局部麻醉藥研究及應(yīng)用進(jìn)展

局部麻醉藥研究及應(yīng)用進(jìn)展2006-8-081主要內(nèi)容機(jī)制研究進(jìn)展應(yīng)用進(jìn)展局麻藥中毒治療研究進(jìn)展2006-8-082(II一、機(jī)制研究進(jìn)展抑制毒蕈堿樣受體活化引起的細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)抑制緩激肽誘發(fā)的磷脂酶D活化抗炎作用誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡2006-8-083抑制毒蕈堿樣受體活化引起的細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)局麻藥基本作用原理現(xiàn)象：普魯卡因、地卡因、利多卡因和布比卡因能抑制乙酰膽堿受體激動(dòng)劑氨甲酰膽堿誘發(fā)的蛋白磷酸化和ERK活化，后者是控制細(xì)胞功能的關(guān)鍵機(jī)制。局麻藥的抑制部位可能在與受體結(jié)合的G蛋白的上流，可能位于受體或與受體相結(jié)合的三量體G蛋白之間。2006-8-084另外，有研究觀察到局麻藥對(duì)毒覃堿受體活化誘發(fā)的信號(hào)傳導(dǎo)的抑制效果與細(xì)胞鈉離子通道的開(kāi)放與關(guān)閉無(wú)關(guān)。由于毒蕈堿樣受體廣泛存在于外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且在人類(lèi)脊髓的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)信息傳導(dǎo)過(guò)程中起重要的作用，因此局麻藥的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉作用機(jī)制有可能涉及其對(duì)毒蕈堿樣受體信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程的抑制。2006-8-085(II抑制緩激肽誘發(fā)的磷脂酶D活化現(xiàn)象：全身性使用局麻藥可以緩解疼痛，但此作用不能用其阻斷鈉離子通道機(jī)制來(lái)解釋。局麻藥抑制致痛物質(zhì)緩激肽在神經(jīng)細(xì)胞引起的PLD活化；可能通過(guò)干擾致痛物質(zhì)誘發(fā)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)系統(tǒng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生止痛作用。鈉離子通道激活劑和阻斷劑對(duì)緩激肽信2006-8號(hào)傳導(dǎo)的無(wú)影響。6(II抗炎作用局麻藥有抗炎及抑制中性粒細(xì)胞功能的作用，但其作用機(jī)制不明。普魯卡因、利多卡因、布比卡因和地卡因分別抑制了趨化因子誘發(fā)的PLD活化,它們的作用強(qiáng)度與其脂溶性強(qiáng)度相一致，并與其抑制中性粒細(xì)胞的強(qiáng)度一致?？赡芡ㄟ^(guò)抑制趨化因子誘發(fā)的PLD活化,而抑制中性粒細(xì)胞的功能。2006-8-087〈II誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡實(shí)驗(yàn)1:鞘內(nèi)注射地卡因等可造成兔脊髓的病理性改變，利多卡因可引起大鼠后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡。實(shí)驗(yàn)2：利多卡因、布比卡因和地卡因分別導(dǎo)致了神經(jīng)細(xì)胞模型的大鼠嗜銘細(xì)胞瘤細(xì)胞株P(guān)C12細(xì)胞死亡，其屮以地卡因的作用效果最強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)3：地卡因?qū)е碌拟}離子內(nèi)流作為誘發(fā)細(xì)胞凋亡的上流信息分子有可能在地卡因誘發(fā)的細(xì)胞凋亡過(guò)程屮起關(guān)鍵作用。2006-8-088(II三、應(yīng)用進(jìn)展全身應(yīng)用緩釋劑型研究與應(yīng)用老藥新用長(zhǎng)效局麻醉藥的藥理和臨床應(yīng)用2006-8-089II^全身應(yīng)用一、現(xiàn)象：全身應(yīng)用局部麻醉藥對(duì)多種神經(jīng)痛非常有效。