曼月樂臨床應(yīng)用病歷分享

案例名稱：曼月樂臨床應(yīng)用病歷分享醫(yī)院：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院科室：婦產(chǎn)科門診姓名：王婧聯(lián)系方式例資料性別：女年齡：30歲初診時(shí)間：2015年4月29日主訴：月經(jīng)周期不規(guī)則5+年，診刮術(shù)后20+天現(xiàn)病史:近5年月經(jīng)不規(guī)則，周期20-60天，2015年4月29日因陰道不規(guī)則流血10+天在外院行診刮術(shù)，病檢回報(bào)：子宮內(nèi)膜部分不典型增生，術(shù)后給予口服高效孕激素醋酸甲地孕酮，20天后出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴出血。既往史：26歲結(jié)婚，G0P0，配偶體健。無高血壓、冠心病、糖尿病及血栓等其他慢性病史，余無特殊。一般情況：T：36.5℃，P：60次/分，BP：110/75mmHg，BMI：22Kg/m2，心肺腹（—）?？茩z查：外陰：發(fā)育正常陰道：暢宮頸：光滑，常大子宮:前位，常大附件：雙側(cè)未觸及異常體格檢查輔助檢查陰超：子宮體大小約51×41×36mm，內(nèi)膜呈團(tuán)狀，厚22.4mm，回聲不均，雙附件區(qū)未見異常。宮腔鏡病檢：子宮內(nèi)膜單純性增生伴不典型增生及局部復(fù)雜性增生改變.初步診斷：子宮內(nèi)膜不典型增生鑒別診斷：確定診斷：子宮內(nèi)膜不典型增生診斷子宮內(nèi)膜癌AUB-OAUB-P{治療第一階段：口服高效孕激素×3月第二階段：宮內(nèi)放置曼月樂×3月第三階段：再次宮內(nèi)放置曼月樂×3月第四階段：準(zhǔn)備生育，保護(hù)內(nèi)膜治療過程{第一階段治療：口服高效孕激素×3月癥狀：服藥1月余期間持續(xù)陰道少量流血，復(fù)查子宮內(nèi)膜22.4mm,行宮腔鏡檢查病理為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，局部蛻膜樣變，隨后血止，繼續(xù)服藥至3月。3月后陰超：子宮內(nèi)膜厚6.4mm復(fù)查宮腔鏡病檢：大部分為分泌期宮內(nèi)膜，少許內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣變，局灶性復(fù)雜性增生。

--治療有效，子宮內(nèi)膜病變部分緩解第二階段治療：宮內(nèi)放置曼月樂×3月宮內(nèi)放置曼月樂環(huán)3月后陰超：子宮內(nèi)膜厚3.9mm宮腔鏡病檢：破碎的子宮內(nèi)膜組織，大部分內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣變。

--子宮內(nèi)膜增生完全緩解第三階段治療：再次宮內(nèi)放置曼月樂×3月再次宮內(nèi)放置曼月樂環(huán)3月后陰超：節(jié)育環(huán)位置下移，子宮內(nèi)膜厚5.2mm宮腔鏡檢查見：內(nèi)膜菲薄，局部呈息肉樣突起約0.6mm病檢：增殖期宮內(nèi)膜，局部區(qū)域呈子宮內(nèi)膜息肉樣改變。--子宮內(nèi)膜增生第二次完全緩解第四階段治療：準(zhǔn)備生育，保護(hù)內(nèi)膜第1月經(jīng)周期：基礎(chǔ)體溫單相，尿LH試紙（-）——無排卵第2月經(jīng)周期：基礎(chǔ)性激素水平、糖耐量、甲功正常，月經(jīng)中期E2：263pg/ml，LH:1.79mIU/ml，P:0.51ng/ml，體溫單相——無排卵第3月經(jīng)周期：患者未來就診，繼續(xù)后半周期口服地屈孕酮第4月經(jīng)周期：月經(jīng)15天促排卵試紙（+++），指導(dǎo)同房，隔日性激素：E2：141pg/ml，LH:7.73mIU/ml。月經(jīng)21天查P：6.23ng/ml——月經(jīng)后半期口服地屈孕酮10mgbid14天，嘗試自然受孕妊娠結(jié)局停經(jīng)34天尿HCG（+）,繼續(xù)口服地屈孕酮10mgbid。停經(jīng)40天血HCG>10000mmol/L，P:20.81ng/ml。停經(jīng)58天B超見孕囊41x31x14mm，胚芽10mm，見心管搏動?；颊咴?0+天間斷出現(xiàn)陰道少量褐色分泌物，下腹輕微隱痛復(fù)查血HCG>10000mmol/L，P:30.84ng/ml，口服地屈孕酮10mgq8h至孕13周足月分娩2017年5月13日06:53順產(chǎn)一活男嬰

