病例有骶髂關(guān)節(jié)病變2025/2/16512025/2/16522025/2/1653

銀屑病關(guān)節(jié)炎2025/2/1654概述(1)銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriaticarthritis,PsA）

是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病具有銀屑病皮疹并導致關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎病程遷延、易復發(fā)、晚期可有關(guān)節(jié)強直，導致殘廢2025/2/1655概述(2)約75%PsA患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前同時出現(xiàn)者約15%皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后的患者約15%該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30-50歲，無性別差異約半數(shù)HLA－B27陽性2025/2/1656臨床表現(xiàn)（1）依據(jù)臨床特點，關(guān)節(jié)炎分為五種類型單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎型占70%

以手，足遠端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主膝、踝、髖、腕關(guān)節(jié)亦可受累,分布不對稱伴發(fā)遠端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎,受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾），指（趾）炎,常伴有指（趾）甲病變2025/2/1657臨床表現(xiàn)（2）遠端指間關(guān)節(jié)型

占5%-10%,病變累及遠端指間關(guān)節(jié),為典型的PsA,通常與銀屑病指甲病變相關(guān)殘毀性關(guān)節(jié)型約占5%,是PsA的嚴重類型,好發(fā)于20-30歲,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指節(jié)為“筆帽-鉛筆樣”征2025/2/1658臨床表現(xiàn)（3）對稱性多關(guān)節(jié)炎型

占15%,病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主脊柱病型

約5%,年齡大的男性多見,以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎ǔ閱蝹?cè)）2025/2/16592025/2/1660臨床表現(xiàn)（4）

皮膚表現(xiàn)皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)、會陰、臀、臍等表現(xiàn)為丘疹或斑塊,園形或不規(guī)則形,表面有豐富的銀白色鱗屑、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見點狀出血(Auspitz征)該特征對銀屑病具有診斷意義2025/2/1661皮膚表現(xiàn)2025/2/1662臨床表現(xiàn)（5）指（趾）甲表現(xiàn)

約80%PsA患者有炎癥的遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)頂針樣凹陷是PsA的特征性變化其它表現(xiàn)有指甲脫離，甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色2025/2/1663指（趾）甲表現(xiàn)2025/2/1664影像學檢查（1）周圍關(guān)節(jié)炎：骨質(zhì)有破壞和增生表現(xiàn)手和足的小關(guān)節(jié)呈骨性強直，指間關(guān)節(jié)破壞伴關(guān)節(jié)間隙增寬，末節(jié)指骨莖突的骨性增生及末節(jié)指骨吸收，近端指骨變尖和遠端指骨骨性增生的兼有改變，造成“帶帽-鉛筆樣”畸形受累指間關(guān)節(jié)間隙變窄，融合，強直和畸形。長骨骨干絨毛狀骨膜炎2025/2/16652025/2/16662025/2/16672025/2/16682025/2/1669影像學檢查（2）中軸關(guān)節(jié)炎：多表現(xiàn)為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙模糊，變窄，融合椎間隙變窄，強直，不對稱性韌帶骨贅形成，椎旁骨化，特點是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，呈不對稱分布2025/2/16702025/2/1671

炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎2025/2/1672炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎是指和潰瘍結(jié)腸炎、Crohn病等炎癥性腸病相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)病

與HLA－B27相關(guān)2025/2/1673臨床特點為非對稱性外周少關(guān)節(jié)炎、中軸關(guān)節(jié)炎、以及附著點病變大多關(guān)節(jié)病變發(fā)生在腸病之可后或同時少數(shù)病例關(guān)節(jié)病變先于腸道病變2025/2/1674

未分化脊柱關(guān)節(jié)病2025/2/1675未分化脊柱關(guān)節(jié)?。╱ndifferentiatedspondy

loarthropathy，uSpA）未分化脊柱關(guān)節(jié)病是指一組具有脊柱關(guān)節(jié)病的某些臨床和（或）放射學特征，而又表現(xiàn)不典型，但尚未達到已確定的任何一種脊柱關(guān)節(jié)病診斷標準的疾病不是一個獨立