二、機(jī)理：與其有多個(gè)作用位點(diǎn)相關(guān)。1.抑制背根及損傷神經(jīng)的異位電位的釋放。應(yīng)用較低劑量的利多卡因（低于導(dǎo)致正常神經(jīng)興奮性變化的劑量）即有效。2.通過(guò)減少NMDA受體和神經(jīng)肽受體介導(dǎo)的突觸后去極化。2006-8-0810(II緩釋劑型研究與應(yīng)用脂質(zhì)體、中心體和其他類(lèi)型微粒。有人研制出一種布比卡因緩釋劑型，該劑型含小劑量的地塞米松以及像可吸收縫合材料一樣的生物降解聚合物一PLGA。動(dòng)物研究顯示該劑型非常安全，血漿布比卡因濃度很低，根據(jù)劑型種類(lèi)、劑量和注射部位不同，神經(jīng)阻滯時(shí)間可持續(xù)2?7天。2006-8-0811II老藥新用阿米替林（一種廣泛用于治療神經(jīng)痛的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥），氯胺酮（作用于NMDA受體拮抗劑）河豚毒素（TTX）、海藻毒素（STX）與鈉通道有特殊的結(jié)合位點(diǎn)：site—1將site—1毒素和血管收縮劑或傳統(tǒng)的局部麻醉劑合用，結(jié)果提示足以能提高治療指數(shù)以達(dá)到長(zhǎng)效阻滯作用。2006-8-0812長(zhǎng)效局麻醉藥（一）

藥理作用特點(diǎn)（二）

椎管內(nèi)阻滯（三）

神經(jīng)阻滯（四）

術(shù)后鎮(zhèn)痛（五）

產(chǎn)科手術(shù)與分娩鎮(zhèn)痛2006-8-0813項(xiàng)一、長(zhǎng)效局麻醉藥的藥理學(xué)特征作用時(shí)間較長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯分離心肌與神經(jīng)毒性2006-8-0814長(zhǎng)效局麻醉藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)2006-8-0815CH3CH3HC3HS-羅哌卡因羅哌卡因結(jié)構(gòu)CH3長(zhǎng)效局麻醉藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)羅哌卡因?qū)τ丑w結(jié)構(gòu)OC-HNHC3H7R-羅哌卡因IOIIN—CwHCH32006-8-0816局麻藥體外阻滯強(qiáng)度和理化特性局麻藥相對(duì)阻滯強(qiáng)pKa疏水性起效時(shí)間酯類(lèi),度普魯卡因8.9100快氯普魯卡因39.1810快丁卡因88.45822慢酰胺類(lèi)利多卡因27.8366快甲哌卡因1.57.7130快丙胺卡因1.88.0129快布比卡因88.13420慢依替卡因87.97320慢羅哌卡因88.1—慢左旋布比卡因2006-8-0888.1—慢17為什么需要新型長(zhǎng)效局麻藥？IICardiacarrestordeathduringregionalanesthesia(AlbrightGA,1971)3cases:BPBwith0.5%bupivacaine,1case:Bier'sblockwith0.5%bupivacaine1case:caudalblockwithetidocaine1case:epiduralblockwith0.75%BforC/S-sporadiccasesofmaternaldeath,epidural(HealthML,1982)fivedeathsafterBier'sblock(malfunctionoftourniquet,bupivacaine)(MarxGF,1984)anesthesiawith0.75%bupivacaineforC/SFDA:0.75%bupivacainewasnolongedrecommendedforobstetricanesthesia2006-8-0818—心臟毒性■■相同濃度下，心臟毒性利多卡因V羅哌卡因V布比卡因。McClellan發(fā)現(xiàn)健康志愿者所能耐受的最大血藥濃度：羅哌卡因0.56mg/L，布比卡因0.3mg/L。(Drugs200060:1065-93)_____心肌單次收縮彈性研究表明：局麻藥克分子心肌抑制效能比率為：布比卡因：左旋布比：羅哌卡因2.1:2.2:12006-8-0819心臟率J<D.(Eg梅?sts.