醫(yī)院各項管理規(guī)章制度范本

醫(yī)院各項管理規(guī)章制度范本一、前言

為加強醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和病案信息安全，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定本管理制度。本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)部門，旨在確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應(yīng)按照規(guī)定進行分類、整理、保存，確保病歷的完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.保存期限：門（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。

3.保存方式：病歷應(yīng)以紙質(zhì)和電子形式同時保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的環(huán)境中，避免陽光直射和高溫；電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)，確保數(shù)據(jù)安全。

4.紙質(zhì)病歷管理：病歷應(yīng)采用專門的病歷夾（袋）進行管理，病歷夾（袋）應(yīng)標明患者姓名、住院號、就診日期等信息。病歷在使用過程中，應(yīng)保持整潔、完好，不得隨意涂改、折疊、損壞。

5.電子病歷管理：醫(yī)院應(yīng)建立健全電子病歷管理系統(tǒng)，確保電子病歷的真實性、完整性和可追溯性。醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷時，應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，防止信息泄露。

6.病歷移交：患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或出院時，應(yīng)將病歷及時移交至相應(yīng)科室或部門，并做好交接記錄。

7.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院批準后，可按照規(guī)定程序進行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)確保病歷信息不被泄露。

8.監(jiān)督與檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對病歷保存情況進行監(jiān)督與檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷管理制度的落實。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，反映患者的病情、診療過程及治療效果。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚，不得使用涂改液、消字靈等涂改工具。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、方言和縮寫。

（4）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，尊重患者隱私，保護患者權(quán)益。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)及操作記錄、護理記錄、輔助檢查報告、會診記錄、診斷、治療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院及出院記錄等內(nèi)容。

3.病歷書寫時間要求

（1）門（急）診病歷：應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，病程記錄應(yīng)及時反映患者的病情變化，手術(shù)及操作記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“誰主管、誰負責(zé)”的原則，由各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)部門負責(zé)歸檔。

（2）歸檔前，應(yīng)確保病歷內(nèi)容完整、真實、準確，無遺漏。

（3）歸檔時，應(yīng)按照規(guī)定順序整理病歷，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)采用專門的病歷柜（架）進行存放，確保病歷的安全、干燥、通風(fēng)、防潮、防盜。

（2）病歷柜（架）應(yīng)標明病歷存放的起始和結(jié)束時間，便于查找。

（3）歸檔后的病歷應(yīng)定期進行清點，確保病歷數(shù)量與實際相符。

3.歸檔時間

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診后15個工作日內(nèi)完成歸檔。

（2）住院病歷應(yīng)在患者出院后30個工作日內(nèi)完成歸檔。

4.監(jiān)督與檢查

（1）醫(yī)院應(yīng)定期對病歷歸檔情況進行監(jiān)督與檢查，確保歸檔工作落實到位。

（2）對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時整改，并對相關(guān)責(zé)任人進行通報批評或處罰。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因診療需要，有權(quán)查閱患者的病歷資料。

（2）患者及家屬：患者及家屬有權(quán)查閱患者的病歷資料，但需遵循相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員及患者家屬，需經(jīng)患者同意或醫(yī)院批準，方可查閱病歷。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：憑工作證或醫(yī)囑在病歷管理部門進行查閱。

（2）患者及家屬查閱病歷：憑患者身份證、就診卡或其他有效證件，在病歷管理部門進行查閱。

（3）其他人員查閱病歷：需提交書面申請，經(jīng)患者同意或醫(yī)院批準后，憑相關(guān)證明在病歷管理部門進行查閱。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得隨意涂改、折疊、損壞。

（2）查閱病歷時，應(yīng)遵循保密原則，不得泄露患者隱私。

（3）查閱病歷后，應(yīng)及時歸還病歷，不得私自帶出病歷管理部門。

4.查閱時間

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：在工作時間內(nèi)，根據(jù)患者診療需要隨時查閱。

（2）患者及家屬查閱病歷：在病歷管理部門規(guī)定的時間內(nèi)進行查閱。

5.查閱記錄

（1）病歷管理部門應(yīng)建立健全病歷查閱記錄制度，詳細記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以便查閱和監(jiān)督。

