門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度

門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)掌控度第一章總則第一條目的與依據(jù)本制度的目的是為了加強(qiáng)門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者的生命安全和健康權(quán)益。本制度的訂立依據(jù)為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，并結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院門診部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作。本制度適用于本醫(yī)院門診部門的醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。第二章質(zhì)量監(jiān)控組織第三條質(zhì)量監(jiān)控組織機(jī)構(gòu)本醫(yī)院設(shè)立門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會，負(fù)責(zé)門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會由本醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、門診部門主任、質(zhì)控科負(fù)責(zé)人等構(gòu)成。第四條質(zhì)量監(jiān)控工作職責(zé)門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會負(fù)責(zé)訂立和修訂門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和程序。門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會負(fù)責(zé)引導(dǎo)門診部門開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作，并及時處理發(fā)現(xiàn)的問題。門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會負(fù)責(zé)評估門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作的效果，并提出改進(jìn)看法。第三章質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容第五條監(jiān)控指標(biāo)訂立門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，訂立門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，包含但不限于門診病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程遵守情況等。門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)應(yīng)具有科學(xué)性、可操作性和可比性，能夠客觀評估醫(yī)療質(zhì)量的好壞。第六條監(jiān)控內(nèi)容門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作重要包含對門診病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程遵守情況、醫(yī)生和護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)等方面的監(jiān)控。門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作應(yīng)涵蓋門診部門的全部醫(yī)療活動，包含診斷、治療、護(hù)理等環(huán)節(jié)。第七條監(jiān)控方法門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作采用定期抽樣、定期復(fù)查和不定期抽查相結(jié)合的方法進(jìn)行。門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作應(yīng)重視指標(biāo)手記的客觀性和真實(shí)性，采用匿名方式進(jìn)行。第四章質(zhì)量監(jiān)控程序第八條監(jiān)控任務(wù)確定門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會依據(jù)門診工作情況和監(jiān)控計劃，確定監(jiān)控任務(wù)。監(jiān)控任務(wù)應(yīng)包含監(jiān)控指標(biāo)、監(jiān)控對象、監(jiān)控時間等內(nèi)容。第九條監(jiān)控方法選擇依據(jù)監(jiān)控任務(wù)的要求，門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會選擇合適的監(jiān)控方法。監(jiān)控方法可以包含現(xiàn)場察看、抽審核查、病歷復(fù)查等。第十條監(jiān)控數(shù)據(jù)收集監(jiān)控人員依照監(jiān)控方法，手記監(jiān)控數(shù)據(jù)。監(jiān)控數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確，記錄完整。第十一條監(jiān)控數(shù)據(jù)分析門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會對手記到的監(jiān)控數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。分析結(jié)果應(yīng)客觀準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理。第十二條監(jiān)控結(jié)果報告門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會依據(jù)監(jiān)控結(jié)果，編制監(jiān)控結(jié)果報告。監(jiān)控結(jié)果報告應(yīng)包含問題發(fā)現(xiàn)情況、問題原因分析和改進(jìn)建議等內(nèi)容。第五章質(zhì)量監(jiān)控反饋與改進(jìn)第十三條反饋機(jī)制門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會應(yīng)及時將監(jiān)控結(jié)果反饋給相關(guān)部門和人員。監(jiān)控結(jié)果反饋應(yīng)采用書面形式，并提出整改要求。第十四條整改措施受到監(jiān)控結(jié)果反饋的部門和人員應(yīng)及時訂立整改措施。整改措施應(yīng)明確具體、可操作，并定時完成。第十五條改進(jìn)措施評估門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會負(fù)責(zé)對改進(jìn)措施的實(shí)施情況進(jìn)行評估。評估結(jié)果應(yīng)客觀準(zhǔn)確，提出進(jìn)一步改進(jìn)看法。第六章法律責(zé)任第十六條違規(guī)處理對于違反本制度的行為，將依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。對于有意造成醫(yī)療事故或嚴(yán)重失職失責(zé)的，將依法追究法律責(zé)任。第十七條監(jiān)督檢查監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)有權(quán)對本醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)及時進(jìn)行處理。第七章附則