心衰復(fù)蘇后，血漿未結(jié)合濃度為：___________________________布比卡因5.7左旋布比卡因9.4羅哌卡因19.8ug/ml復(fù)蘇后高血漿濃度提示羅哌卡因有更寬的安全閾值。2006-8-0821狗實(shí)驗(yàn)靜脈注射致心衰，相同復(fù)蘇規(guī)程，不成功的復(fù)蘇分別為：布比卡因50%左旋布比卡因30%羅哌卡因10%2006-8-0822JI—人體研究對(duì)心功能的影響1■志愿者用藥7天表現(xiàn)類(lèi)似利多卡因的中毒胸阻抗測(cè)定心功能左旋布比卡因?qū)VI，EF的影響最小2.QTC延長(zhǎng)是室顫先兆，左旋布比卡因和布比卡因?qū)TC的影響無(wú)差別，個(gè)別病人用75mg布比卡因較左旋布比卡因QTC延長(zhǎng)較明顯2006-8-0823驚厥劑量與時(shí)間比較ii:舊*:尹1，1冋舊i，撰時(shí)i：lE;J■131=2l；01]D客-5M4劇±U=J[叫fIJl：10?53』i呂卡世3蚤iid'収±5.；：."53J1.間】卡目It1.21.?】務(wù)rltL■株博由F斗蟲(chóng)上由*K冷.；_?，.年冃比:詩(shī)丄赤11=6：5ih

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?徂惶gr.■.'氣I：「ifyzp-vn-iI■;■2006-8-0824中樞神經(jīng)毒性低，過(guò)量復(fù)蘇成功率高2UUU-O-UO25(II羅哌卡因全身反應(yīng)約2千萬(wàn)病人應(yīng)用羅哌卡因其中累積發(fā)生率為：8例/百萬(wàn)(April2002)心血管反應(yīng)發(fā)生率為：6.1例/百萬(wàn)2006-8-0826—I二壁管內(nèi)麻醉1.硬膜外阻滯0.75%R/B20ml婦科手術(shù)(Tuttleetal.RA1995;20:515)0.5%R-0.5%B20ml剖宮產(chǎn)手術(shù)感覺(jué)相仿，運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間短(Griffinetal.BJA1995;74:512)在高劑量時(shí)羅哌卡因較布比卡因有更穩(wěn)定的,阻滯時(shí)間更長(zhǎng)的，全身毒性反應(yīng)更小的作用。2006-8-0827改良乳腺癌根治術(shù)：Doss等人報(bào)道_0.2%的羅哌卡因10ml硬膜外注射可取得滿(mǎn)意的麻醉效果,惡心、嘔吐較全麻為輕。AnesthAnalg.2001f

92:1552-7我院用0?375%也取得滿(mǎn)意效果2006-8-0828髖關(guān)節(jié)手術(shù)硬膜外阻滯2006-8-08□5mg/mlNcropirr□7.5rrg/mlNnropin?■10mg/mlNarcpin?賜5mg/mlBupivucaineWolffetal.BJA1995;74:458-60—脊麻中的觀察數(shù)據(jù)羅哌卡因0.5%3ml布比卡因0.5%2ml痛覺(jué)消失T7t9*起效時(shí)間(min)11±713±8消退至L2時(shí)間(min)105±29127±41*p<0.001血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)阻滯程度、持續(xù)時(shí)間均無(wú)差別。(Anesth-Analg.2000Dec:91(6):1457-60)2006-8-0830|骶麻0.375%羅哌卡因(l?0ml/kg)用于小兒骶麻，產(chǎn)生類(lèi)似的良好麻醉效果且術(shù)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間明顯減少。(Anesthesiology200195:627-31)2006-8-0831三、神經(jīng)阻滯2006-8-0832〈II局部浸潤(rùn)麻醉劑量不應(yīng)超過(guò)300mg。0.5%羅哌卡因達(dá)到最大效應(yīng)時(shí)間74sec,痛覺(jué)完全恢復(fù)時(shí)間692min。0.75%羅哌卡因則分別為51sec及773min。由于有縮血管作用，不推薦用于肢端手術(shù)的局部浸潤(rùn)。加入腎上腺素并不延長(zhǎng)時(shí)效，但可減小吸收入血的速率。2006-8-0833小兒骼筋膜間隙阻滯的R血漿濃度:6例下肢小兒矯形手術(shù)，釆用FIC阻滯，年齡10.2(5-15)歲,平均35.6kg。分為0.375%R和0.5%R，(0.7ml?kg-1)二組。麻醉后6h釆靜脈血。結(jié)果0.5%組4例中3例血漿Cmax為4.33-5.6ug/ml;0.375%組的2例Cmax為0.66和0.98ug/mlo二組鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意，無(wú)中毒癥狀。結(jié)論3.5mg?kg-1