產(chǎn)后半年后隨訪陰超：子宮內(nèi)膜厚4.8mm分段診刮病檢：宮頸管息肉。增殖期樣子宮內(nèi)膜腺體。處理：繼續(xù)放曼月樂環(huán)孕激素治療子宮內(nèi)膜不典型增生的療效評價(jià)完全緩解：病理學(xué)完全應(yīng)答，組織學(xué)退化為正常子宮內(nèi)膜。包括增殖、分泌不活動或萎縮的子宮內(nèi)膜。部分緩解：病理學(xué)部分應(yīng)答，組織學(xué)退化為單純性增生或復(fù)雜性增生，但不伴不典型增生。無反應(yīng)：治療后內(nèi)膜無變化。病情進(jìn)展：復(fù)雜性、不典型、惡變?yōu)榘Ｔu價(jià)時(shí)機(jī)：孕激素撤血后1-2周，再進(jìn)行組織學(xué)診斷。12345AUB-M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案年齡>40歲，無生育要求內(nèi)膜不典型增生消失年輕、有生育要求AUB-M子宮切除術(shù)內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)全周期高效合成孕激素治療（甲羥孕酮、甲地孕酮等）3～6月后診刮+吸宮，同時(shí)治療高危因素增加劑量停用孕激素3～6月后復(fù)查輔助生殖技術(shù)治療異常子宮出血診斷與治療指南2016英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會(BSGE)指南

不典型增生的管理

—有生育需求或有保留生育能力意愿的女性首選治療方案應(yīng)為LNG-IUS，其次為口服孕激素1001例口服孕激素和LNG–IUS對子宮內(nèi)膜增生的薈萃分析轉(zhuǎn)化率口服孕激素LNG–IUS復(fù)雜型增生66%92%P<0.01單純型增生89%96%P=0.41非典型增生69%90%

P=0.03結(jié)果提示口服孕激素對子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)化率低于LNG-IUS

GallosID,etal.AmJObstetGynecol2010;203:547.e1-10NilssonCG,etal.Tissueconcentrationsoflevonorgestrelinwomenusingalevonorgestrel-releasingIUD.ClinEndocrinol(Oxf).

1982Dec;17(6):529-36LNG組織濃度曼月樂?

(LNG-IUS)口服LNG（2mg雌二醇戊酸鹽和250μg左炔諾孕酮）子宮內(nèi)膜

808±511ng/g3.5ng/g子宮肌層2.43±1.86ng/g1.42±0.46ng/g輸卵管1.8ng/g1.7ng/g相比口服單孕激素避孕藥：子宮內(nèi)膜和肌層的孕激素濃度更高子宮局部作用更強(qiáng)，對子宮內(nèi)膜的抑制作用突出不典型增生的隨訪

—有生育需求或有保留生育能力意愿的女性1.常規(guī)的監(jiān)測隨訪內(nèi)容主要是進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢2.時(shí)間計(jì)劃可以依據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化的制定3.每隔3個(gè)月隨訪一次，直至獲得連續(xù)2次陰性組織學(xué)結(jié)果小結(jié)：子宮內(nèi)膜非典型增生和懷孕1.治療失敗率35%2.有生育要求者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后盡快懷孕3.對于治療前有不孕史者，逆轉(zhuǎn)后自然妊娠率30%-60%。4.各種促排卵技術(shù)，以及IVF-ET的應(yīng)用，可使自然妊娠率達(dá)到75%以上。注意備孕期間的子宮內(nèi)