6.監(jiān)督與檢查

（1）醫(yī)院應(yīng)定期對病歷查閱情況進行監(jiān)督與檢查，確保查閱工作合規(guī)、有序進行。

（2）對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時整改，并對相關(guān)責(zé)任人進行通報批評或處罰。

7.異議處理

（1）患者及家屬對病歷內(nèi)容有異議時，有權(quán)向醫(yī)院提出書面申請，要求更正或補充病歷。

（2）醫(yī)院應(yīng)在收到申請后15個工作日內(nèi)進行調(diào)查核實，并根據(jù)實際情況進行處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及家屬：患者及家屬有權(quán)申請復(fù)制患者的病歷資料。

（2）其他人員：非患者家屬需提供患者同意或法律授權(quán)的文件，方可申請復(fù)制病歷。

2.復(fù)制申請

（1）患者及家屬申請復(fù)制病歷，應(yīng)向病歷管理部門提交書面申請，注明復(fù)制的目的、范圍和數(shù)量。

（2）其他人員申請復(fù)制病歷，需提交書面申請，并提供相關(guān)法律文件證明其有權(quán)查閱和復(fù)制病歷。

3.復(fù)制流程

（1）病歷管理部門收到復(fù)制申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)進行審核。

（2）審核通過后，病歷管理部門負責(zé)安排病歷復(fù)制工作，并在規(guī)定時間內(nèi)完成。

（3）復(fù)制完成后，病歷管理部門應(yīng)對復(fù)制的病歷進行登記，記錄申請人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

4.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保內(nèi)容的真實、完整，不得任意刪減、篡改。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)采用醫(yī)院指定的專用紙張，并加蓋“病歷復(fù)制”專用章。

（3）病歷復(fù)制費用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5.復(fù)制時間

（1）病歷管理部門應(yīng)在收到申請后的5個工作日內(nèi)完成病歷復(fù)制工作。

（2）特殊情況下，可延長復(fù)制時間，但最長不得超過10個工作日。

6.復(fù)制用途

（1）復(fù)制的病歷資料僅用于申請書中注明的合法用途，不得用于其他非法目的。

（2）違反規(guī)定使用復(fù)制病歷資料的，將依法追究法律責(zé)任。

7.監(jiān)督與檢查

（1）醫(yī)院應(yīng)定期對病歷復(fù)制情況進行監(jiān)督與檢查，確保復(fù)制工作合規(guī)進行。

（2）對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時整改，并對相關(guān)責(zé)任人進行通報批評或處罰。

8.保密與銷毀

（1）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)嚴格保密，防止信息泄露。

（2）復(fù)制完成后，多余的病歷復(fù)制件應(yīng)按照規(guī)定程序進行銷毀，確保患者隱私安全。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）當(dāng)患者死亡、發(fā)生醫(yī)療糾紛或涉及法律訴訟時，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

（2）封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門或病歷管理部門負責(zé)，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

2.封存流程

（1）封存病歷應(yīng)由至少兩名醫(yī)務(wù)人員在場，確保封存過程的公正、透明。

（2）封存時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存后，病歷應(yīng)放置在專門的封存區(qū)域，確保安全、保密。

3.啟封條件

（1）封存病歷在滿足以下條件之一時，方可啟封：醫(yī)療糾紛解決、法律訴訟結(jié)束、患者或家屬同意等。

（2）啟封病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門或病歷管理部門負責(zé)，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應(yīng)由至少兩名醫(yī)務(wù)人員在場，確保啟封過程的公正、透明。

（2）啟封時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

（3）啟封后，病歷應(yīng)按照規(guī)定程序進行歸檔或處理。

5.監(jiān)督與檢查

（1）醫(yī)院應(yīng)定期對病歷封存和啟封情況進行監(jiān)督與檢查，確保封存和啟封工作合規(guī)進行。

（2）對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時整改，并對相關(guān)責(zé)任人進行通報批評或處罰。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

（2）醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理長效機制，持續(xù)提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

（1）加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書寫規(guī)范性和準確性。

（2）設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控部門，定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評估和反饋。

（3）建立病歷質(zhì)量獎懲制度，對優(yōu)秀病歷給予表彰，對不合格病歷進行整改。

3.質(zhì)量評價標準

（1）病歷書寫規(guī)范、清晰、完整，無遺漏。

（2）病歷內(nèi)容真實、準確，反映患者病情、診療過