R將伴有高血漿濃度，超過(guò)安全范圍。因此，推薦釆用0.375%R劑量的FIC阻滯。(PautO,etal.BrJAnaesth2004,92(3):416)2006-8-0834〈II局部靜脈麻醉_Atanassoff的臨床研究表明：0?2%羅哌卡因40ml局部靜脈麻醉較利多卡因時(shí)效長(zhǎng)，且無(wú)心律失常和驚厥、譫妄?？捎糜陂T(mén)診肢體手術(shù).(Anesthesiology.2001Sep:95(3):627-31)2006-8-0835持續(xù)神經(jīng)叢和外周神經(jīng)阻滯用—I于術(shù)后鎮(zhèn)痛*1.運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)分離，較輕的運(yùn)動(dòng)阻滯有利于術(shù)后功能鍛煉。2.大的負(fù)荷量隨之持續(xù)用藥，有潛在局麻藥全身毒性危險(xiǎn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，羅哌卡因、左旋布比卡因和布比的心臟毒性為：11?73.0,羅哌卡因心臟毒性低。LiuSS,etal.AnesthAnalg2003,96:2632006-8-0836四、術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)2006-8-0837膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛0.2%R6,8,10,12,14ml/h大的整形術(shù)后-10ml/h(Turneretal.BJA1996;76:606)0.1,0.2,0.3%R10ml/h21h上腹部手術(shù)后-0.2%R.運(yùn)動(dòng)阻滯輕(Schugetal.BJA1996;76:487)0.1,0.2,0.3%R10ml/h下腹部手術(shù)-0.2%R.運(yùn)動(dòng)阻滯輕(Scottetal.AA1995;81:982)0.25%RorB1ml/kg小兒骶部阻滯-減輕疼痛，運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯相仿(Khalil.A1999;91:1279)2006-8-0838羅哌卡因伍用氯胺酮后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和維持時(shí)間有所改善。0.25mg/n氯胺酮加入2mg/nl羅哌卡因中作為骶管鎮(zhèn)痛可以延鎮(zhèn)長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間4倍。2006-8-0839鎮(zhèn)〈II病人自控鎮(zhèn)痛1976年，第一臺(tái)PCA泵（靜脈泵）CardiffPalliator由MichaelRosen研制成功，標(biāo)志著疼痛治療進(jìn)入了一個(gè)新的境界，它是疼痛治療方法學(xué)上的一個(gè)里程碑。ProfessorMichaelRosen2006-8-0840〈II臨床常用藥物組成一般以局部麻醉藥和阿片類(lèi)藥物各一種組成低濃度混合液。為增強(qiáng)療效或減輕副作用，也有在混合液中加入腎上腺素、曲馬多、氯胺酮、可樂(lè)寧、氟哌利多、胃復(fù)安、咪達(dá)唑侖者。但原則上用藥越多，藥物相互作用越復(fù)雜，藥效越不易控制2006-8-0841羅哌卡因在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用具有較好的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯作用，毒性低，效能強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)2006-8-0842推薦劑量：與阿片類(lèi)藥物合用時(shí)可降低濃度耐樂(lè)品用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛耐樂(lè)品IJl6—10>l/h的速度，持續(xù)麼膜外満注用子術(shù)后止痛，可提供最適合的條件二-感覺(jué)阻滯的良好擴(kuò)散-有效的止痛?裱少回啡的應(yīng)用-有限的、無(wú)漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)阻滯2UUU-O-UOT3PCEA給藥的模式（一）單純PCA病人完全自控，感覺(jué)疼痛時(shí)自行按壓?jiǎn)?dòng)鍵。持續(xù)給藥+PCA用持續(xù)方法給一定劑量的基礎(chǔ)藥物，感覺(jué)疼痛時(shí)自行按壓?jiǎn)?dòng)鍵2006-8-0844PCEA的給藥模式（二）負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA（簡(jiǎn)稱(chēng)LCP）:先給一個(gè)復(fù)合劑量，再給持續(xù)劑量，病人感覺(jué)疼痛時(shí)再按壓?jiǎn)?dòng)鍵。神經(jīng)阻滯+PCA:手術(shù)結(jié)束時(shí)先行區(qū)域性神經(jīng)阻滯，然后使用上述模式的PCA,可明顯減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。2006-8-0845PCEA的用藥時(shí)機(jī)超前鎮(zhèn)痛在手術(shù)前即開(kāi)始使用PCA泵。術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)結(jié)束時(shí)病人無(wú)痛時(shí)(VAS=O)接上PCA泵，或手術(shù)結(jié)束后一段時(shí)間病人疼痛明顯時(shí)(VAS>4)使用PCA泵。2006-8-0846硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇鎮(zhèn)―|硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)何時(shí)選用硬膜外鎮(zhèn)痛2006-8-0847鎮(zhèn)年齡：嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛—嚴(yán)膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好2006-8-0848硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（一）鎮(zhèn)痛完善病人可早期活動(dòng)阿片類(lèi)藥物使用量少較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過(guò)度鎮(zhèn)靜阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮：腸蠕動(dòng)增強(qiáng)減少阿片類(lèi)藥物所致的便秘的發(fā)生2006-8-0849鎮(zhèn)__I硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（二）呼吸系統(tǒng)影響小_鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類(lèi)藥物劑量較大，可發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時(shí)深呼吸及咳嗽時(shí)人可引起疼痛。早期下床活動(dòng)和出院_____呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少腸蠕動(dòng)恢復(fù)快2006-8-0850鎮(zhèn)JJ■何時(shí)選用硬膜外鎮(zhèn)痛就鎮(zhèn)痛程度，呼吸系統(tǒng)恢復(fù)和神志狀況而言，硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈鎮(zhèn)痛有更多的優(yōu)勢(shì)。硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)于預(yù)防血栓栓塞和心肌缺血有獨(dú)特的作用?？蓱?yīng)用于腹部，胸部，矯形外科和婦產(chǎn)科病人。對(duì)患有心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的病人接受下肢手術(shù)的首選此種方法。2006-8-0851鎮(zhèn)—I硬膜外鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)近年來(lái)硬膜外鎮(zhèn)痛的理論及實(shí)用價(jià)值已被越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬所接受，術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)性研究已成為麻醉學(xué)科發(fā)展的一個(gè)亮點(diǎn)，隨著新的藥物和給藥途徑的變革，術(shù)后鎮(zhèn)痛的理念和臨床治療水平不斷提高，硬膜外鎮(zhèn)痛一定會(huì)起到越來(lái)越重要的作用。2006-8-0852五、產(chǎn)科手術(shù)與分娩鎮(zhèn)痛2006-8-08534剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉-FDA禁止0.75%濃度的布比卡因用于產(chǎn)婦手術(shù)?耐樂(lè)品?比布比卡因更少的中樞神經(jīng)毒性-耐樂(lè)品?比布比卡因更少的心臟毒性-剖宮產(chǎn)：0.75%或1.0%的羅哌卡因可提供與0.5%或0.75%布比卡因相同的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。2006-8-0854、||I早日恢復(fù)對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的意義?并發(fā)癥的減少――減少住院時(shí)間和費(fèi)用?早日行走--改善生活質(zhì)量（如自理能力，感覺(jué)良好等）2006-8-0855■II剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦方案2mg/ml,以6?10ml/h的速度，持續(xù)硬膜外滴注用于術(shù)后止痛，可提供最適合的條件：感覺(jué)阻滯的良好擴(kuò)散有效的止痛減少嗎啡的應(yīng)用有限的、無(wú)漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)阻滯2006-8-0856!1產(chǎn)科鎮(zhèn)痛硬膜外注射羅哌卡因后，非結(jié)合性羅哌卡因可通過(guò)胎盤(pán)迅速達(dá)到平衡，母體胎兒血藥濃度幾乎相等。對(duì)新生兒行為評(píng)分無(wú)影響。可行走的分娩鎮(zhèn)痛。Palm等人報(bào)道：羅哌卡因最低分娩鎮(zhèn)痛濃度為0.13%，輔以芬太尼時(shí)則降低為0.09%。(Anaesthesia.2001Jun:56(6):569-9)2006-8-0857常用藥物常用藥物濃度為:0.0625-0.125%布比卡因或0.1-0.2%羅哌卡因+1-2卩g/ml芬太尼或0.25-1卩g/ml舒芬太尼，8-15ml間斷推注或持續(xù)輸注低濃度的局麻藥配伍小劑量鎮(zhèn)痛藥，既可以降低局麻藥濃度，減少低血壓的發(fā)生，減少運(yùn)動(dòng)阻滯，有利于第二產(chǎn)程孕婦用力屏氣，降低器械助產(chǎn)的發(fā)生率，又改善鎮(zhèn)痛效果，減少大和量鎮(zhèn)痛藥引起的瘙癢、呼吸抑制和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生2006-8-0858u____羅哌卡因布比卡因n=199n=189自然分娩116(58.3%)92(48.9%)*人工助產(chǎn)54(27.1%)75(39.7%)**剖宮產(chǎn)29(14.6%)21(11.2%)*p<0.05,**p<0.012006-8-0859I藥方法持續(xù)輸注硬膜外鎮(zhèn)痛(CEIA)維持鎮(zhèn)痛平面恒定，母嬰耐受良好，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，減少了由于單次推注大劑量藥物產(chǎn)生的全脊麻或循環(huán)虛脫。缺點(diǎn)是產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時(shí)難以及時(shí)調(diào)整給藥量，實(shí)際用藥量可能超過(guò)實(shí)際需要量自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)設(shè)定單次用藥量為0.125%布比卡因或羅哌卡因+1-2pg/mI芬太尼4-5mI，鎖定時(shí)間15min,或持續(xù)背景輸注上述藥物4-8mI/h，PCA3-4mI，鎖定時(shí)間15min，4h最大允許劑量限于80ml2006-8-0860用藥方法___產(chǎn)程早期單用蛛網(wǎng)膜下腔阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，如舒芬太尼5卩g或芬太尼25卩g,可維持鎮(zhèn)痛1-1.5h,如加用0.25%布比卡因1ml，可延長(zhǎng)作用時(shí)間20-30min。在蛛網(wǎng)膜鎮(zhèn)痛藥效果減退之后或尚未減退之時(shí)，從硬膜外導(dǎo)管內(nèi)加入相應(yīng)藥物，作硬膜外腔鎮(zhèn)痛。注藥之前要仔細(xì)回抽，確認(rèn)無(wú)血液或腦脊液回流后，才注入試驗(yàn)量藥物，無(wú)異常后追加相應(yīng)硬膜外腔鎮(zhèn)痛藥2006-8-0861臨床特點(diǎn)低濃度條件下有效的鎮(zhèn)痛，較少的運(yùn)動(dòng)阻滯(2mg/mlropivacaine)高濃度可以提供手術(shù)麻醉，較少的心肌毒性與神經(jīng)毒性(7.5mg/mlropivacaine)最小的關(guān)注，最強(qiáng)的控制(MinimizeConcern,MaximizeControl)2006-8-0862羅哌卡因在分娩疼痛的應(yīng)用“研究分組杭燕南呂安祺等0.2%布比卡因0.2%羅哌卡因0.1%羅哌卡因+芬太尼2ug/ml間斷推注0.1%羅哌卡因+芬太尼2ug/ml持續(xù)推注首次劑量8~12ml（5ml試驗(yàn)劑量），B、R、RF組按需追加5~8ml/次，RFC組于首量后半小時(shí)按5~7ml/h持續(xù)硬膜外輸注2006-8-0863最高(58%鎮(zhèn)痛效果

各組鎮(zhèn)痛效果確切，用藥后VAS顯著低于用藥前，感覺(jué)平面均在Tio以下，Bromage評(píng)分均為0分，組間無(wú)差異用藥總量和出血量0.1%羅哌卡因+芬太尼2ug/ml兩組用量顯著低于單純0.2%羅哌卡因組，出血量組間無(wú)明顯差異，無(wú)宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血對(duì)產(chǎn)程和分娩方式的影響0.2%局麻藥組宮口擴(kuò)張速率和胎頭下降速率較小，用藥到宮口開(kāi)全和第二產(chǎn)程的時(shí)間較長(zhǎng)，但與另2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，0.2%羅哌卡因組自然分娩率最高(75%)，0.2%布比卡因組自然分娩…2006-8-0864-生命體征

各組用藥前后產(chǎn)婦血壓、心率、血氧飽和度和胎兒心率以及新生兒Apar評(píng)分無(wú)差異不良反應(yīng)各組均無(wú)瘙癢發(fā)生，0.2%羅哌卡因組和0.1%羅哌卡因+芬太尼2ug/ml持續(xù)用藥組各有1例出現(xiàn)惡心和嘔吐2006-8-0865—［結(jié)論0.2%單純羅哌卡因或布比卡因及0.1%羅哌卡因+芬太尼間斷或持續(xù)注射均可滿(mǎn)足分娩鎮(zhèn)痛的要求0.1%羅哌卡因+芬太尼兩組對(duì)產(chǎn)程的影響較小，持續(xù)推注視是方便，有利于分娩鎮(zhèn)痛在臨床上的推廣應(yīng)用2006-8-0866總結(jié):不同操作的推薦劑量濃度(mg/ml)容量(ml)外科麻醉腰部硬膜外腹部、盆腔和下肢手術(shù)7.51015-2515-20胸部硬膜外上腹部和胸部手術(shù)7.55-15區(qū)域阻滯小神經(jīng)組滯和浸潤(rùn)麻醉7.51-25鎮(zhèn)痛腰部硬膜外單次給藥2.02.010-202-14ml/h胸部硬膜外2.04-8ml/h區(qū)域阻滯2.01-100ml/h2006-8-0867三、局麻藥毒性驚厥的治療研究(I|進(jìn)展_苯二氮卓(BZ)類(lèi)巴比妥類(lèi)___NMDA受體拮抗劑一氧化氮合酶(NOS)抑制劑多巴胺受體拮抗劑□2-腎上腺受體激動(dòng)劑丙戊酸鹽(ValproicAcid，VPA)全麻藥